ICU病情观察

2 一一 ICU介绍介绍： ICU（Intensive Care Unit的缩写）即重症加的缩写）即重症加强护理病房。强护理病房。重症医学监护是随着医重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。组织管理形式。3 ICU的设备必须配有床边监护仪、多功的设备必须配有床边监护仪、多功能呼吸治疗机能呼吸治疗机、心电图机、起搏器、输液泵、心电图机、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材。材。4二、观察病人，必要时通知二、观察病人，必要时通知医生医生5（一）（一） 生命体征异常时生命体征异常时,变化时变化时1心侓高于120次分或低于60次分2呼吸高于30次分或低于10次分3血氧低于904体温高于385血压 收缩压高于150mmHg或低于90mmHg6瞳孔发生变化时、双侧瞳孔散大5mm、双侧瞳孔缩小1mm或双侧瞳孔不等大时。6 7病人意识发生改变时如清醒转为昏迷、嗜睡、烦躁等或不能准确判断病人意识时 8、病人躁动不安时、入睡困难时、 主诉疼痛、腹胀、头晕、头痛时 7 （二）血气分析结果异常（二）血气分析结果异常立即通知医生立即通知医生 、cvpcvp、血糖、血糖结果异常时结果异常时81、血气分析正常值： Na 135145 mmol/L K 3.54.5 mmol/L Ca 1.081.25 mmol/L PH 7.357.45 BE +3-3 mEg/L (毫克当量/每升） SaO 95% Lac 12 mmol/L PacO 3545 mmol/L92、CVP目的： 中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。临床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。连续观察其数值变化。对处理休克有重要指导意义，适用于严重休克，原因判断困难；尿少或无尿，原因不明；严重水电解质紊乱，难以保持平衡时；大量补液，输血时，即可作为有效的进液途径，又可监护进液量及速度。10CVP测压方法：一、将测压管与锁骨下相连。测CVP时零点位于：腋中线与第五肋交叉点；二、测压时，先将测压管充满液体，然后夹住输液器，当测压管水柱下降至停止的液柱高度，即为中心静脉压，用厘米水柱表示。观察后，将测压管关闭，开放输液器，以保持静脉输液。11CVP正常值CVP正常值：成年人512cm水柱。小儿为310cm水柱。 中心静脉压高于1220cm水柱，提示血容量过多或心脏排血量明显减少，有发生肺水肿的危险，应减少输液，酶情给予快速洋地黄制剂等措施。中心静脉压低于5cm水柱，提示有效循环血不足，应快速补充血容量。12（三）各引流管引流量、颜色、性质异常改变时。如术后病人留置引流管，10分钟内引流量突然增多大于100ml或连续两小时每小时200ml,性状改变、颜色从淡血性转为鲜红色，提示病人可能有活动性出血应立即通知医生。（四） 病人出入量偏差较大时，如；非肾衰病人2小时尿量小于50ml，或未使用脱水利尿药物时每小时尿量大于500ml时。24小时结出入量时相差1000ml。13（五） 各种管路意外脱管或阻塞时。 （六） 出现输液、输血、过敏反应时。（七） 出现各种不可预测的异常情时，如：突然停电、病人坠床、中心供氧不足而影响呼吸机供时等等。（八） 如出现以上任何异常情况时应立即通知医生，通过医生处置后上述情况仍不缓解，应再次通知医生（九） 试敏结果立即通知医生（十） 呼吸机无法处理的报警14三、三、ICU 病人的护理病人的护理 基础护理： 1.口腔护理bid、会阴护理bid、每周四为病人洗头洗脚剪指甲等。 2.每半个小时特记录特护单，每2小时为患者进行翻身、扣背、按摩受压皮肤，预防压疮。持续吸痰。 3.每日下午3点家属探视，时间为510分钟。 4.为病人物理降温用冰毯和冰帽。15 5、吸痰注意事项：（1）.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷，每次吸痰时间不超过15s，连续吸痰不超过3次。 （2）.注意吸痰插入是否顺利，碰到阻力分析原因，不可粗暴盲插。（3）.吸痰最大外径不能超过气管插管的1/2，负压不可过大，进行吸痰时不可给予负压，以免损伤气道。16 （4）.吸痰过程中应密切观察患者的病情变化，如有：心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气，并给与纯氧吸入。 17上消化道出血病人的护理：上消化道出血是临床常见急症，指屈氏韧带(Treitz)以上的消化道，包括食管、胃十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血。由于出血来势凶险，常伴休克发生，可危及病人的生命。 出血期的抢救与病情观察出血期的抢救与病情观察1.心理护理：上消化道出血病人因呕血、便血而感到恐惧，精神紧张、焦虑、悲观。护理人员在认真做好抢救工作的同时，应加强心理护理，耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系，减少对病人的不良刺激，稳定患者情绪，消除其紧张恐惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时，病人取舒适卧位，谢绝探视人员。182.补充血容量：迅速建立静脉通道，应用812号针头静脉穿刺，必要时建立23条静脉通道，并牢固固定，输血输液做到及时、迅速、定量。但应注意防止输液过多、过快发生急性肺水肿，必要时测中心静脉压，应用垂体后叶素滴注时注意观察有无腹痛、腹泻、心律失常等副作用。 3.观察病情变化：判断出血程度：观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，当胃内出血量达250300ml时可导致呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切观察生命体征。积极配合医生，迅速采取止血措施。 19 病人神志及生命体征的观察：意识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时不可麻痹，更应严密观察加强护理。当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱而细数，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施。休克病人体温多低于正常或不升高，但出血持续24小时后，体温调节中枢失调，有低度或中度发热，所以应加强巡视，每1530min测量1次生命体征并详细记录，发现异常及时报告医生配合处理。20尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标，所以，应准确观察24h出入量，必要时留置导尿管，并做好记录。观察病人皮肤色泽及四肢端温度，如病人甲床、面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。21三腔二囊管压迫术的护理：三腔二囊管压迫术的护理： 1.密切注意三腔二囊管有无滑出，每4小时检查胃囊及食道囊压力是否正常，食道囊放气1次并松弛牵引。防止压迫时间过久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、溃疡。2.每2h冲洗胃管一次，如有较多新鲜血应及时报告医生，并协助处理。22脑出血病人的护理： 一般护理： 脑出血急性期应绝对卧床休息，保持安静，减少不必要的搬运，以防出出血加重。及时清理呼吸道分泌物，保持通畅，防止脑缺氧.定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防褥疮发生。 控制脑水肿、降低颅内压：病人须卧床，头抬高15-30，以利于静脉回流，使颅内压下降。吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。头冰袋可降低头部温度，增加脑组织对缺氧的耐受力甘露醇等脱水剂可快速有效降低颅内压。应注意甘露醇快速静脉滴入速度，以保证降颅压效果。血压维持在适宜水平，既保证有效的灌注压，又防止由于血压高引起出血。23四、ICU常用药及配制1、 麻醉镇静药： 吗啡 、力月西、安定、得普利麻（丙泊酚）、右美托。2、 心血管系统用药： 多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠、胺碘酮（可达隆）、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾。24多巴胺、及去甲肾上腺素配制：设定患者60公斤多巴胺： 603+5%葡萄糖=50ml 多巴胺180mg+32ml（0.5% 葡萄糖）=50ml 多巴胺180mg=18ml去甲肾上腺素： 600.3+0.5%葡萄糖=50ml去甲肾上腺素9ml+41ml（0.5%葡萄糖）=50 去甲肾上腺素9ml=18mg25血糖高的病人如何配制胰岛素？ 1:1000iu 0.9%氯化钠100ml+2.5ml胰岛素26 五、血液净化（五、血液净化（CRRT） 原理：把患者的血液引 出身体外并通过一种净 化装置，除去其中某 些致病物质，净化血液 达到治疗疾病的目的。适应症：1.急性肺水肿。 2.无尿或少尿2天 3.血清钾6.5mmol/L 或心电图有高钾血症表现者。 4.明显尿毒症中毒症状： 频繁恶心呕吐、意识障碍等。27禁忌证无绝对禁忌证，但应尽量避免在下列情况下施行透析，以免发生意外。休克或低血压，难于控制的出血，显著的心脏扩大伴心肌严重受损，严重心律失常。未控制的严重糖尿病、脑溢血及年龄大于70岁者。28护理：1、观察生命体征，有变化及时 通知医生 2、血液净化管路要保持通畅 3、每两小时要做血气分析和血糖，PH值高时要加快碳酸氢钠输液速度，反之，减慢输液速度。29血液滤过器3031323334谢谢 谢谢35 结束语结束语