外科学课件：第66章 泌尿、男生殖系统的其它疾病

第第6666章章泌尿、男生殖系统的泌尿、男生殖系统的其他疾病其他疾病内容提内容提要要 第第1 1节节 肾下垂肾下垂 第第2 2节节 精索静脉曲张精索静脉曲张 第第3 3节节 鞘膜积液鞘膜积液 第第4 4节节 肾血管性高血压肾血管性高血压第第1 1节节肾下垂肾下垂Nephroptosis概概 念念正常肾位于腹膜后，脊柱两旁。一般上极平第12腰椎上缘，下极在第2、3腰椎之间，左侧稍高于右侧。肾位置随呼吸或体位改变，一般上下可移动24cm。直立位时，肾下移超过这一正常的活动范围，即其移动范围超过一个椎体称为肾下垂（nephroptosis）。少数患者肾在腹部活动度较大，降至下腹部或盆腔，甚至跨过中线,到对侧腹部，此类肾下垂又称游走肾。正常肾位置病 因 肾正常位置的维持依靠肾窝内脂肪囊和肾周筋膜的包裹、肾蒂及膈肾、脾肾韧带或胃十二指肠韧带的牵拉和腹腔内压力。 肾下垂的发生可能与肾窝浅，肾脂肪囊结缔组织松弛；迅速消瘦、肾周脂肪减少；肾蒂长；怀孕分娩后腹内压突然降低；慢性咳嗽、便秘等诸多因素有关。 对于具体患者，其病因可能是单个因素，也可能是几个因素共同作用的结果。肾下垂多见于2040岁瘦长体型者，女性多于男性,长期站立工作者较易发生。右侧多于左侧，约占70%80%，可能与右肾窝浅、右肾上方有肝覆盖，呼吸时，右肾受挤压有关。20%的患者为双侧发病。肾下垂的主要症状为腰痛或腰部不适，一般为钝痛或胀痛，症状的出现与长久站立或活动有关。平卧休息后症状减轻或消失。部分患者有肾绞痛发作。Dietl危象，由于肾蒂血管突然受牵拉或输尿管扭曲成角发生急性梗阻所致，伴有恶心、呕吐、脉搏增快等症状。肾移动幅度增大时，肾受挤压，可出现血尿，多为镜下血尿。肾蒂血管受牵拉肾血流减少可引起高血压。肾下移引起输尿管迂曲梗阻，尿液引流不畅，可引起肾积水。继发感染时，可出现尿频、尿急等膀胱刺激症状。有时合并神经反射性刺激导致厌食、消化不良、腹胀、恶心、呕吐、便秘等消化功能紊乱症状，这是由于支配肾脏与支配胃肠的交感神经均源于腹腔神经丛。部分患者伴有失眠、乏力、眩晕、心悸、头晕、眼花等神经官能症状。也有部分肾下垂患者在无意中或进行腹部检查时发现肿块而就诊。临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据病史、临床表现和影像学检查，诊断并不困难。患者坐位和立位时，可触及下垂之肾，平卧后肾复位。 静脉尿路造影是诊断肾下垂最直接的方法，如肾盂在站立位时，较平卧位下降超过一个椎体即可诊断为肾下垂。根据影像学检查肾下垂可分为四度：肾盂降至第3腰椎水平为一度，降至第4腰椎水平为二度，降至第5腰椎水平为三度，降至第5腰椎以下者为四度。 X线片还可观察肾盂和输尿管有无扩张和积水。 肾下垂需与先天性异位肾鉴别。先天性异位肾多位于盆腔，位置固定，且平卧后肾位置无变化。肾上极或肾外肿瘤压迫也可导致肾位置的异常，但肾下垂不难与这些肿瘤性疾病鉴别。 治治 疗疗大部分肾下垂患者无症状或症状轻微不需治疗。症状反复发作，需要治疗时，宜先行保守治疗，包括休息、加强营养、增加体重、锻炼腹肌，增加腹部对肾的撑托作用。局部治疗包括应用宽束腰带、肾托等。伴有消化道症状和神经系统症状时需要治疗。中医治疗常用补中益气丸。部分患者症状较重，影响工作学习，局部可注射硬化剂或自体血液，使肾与周围组织发生粘连，起到固定肾脏的作用，有效率约80%。对于有明显肾积水，伴有严重肾绞痛，应用保守治疗无效者，可采用手术治疗。方法包括肾悬吊术、肾包膜剥脱术和腹腔镜肾固定术等。第第2节节精索静脉曲张精索静脉曲张Varicocele概概 念念 精索静脉曲张（varicocele）是泌尿外科的常见疾病，因阴囊内精索蔓状静脉丛异常迂曲、扩张、伸长所致。 多见于青少年，发病率为男性人群的10%15%。 精索静脉曲张可以影响精子产生和精液质量，在男性不育症的患者中30%可见精索静脉曲张，手术治疗后部分患者可以恢复生育能力。病病 因因 精索静脉曲张的病因有先天性解剖因素和后天性因素两种。 左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，并受前方乙状结肠的压迫，而且左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间通过，进一步影响左精索内静脉的回流。 正常左精索内静脉进入左肾静脉的入口处有瓣膜防止逆流，如静脉瓣发育不全或静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱，也会导致精索静脉曲张，这种因解剖学因素所致曲张称为原发性精索静脉曲张。 腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉，癌栓栓塞引起肾静脉或下腔静脉梗阻时，使精索内静脉血回流受阻，可以引起继发性精索静脉曲张。 严重的精索静脉曲张可引起睾丸萎缩，影响精子的正常生长。精液检查可见精子数目减少，活动度减低，形态不成熟。精子生成障碍主要发生在初级精母细胞和精细胞阶段，以患侧较为明显。临床表现和诊断临床表现和诊断 原发性精索静脉曲张如病变轻，多无症状，仅在体检时或因不育症就诊时发现。 症状严重者，可出现患侧阴囊坠胀感、隐痛，多于劳累或长久站立后加重，平卧休息后症状可缓解或消失。如卧位静脉曲张不缓解，则可能为继发性，应查明原因。 根据静脉曲张的程度可将其分为轻、中、重三度。 轻度，局部触不到曲张之静脉，作Valsalva试验，即让患者 站立憋气、增加腹压，使血液回流受阻，可触及曲张之静脉； 中度，正常站立位可触及阴囊内曲张之静脉，但表面看不到 曲张血管； 重度，阴囊部可见蚯蚓状或团状曲张之静脉。 多普勒超声检查、放射性核素阴囊显像等可以帮助明确诊断。治治 疗疗 既往认为对轻度精索静脉曲张，无症状又不影响生育时可不处理。但随着近年对于亚临床型精索静脉曲张的研究，认为亚临床型亦会造成对睾丸功能的影响，因此也应积极治疗。 治疗以开放手术为主。手术原则是在腹膜后内环上方高位结扎和切断精索内静脉。 应用腹腔镜技术治疗，创伤小，恢复快，而且腹腔镜下可确切高位结扎精索内静脉，在双侧病变时还可同时结扎双侧静脉。 文献中也有行精索内静脉栓塞的报告。第第3 3节节鞘膜积液鞘膜积液Hydrocele概概 念念 阴囊鞘膜腔内液体增多形成的囊肿称为鞘膜积液（hydrocele）。 它是泌尿外科的常见病，可见于各种年龄。 （四）睾丸下降与鞘膜积液的关系（四）睾丸下降与鞘膜积液的关系腹膜鞘突腹膜鞘突睾丸引带睾丸引带腹膜腹膜鞘突鞘突闭锁闭锁睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液先天性腹股沟斜疝先天性腹股沟斜疝病病 因因n在胎儿发育过程中，睾丸从腹膜后下降，经腹股沟管降至阴囊时，有两层腹膜构成的盲袋即鞘状突亦经腹股沟管进入阴囊。出生前后鞘状突大部分闭合，仅睾丸部分形成一鞘膜腔。正常情况下，腔内有少量液体，如液体的分泌和吸收失去平衡，则鞘膜腔内形成积液。n鞘膜积液有原发、继发两种。n原发者无明显诱因，病程缓慢，可能与慢性炎症和创伤有关，积液为淡黄色清亮液；n继发者可继发于急性睾丸炎、急性附睾炎、创伤、丝虫病、血吸虫病等，积液多浑浊，甚至呈血性、脓性或乳糜性。分分 类类 1.睾丸鞘膜积液 最常见，鞘状突闭合正常，积液发生在睾丸鞘膜腔内，呈球形或卵圆形。2.精索鞘膜积液 鞘状突的两端闭合，而中间的精索鞘膜腔未闭合而形成的囊性积液，又称精索囊肿。3.睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型） 鞘状突在内环处闭合，精索处未闭合，并与睾丸鞘膜腔相通，与腹腔不连通。4交通性鞘膜积液（先天性） 鞘状突完全未闭合，鞘膜腔与腹腔相通，鞘膜腔内积液为腹腔内液体，积液量随体位改变而变化，此型又称先天性鞘膜积液。如鞘状突与腹腔的通道较大，可同时出现腹股沟斜疝。临床表现临床表现 一侧多见，一般无自觉症状，常在体检时偶然发现。 当积液量大，囊肿增大，张力高时，站立位可有下垂感或牵扯痛，巨大鞘膜积液时，阴茎缩入包皮内，影响排尿、行走和劳动。 睾丸鞘膜积液多呈卵圆形，位于阴囊内，表面光滑，无压痛，囊性感，触不到睾丸和附睾，透光试验阳性。 精索鞘膜积液位于睾丸上方或腹股沟内，其下方可触及睾丸、附睾。 婴儿型鞘膜积液，阴囊内有梨形肿物，睾丸亦触不清。 交通性鞘膜积液与体位有关，站立位积液增多，阴囊增大，卧位时积液可减少或消失，睾丸亦可触及。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据病史、体征，鞘膜积液的诊断一般不困难。应与腹股沟斜疝、睾丸肿瘤、精液囊肿鉴别。 腹股沟斜疝透光试验阴性，咳嗽时，内环处有冲击感，有时可见肠型或听到肠鸣音，较易回纳入腹腔； 睾丸肿瘤为实性肿物，患侧有沉重感，质地硬，透光试验阴性，一般呈持续性增长，B超检查有助于鉴别； 精液囊肿位于阴囊内，透光试验为阳性，通常发生于附睾头，可触及睾丸，如行囊肿穿刺，囊液为淡黄色微浊，镜检可见大量死精子。治治 疗疗婴儿鞘膜积液常可自行消退，不需治疗；成人无症状的少量鞘膜积液，亦可不治疗。积液量多，体积大伴明显症状，应施行鞘膜翻转术。手术将多余的鞘膜壁层切除，然后再将其边缘翻转缝合，交通性鞘膜积液应采用腹股沟切口，切断通道，在内环处高位结扎鞘状突。继发性鞘膜积液应积极处理原发病，同时施行睾丸鞘膜翻转术。第第4 4节节肾血管性高血压肾血管性高血压Renovascular Hypertension 概概 念念 肾血管性高血压（renovascular hypertension）是由于肾动脉狭窄，肾血流减少，肾缺血而导致的高血压性病变。 约占全部高血压患者的5%10%，占恶性高血压的20%。病因和病理病因和病理肾动脉狭窄引起，肾缺血，刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑，促进肾素的合成和释放，再通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活动引起血压增高。造成肾动脉狭窄的疾病主要有三种，国外主要为动脉粥样硬化和纤维肌肉增生，而我国以多发性大动脉炎为最多见。动脉粥样硬化常见于50岁以上男性，占肾血管性高血压60%70%，往往是全身血管性病变的局部表现，左侧较右侧多见，病变多位于肾动脉近端，发生于动脉内膜，形成粥样斑块，沿血管壁蔓延，使管腔狭窄和内膜破坏。纤维肌肉增生常见于青年患者，女多于男，肾动脉病变主要发生于中1/3和远端1/3，常累及分枝，呈多发和局灶节段性改变，病理变化：内膜硬化；内膜纤维增生；纤维肌肉增生；中层纤维增生；外膜下纤维增生。多发性大动脉炎好发于青年女性，病变多在肾动脉开口处，累及一侧或双侧肾动脉，炎症累及动脉全层，以中层受累最严重，呈弥漫性肉芽肿性增生，弹力纤维破裂或断裂，血管内膜增殖。 显微镜下可见肾小管萎缩和间质纤维化，入球动脉和叶间动脉等发生硬化，小血管腔狭窄或闭塞，肾小球旁体结构增生或其细胞内的颗粒增多。临床表现临床表现 高血压可导致头晕、头痛、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等。 发病较原发性高血压急骤，病程短，发展快，多数患者舒张压升高更明显，常用降压药无效或疗效不佳，腰背部可有疼痛，约50%患者可在患侧肋腹部或腰背部听到血管杂音。诊诊 断断根据病史、症状和体检特点诊断一般不难。有困难时要作进一步检查除外其它原因引起的高血压。1X线检查腹部平片：观察双侧肾位置、大小、外形轮廓。患侧肾比健侧缩小1cm以上。静脉尿路造影：一般采用快速注射连续静脉尿路造影法，在最初5分钟内以每分钟间隔连续摄片，可见：患侧肾影缩小，长度较健侧短1cm以上；患侧显影延迟，但较健侧显影浓且排泄慢；患侧肾盂或输尿管有时可出现侧枝血管之压迹。逆行尿路造影：当患肾不显影或显影不满意时，可行逆行造影，同时可作分侧肾功能检查。腹主-肾动脉造影：采用经皮穿刺股动脉插管法检查，可以明确显示病变的性质、部位、程度及范围，对确诊及决定下一步治疗极为重要。2彩色多普勒超声 可以观察肾大小和血流情况。3放射性核素肾图和肾血流灌注动态功能显像 典型的肾图表现为a段下降，b段上升缓慢低平或c段下降缓慢延长等，肾动态显像示患侧肾放射性分布低于健侧。4血浆肾素活性测定 血浆肾素活性明显增高有重要意义。亦可经皮穿刺插入导管，抽取两侧肾静脉及肾静脉开口下方的腔静脉血，如患侧肾静脉肾素活性较健侧增高50%，可诊断为肾动脉狭窄。5药物试验 肌丙素试验：肌丙素是一种血管紧张素II拮抗剂，静脉注射肌丙素10mg，10分钟后血压可下降30/20mmHg，持续30分钟血压逐渐恢复。若注射肌丙素后，血浆肾素明显增高者为阳性，说明患者为高肾素型高血压。血管紧张素转化酶抑制剂试验：巯甲丙脯酸25mg口服，30分钟后血压下降，肾素活性水平上升，是肾血管性高血压的有力证据。6其他检查 眼底镜检查：根据眼底动脉变化了解高血压的严重程度。肾活组织检查：对可疑肾实质性病变引起的高血压，通过B超引导下肾穿刺活检，有助于明确诊断。诊诊 断断治治 疗疗 1.内科治疗 药物治疗适用于症状轻微，年龄过高，病变范围广泛，不宜进行介入治疗和手术治疗的患者。常选择不减少肾血流量的甲基多巴、肼苯哒嗪、可乐宁等。近年常选择血管紧张素转化酶抑制剂巯甲丙脯酸，在服药过程中，应密切观察尿蛋白、血肌酐，注意肾功能变化。2.介入治疗 经皮穿刺肾动脉扩张术(PTA)：亦称经皮穿刺腔内血管成形术，适用于不能耐受手术的肾动脉狭窄病例，操作简单安全，可重复扩张。肾动脉支架置入。 3.手术治疗动脉内膜切除术：适于肾动脉开口或近1/3段动脉粥样硬化瘢块的切除；肾动脉狭窄段切除吻合术：适于肾动脉中1/3段局限性狭窄，切除病变的血管，作肾动脉端-端吻合术；脾肾动脉吻合术：适于左肾动脉狭窄的病例。血管壁成形术：用人造血管片修补和扩大血管腔；肾动脉腹主动脉旁路手术（或称搭桥手术）：适于肾动脉狭窄伴狭窄后扩张的病例，将人造血管或自体血管连接于肾动脉和腹主动脉之间；自体肾移植：适应于近侧肾动脉狭窄或经PTA扩张失败，将肾移植于同侧髂窝，肾动静脉分别于髂血管进行吻合；肾切除术：适于患肾萎缩，功能丧失，而对侧肾功能正常患者；肾动脉病变广泛，累及肾内分支，血管修复困难；肾动脉修复手术失败等。对于双侧肾病变患者不应作肾切除术；以往采用开放手术行肾切除术，近来常采用腹腔镜肾切除术。治治 疗疗END结束结束