硬膜外血肿脑外科课件泰山医学院 吕荣

硬膜外血肿硬膜外血肿概述概述 硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿（epidural hematoma）是血液积聚于硬脑膜与颅骨之间的空隙内，大多为损伤了硬脑膜动脉，特别是脑膜中动脉的结果，但亦有少数是由于脑膜静脉窦或颅骨板障静脉出血的结果。病因与发生机制病因与发生机制 l多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随该血肿的增大而使硬膜进一步分离。临床表现临床表现 通常在受伤后数小时至1-2天出现，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，原发性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短，血肿的形成速度不快，则在最初昏迷与脑疝引起的昏迷之间有一段时间意识清楚，持续数小时或更长，但不超过24小时，称为“中间清醒中间清醒期期”。临床表现临床表现的变化约1/3的病人有患侧瞳孔的不正常，其中绝大多数是瞳孔的散大，对光反应的迟钝或消失。这是颞叶疝的征象之一，往往出现于血肿的较后期，是颞叶疝压迫及牵张同侧动眼神经所造成。临床表现临床表现病人自诉头痛者很多，头痛的部位常与血肿所在位置相符。此外病人常有烦躁不安、恶心呕吐、对侧肢体力弱、锥体束征阳性及对侧偏感觉减退等。失语及对语言的理解困难常在术后病人完全清醒后才能发现临床表现临床表现l颅内压增高颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反库欣反应应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。临床表现临床表现l生命体征生命体征 如心动过缓、呼吸不规则、血压升高等多数与颅内压增高有关。当脑疝继续发展加重，脑干功能衰竭，出现血压下降、脉搏、呼吸加快，最后呼吸心跳停止。辅助检查辅助检查 鉴别诊断鉴别诊断鉴别鉴别硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下及脑内血肿硬膜下及脑内血肿脑水肿脑水肿原发性脑损伤无或轻较重重或脑干损伤意识改变多有中间清醒期多为进行性意识障碍相对稳定，脱水治疗可好转脑受压症状多在伤后24小时内多在2448小时内（特急型例外）伤后23天脑水肿高峰期病变定位多在着力点或骨折线附近多在对冲部位着力点部位轻对冲部位重脑血管造影凸透镜样无血管区月牙形无血管区或脑内抱球征血管拉直，移位不明显CT表现内板下透镜状高密度影硬脑膜下及脑内不规则高密度影病变区呈低密度影MRI表现内板下透镜状高信号，其强度变化与血肿期龄有关急性期呈低信号或等信号，亚急性及慢性呈高信号脑室、脑池变小，T2加权像上可见白质灰质交界区损伤灶伴高信号水中区 治疗治疗非手术治疗 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30，幕下10，层厚10，中线结构移位10，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。治疗治疗非手术治疗l 在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压治疗治疗手术手术指征指征l1、意识障碍程度逐渐加深； l2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； l3、有局灶性脑损害体征； l4、在非手术治疗过程中病情恶化者； l5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术; 治疗治疗手术手术指征指征l6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者； l7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术;治疗治疗手术方式手术方式l1、骨瓣开颅术、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。l2、钻孔探查术、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。l3、钻孔穿刺抽吸术、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。 l4、钻孔置管引流术、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。l 意识障碍意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关l 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍有关l 营养失调营养失调 与呕吐、长期不能进食有关l 有受伤的危险有受伤的危险 与病人意识不清、癫痫发作有关l 潜在并发症潜在并发症 颅内压增高、脑疝、癫痫、压疮、肌萎缩等。 l 病人意识逐渐恢复，能够进行有效语 言沟通l 呼吸道保持通畅，无缺氧征象。l 营养状况能够维持，体液平衡得到维持。l 情绪稳定，能配合治疗和护理。l 并发症能够被及时发现和处理。护理措施1、现场急救现场急救l 保持呼吸道通畅 尽快清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物，将病人侧卧，昏迷者置口咽通气道，必要时行气管切开或人工辅助呼吸。l 做好护理记录 准确记录受伤经过，急救处理经过，及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情变化。护理措施2、病情观察、病情观察l意识意识 意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重。l生命体征生命体征 应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。注意呼吸、脉率、血压和脉压的变化，及时发现脑疝。l瞳孔瞳孔 密切观察瞳孔大小、形态、对光反射、眼球位置及活动情况，注意两侧对比，正常瞳孔等大、等圆、直径34mm、直接和间接对光反射灵敏l神经系统体征神经系统体征 l其他其他 观察有无呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛等颅内增高或脑疝症状，及时查明颅内压增高的原因并处理。护理措施3、降低颅内压、降低颅内压l避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高因素，应用20%甘露醇、速尿、激素等药物控制水肿和降低颅内压。4、维持水、电解质和酸碱平衡、维持水、电解质和酸碱平衡l 每日输液量控制在15002000ml内，输液速度不宜过快，注意补充电解质和维持酸碱平衡。护理措施5、加强营养支持、加强营养支持l 及时补充能量和蛋白质。早期可用胃肠外营养，肠蠕动恢复后改用肠内营养，以高维生素和高蛋白质的混合物为佳，定期评估病人营养状况，及时调整营养供应6、保持正确体位、保持正确体位l 采取斜坡卧位，抬高床头1530度，以利于脑静脉回流和减轻脑水肿，亦可防止不良卧位造成呼吸道梗阻。 护理措施8、手术前后护理、手术前后护理 术前护理 l 除做好上述护理外，应做好紧急手术前常规护理，协助病人做好各项检查，将病人头发剃光包括前额、两鬓及颈后皮肤并消毒，做好皮肤准备，术前应用阿托品，以减少呼吸道分泌和抑制迷走神经，向病人及家属解说手术过程及手术后可能情况。护理措施（2）手术前后护理手术前后护理术后护理术后护理 全麻未清醒病人，取去枕平卧位，头偏向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管，6h后抬高床头1530，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。护理措施 l麻醉清醒后，鼓励每小时深呼吸运动510次，每23小时协助翻身一次，同时叩击背部，促进痰液排出，痰液粘稠病人可使用超声雾化吸入，每日23次，每次1520分钟，使痰液稀薄，易咳出。必要时采用气管切开吸痰。l吸氧。护理措施 一般第一日即可进流质，第23天给半流质饮食，以后逐渐过渡至普通饮食。全麻术后伴恶心呕吐者，应禁食12天，昏迷病人经鼻饲供给营养。颅脑术后均有脑水肿反应，应适当控制输液量，每日以15002000ml为宜 观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况，尤其注意颅内压增高症状的评估。保持呼吸道通畅。护理措施 应了解头痛的原因、性质和程度。切口疼痛多发生于24小时内，一般止痛剂可奏效。颅内压增高性头痛，多发生在术后24日脑水肿高峰期，应给与脱水剂和激素等降低颅内压，保证术后病人安静，防止颅内压增高，可适当应用氯丙嗪、异丙嗪等镇静剂。 观察引流管是否牢固和有效，引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，观察引流量和颜色及性状，不可随意抬高引流袋，34天后血性脑脊液已转清，拔出引流管。护理措施l皮肤护理皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣 、屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每12h翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，并用50%的红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止压疮的发生。 ：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。护理措施 l颅内出血颅内出血：是脑手术后最危险的并发症，多发生在术后12天，常表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝征象，及时报告医生并做好再次手术准备。l感染感染：切口感染，常发生于术后35天，表现为伤口疼痛，红肿和压痛及皮下积液。肺部感染常发生于术后一周左右。防治措施包括严格无菌操作，加强营养和基础护理及使用抗生素等。l中枢性高热中枢性高热：多发生于术后1248小时内，体温高达40摄氏度，一般物理降温效果较差，须采用冬眠低温疗法。健康教育l心理护理心理护理 鼓励和指导病人尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、头晕、记忆力减退给予适当解释和安慰，鼓励病人树立正确的人生观，克服悲观消极情绪，树立起战胜疾病的信心。l加强安全意识教育加强安全意识教育 外伤性癫痫病人，应按时服药，不可单独外出、登高、游泳等，防止意外伤害。l康复训练康复训练 对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。要耐心指导病人功能锻炼，制定经过努力容易达到的目标，一旦康复有进步，病人会产生成功感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。