镇痛为先的浅镇静学习教案

会计学1第一页，共74页。Part 1Part 2第1页/共74页第二页，共74页。第2页/共74页第三页，共74页。可以可以(ky)（部分）经非药物的治疗获得（部分）经非药物的治疗获得（Multimodal analgesia）镇痛镇痛/镇静类药物治疗镇静类药物治疗Intensive Care Med (2015) 41: 1696-1699.第3页/共74页第四页，共74页。Intensive Care Med (2015) 41: 1696-1699.第4页/共74页第五页，共74页。第5页/共74页第六页，共74页。第6页/共74页第七页，共74页。放射放射(fngsh)致大致大脑皮层脑皮层脑干网状结构脑干网状结构丘脑丘脑(qino)上行网状激活上行网状激活(j hu)系系统统觉醒状与觉醒状与ARSA密切相关密切相关意识内容与大脑皮层有关意识内容与大脑皮层有关意识的形成意识的形成Hinterbnchners hypothesis第7页/共74页第八页，共74页。放射放射(fngsh)致大脑皮致大脑皮层层脑干网状结构脑干网状结构丘脑丘脑(qino)上行上行(shngxng)网状激网状激活系统活系统觉醒状与觉醒状与ARSA密切相关密切相关意识内容与大脑皮层有关意识内容与大脑皮层有关“植物状态植物状态”源于广泛的大脑皮层损毁源于广泛的大脑皮层损毁第8页/共74页第九页，共74页。Xu wangbin in 2000.第9页/共74页第十页，共74页。第10页/共74页第十一页，共74页。Primary Trauma Care Manual 2000 by WFSA第11页/共74页第十二页，共74页。Hello !抬手抬手(t(ti i shshu)u)言语言语(yny)(yny)交流交流眼球定向运动眼球定向运动遵嘱运动遵嘱运动去除疼痛去除疼痛意识反应意识反应（Consciousness）：）：机体处于唤醒状态（机体处于唤醒状态（Arousal stateArousal state），至少表现有上），至少表现有上述四项功能之一。述四项功能之一。无意识反应无意识反应（Unconsciousness）：）：机体处于不能被唤醒状态，不能表现有意识反应中所机体处于不能被唤醒状态，不能表现有意识反应中所定义的所有功能。又谓之定义的所有功能。又谓之“昏迷（昏迷（ComaComa）”。第12页/共74页第十三页，共74页。第13页/共74页第十四页，共74页。1.你叫什么你叫什么(shn me)名名字？字？ 2.你在什么你在什么(shn me)地地方？方？3.现在是哪年哪月？现在是哪年哪月？第14页/共74页第十五页，共74页。第15页/共74页第十六页，共74页。第16页/共74页第十七页，共74页。昏迷（昏迷（RLS 4 8级）：级）：对强痛刺激对强痛刺激(cj)时，肢体时，肢体/或面部的动作反应。或面部的动作反应。定位定位(dngwi)疼痛疼痛 RLS 4躲避躲避(dub)疼痛疼痛 RLS 5肢体屈曲肢体屈曲 RLS 6肢体背伸肢体背伸 RLS 7没有反应没有反应 RLS 8第17页/共74页第十八页，共74页。（GCS, Glasgow Coma Scale）格拉斯哥昏迷）格拉斯哥昏迷(hnm)评分法评分法第18页/共74页第十九页，共74页。昏迷昏迷(hnm)脑的代谢性疾病脑的代谢性疾病(jbng)颅内结构损伤性疾病颅内结构损伤性疾病（如药物过量、颅内感染、（如药物过量、颅内感染、DKA。）。）（如中风、重型颅脑创伤。）（如中风、重型颅脑创伤。）第19页/共74页第二十页，共74页。代谢性疾病代谢性疾病(jbng)(jbng)第20页/共74页第二十一页，共74页。第21页/共74页第二十二页，共74页。第22页/共74页第二十三页，共74页。第23页/共74页第二十四页，共74页。第24页/共74页第二十五页，共74页。第25页/共74页第二十六页，共74页。None0Visual analog scale, VAS.Unbearable100语言语言(yyn)评分法（评分法（VRS）第26页/共74页第二十七页，共74页。第27页/共74页第二十八页，共74页。BPS面部面部(min b)表情（表情（1 4分）分）上肢上肢(shngzh)运动（运动（1 4 分）分）呼吸机依从性（呼吸机依从性（1 4 分）分）（总分（总分3 12分）分）第28页/共74页第二十九页，共74页。项目项目描述描述分值分值面部表情面部表情自然放松自然放松1肌肉部分收缩（如皱眉）肌肉部分收缩（如皱眉）2肌肉全部收缩（如紧闭双眼）肌肉全部收缩（如紧闭双眼）3面部扭曲变形、怪相面部扭曲变形、怪相4上肢运动上肢运动无活动无活动1部分屈曲部分屈曲2上臂、手指屈曲上臂、手指屈曲3强直收缩强直收缩4人与呼吸机同步性人与呼吸机同步性同步性良好同步性良好1偶有咳嗽、在部分时间人机同步偶有咳嗽、在部分时间人机同步2人机对抗人机对抗3机械通气无法进行机械通气无法进行4目标值目标值4分分第29页/共74页第三十页，共74页。第30页/共74页第三十一页，共74页。第31页/共74页第三十二页，共74页。评分评分描述描述定义定义+4+4危险躁动危险躁动具有攻击、敲打医护人员具有攻击、敲打医护人员+3+3非常躁动非常躁动拔除拉扯气管导管、以及其它导管拔除拉扯气管导管、以及其它导管+2+2躁动躁动频繁的无目的性活动、人与呼吸机的对抗频繁的无目的性活动、人与呼吸机的对抗+1+1坐卧不安坐卧不安焦虑或轻微躁动、试图坐起、语言指导后可镇定焦虑或轻微躁动、试图坐起、语言指导后可镇定0 0警醒及安静警醒及安静镇定、容易唤醒、听从命令镇定、容易唤醒、听从命令-1-1嗜睡嗜睡大声叫姓名睁眼大声叫姓名睁眼/ /眼球向发声方向转动眼球向发声方向转动（持续时间（持续时间10秒）秒）-2-2轻度镇静轻度镇静大声叫姓名睁眼大声叫姓名睁眼/ /眼球向发声方向转动眼球向发声方向转动（持续时间（持续时间10秒）秒）-3-3中度镇静中度镇静大声叫姓名睁眼、或有肢体活动，大声叫姓名睁眼、或有肢体活动，但无眼球向发声方向转动但无眼球向发声方向转动-4-4深度镇静深度镇静对声音无反应，对身体刺激有肢体活动、或睁眼对声音无反应，对身体刺激有肢体活动、或睁眼-5-5不能唤醒不能唤醒对声音、或身体刺激无反应对声音、或身体刺激无反应无外界无外界(wiji)(wiji)刺激就有刺激就有活动活动声音声音(shngyn)(shngyn)刺刺激激镇静药物镇静药物(yow)(yow)的适宜的适宜范围范围身体刺激身体刺激Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS） 第32页/共74页第三十三页，共74页。状态状态描述描述镇静程度镇静程度焦虑焦虑/ /躁动躁动无外界刺激就有活动无外界刺激就有活动过浅过浅清醒清醒呼唤睁眼、眼球的闻声运动、遵呼唤睁眼、眼球的闻声运动、遵嘱握拳嘱握拳最小化镇静最小化镇静睡眠睡眠大声叫喊大声叫喊/ /轻扣眉间有睁眼反应轻扣眉间有睁眼反应浅镇静浅镇静深睡眠深睡眠轻扣眉间没有睁眼反应，但能去轻扣眉间没有睁眼反应，但能去除疼痛除疼痛深镇静深镇静昏迷昏迷定位、或者躲避疼痛定位、或者躲避疼痛/ /痛苦表情痛苦表情药物诱导性昏迷药物诱导性昏迷唤醒唤醒(hunxng)状态状态ICU关于关于“清醒清醒”的临床标准：的临床标准： 处于可被唤醒的状态，对处于可被唤醒的状态，对23个指令做出反应：个指令做出反应： 呼唤睁眼呼唤睁眼(zhn yn) + 眼球的闻声运动眼球的闻声运动 + 遵嘱握拳。遵嘱握拳。第33页/共74页第三十四页，共74页。第34页/共74页第三十五页，共74页。第35页/共74页第三十六页，共74页。第36页/共74页第三十七页，共74页。第37页/共74页第三十八页，共74页。镇痛镇痛/镇静类药物镇静类药物治疗治疗(zhlio)要点要点第38页/共74页第三十九页，共74页。NSAIDs，维持病人，维持病人(bngrn)舒适的基础用药，如布洛芬混舒适的基础用药，如布洛芬混悬。悬。弱阿片类药物弱阿片类药物(yow)(yow)，如曲马多。，如曲马多。阿片类药物，一线镇痛药，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼。阿片类药物，一线镇痛药，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼。阿片类药物阿片类药物第39页/共74页第四十页，共74页。第40页/共74页第四十一页，共74页。第41页/共74页第四十二页，共74页。第42页/共74页第四十三页，共74页。第43页/共74页第四十四页，共74页。第44页/共74页第四十五页，共74页。镇痛镇痛(zhn tn)/镇静类药物镇静类药物治疗要点治疗要点第45页/共74页第四十六页，共74页。镇痛镇痛(zhn tn)药物拟为药物拟为“短裤短裤”镇静药物镇静药物(yow)拟为拟为“长裤长裤”右美托咪定拟为右美托咪定拟为“裙裤裙裤(qn k)”镇痛镇静的撤退步骤：镇痛镇静的撤退步骤：尤如脱裤子，先脱长裤（首先减量尤如脱裤子，先脱长裤（首先减量/停用镇静药物），再脱短停用镇静药物），再脱短裤（再减量裤（再减量/停用镇痛药物）。停用镇痛药物）。镇痛镇静的起始步骤：镇痛镇静的起始步骤：尤如穿裤子，先穿短裤（首先给予镇痛药物），再尤如穿裤子，先穿短裤（首先给予镇痛药物），再穿长裤（再给予镇静药物）。穿长裤（再给予镇静药物）。清醒的镇静，可持续到脱机拔管之后。清醒的镇静，可持续到脱机拔管之后。Pain first ! 第46页/共74页第四十七页，共74页。第47页/共74页第四十八页，共74页。第48页/共74页第四十九页，共74页。第49页/共74页第五十页，共74页。第50页/共74页第五十一页，共74页。第51页/共74页第五十二页，共74页。第52页/共74页第五十三页，共74页。第53页/共74页第五十四页，共74页。第54页/共74页第五十五页，共74页。第55页/共74页第五十六页，共74页。第56页/共74页第五十七页，共74页。第57页/共74页第五十八页，共74页。第58页/共74页第五十九页，共74页。第59页/共74页第六十页，共74页。第60页/共74页第六十一页，共74页。第61页/共74页第六十二页，共74页。 Fentanyl 2-5 g kg-1 h-1 + Midazolam 2-20 mg/h+ Low-dose thiopental 0.5-3 mg kg-1 h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mg kg-1 24h-1 iv.+ 2-agonist Dexmedetomidine 0.2-0.6 g/kg/h.第62页/共74页第六十三页，共74页。癫痫的治疗癫痫的治疗(zhlio)方案（氯胺酮）方案（氯胺酮）Ketamine for Refractory status epilepticus: bolus 1.5 mg/kg/h. CIV 0.01- 0.05 mg/kg/h.第63页/共74页第六十四页，共74页。药品药品剂量剂量吗啡吗啡10 30 g/kg/h芬太尼芬太尼2 3 g/kg/hLorazepam0.025 0.05 mg/kg/h咪达唑仑咪达唑仑0.05 0.15 mg/kg/hPentobarbital 1 2 mg/kg/h丙泊酚丙泊酚1 3 mg/kg/h右美托咪定右美托咪定0.25 0.75 g/kg/h氯胺酮氯胺酮1 2 mg/kg/h儿科儿科(r k)的用药剂量的用药剂量第64页/共74页第六十五页，共74页。镇痛镇痛/镇静类药物镇静类药物治疗治疗(zhlio)要点要点第65页/共74页第六十六页，共74页。Plasma leakage第66页/共74页第六十七页，共74页。第67页/共74页第六十八页，共74页。 Blood capillary 5 10 Larger lymphatic 11 25 Smallest lymphatic 1 10 第68页/共74页第六十九页，共74页。第69页/共74页第七十页，共74页。第70页/共74页第七十一页，共74页。氨茶碱扩张肾小球入球小动脉，氨茶碱扩张肾小球入球小动脉，增加增加(zngji)肾皮质血流量。肾皮质血流量。Furosemide氨茶碱氨茶碱 + + Furosemide 肾保护肾保护(boh) + (boh) + 对抗对抗“利尿剂利尿剂抵抗抵抗”第71页/共74页第七十二页，共74页。第72页/共74页第七十三页，共74页。全方位全方位Physiotherapy第73页/共74页第七十四页，共74页。