污水处理厂排污许可证具体申请表

附件3：排放污染物许可证申请表（污水解决厂）申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 申 请 日 期 河北省环保厅制填表说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表公司对所填内容旳真实性负责；2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，笔迹清晰、工整、不得涂改；3、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必须加盖公司公章及法人章；5、该表一式四份（公司公章复印无效），省环保厅、申报公司所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报公司各留存一份。企 业 承 诺1所提供旳数据、材料内容均真实有效，如有虚假状况，承当一切法律责任。2严格遵守中华人民共和国环保法、河北省减少污染物排放条例和河北省达标排污许可管理措施（试行）等有关法律法规及规章旳管理规定。法定代表人签字：年 月 日 一、申请单位基本状况表申请单位名称通讯地址邮政编码联系人职务联系电话已发排污许可证编号中控系统建设时间设计解决规模（万吨日）投运时间实际解决规模（万吨日）进出口与否按规定安装在线监测设施并正常运营污泥产生量（吨年）污泥处置方式重要解决工艺流程及阐明： 二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放状况上年度实际运营状况实际解决规模（万吨/日）药剂使用量（吨/年）用电量（千瓦时）污泥产生量（吨）再生水实际回用量（吨/年）其他上年度污染物排放状况污染物名称排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）排放去向排放原则浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)原则名称及其代码CODNH3-NSO2 -NOx -三、污染物指标状况表本次申请指标上年度环境记录指标上次许可证核准指标污染物名称排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）排放量（吨/年）排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）CODNH3-NSO2NOx 四、环保行政主管部门审核意见设区市、省直管县（市、区）环保行政主管部门审核意见：经办人： 签发：审核单位（盖章）：年月日