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心梗患者二级预防，不得不提的“B”从指南解读受体阻滞剂在具心梗史的冠心病患者治疗中的应用 2015年，亚洲研究连发两文，引发医师对受体阻滞剂在心梗后二级预防中的重视Lee YH, et al. Cardiology. 2015 Jun 25;132(2):91-100.Hioki H, et al. Heart Vessels. 2015 Apr 12. 对于行PCI术后的心梗患者，长期服用受体阻滞剂可改善远期预后，改善长期生存率Lee YH, et al. Cardiology. 2015 Jun 25;132(2):91-100.韩国研究表明，受体阻滞剂降低STEMI患者10年内的全因死亡率50%一项研究，纳入901例经历PCI术的STEMI患者，分别使用受体阻滞剂(n=598)治疗及非受体阻滞剂(n=303)治疗；平均随访时间5430个月；主要终点是全因死亡风险，二级终点为MACE风险结果显示，接受受体阻滞剂治疗可降低行PCI术的STEMI患者的全因死亡率和MACE发生率，无论LVEF正常或者降低0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 020406080100120生存率(%)50%受体阻滞剂组(n=598)无受体阻滞剂组(n=303)HR 0.5095%CI 0.29-0.88P=0.016随访时间(月)Hioki H, et al. Heart Vessels. 2015 Apr 12. 同年，ALPS-AMI研究表明：受体阻滞剂可显著降低心梗患者3年内的全因死亡63%纳入ALPS-AMI(评估亲脂性 vs.亲水性他汀在急性心梗中的治疗)研究中444例接受直接PCI治疗、入院时Killip 1级并应用他汀类药物(亲水性或亲脂性)的AMI患者，随访3年主要终点：全因死亡风险(受体阻滞剂组2.7%，无受体阻滞剂组7.3%)607080901000123受体阻滞剂组(n=251)无受体阻滞剂组(n=193)随访时间/年生存率(%)63%P=0.025目 录 循证指南， 受体阻滞剂在心梗后二级预防的获益 对于行PCI术的心梗患者长期服用受体阻滞剂的获益 美托洛尔最大耐受剂量长期治疗，安全有效2015中国ACS指南类推荐BB用于二级预防中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2015; 43(5):380-393.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-3672013 ACC/AHA STEMI指南推荐，住院期间和出院后应长期服用受体阻滞剂American College of Emergency Physicians, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(4):e78-140.在住院期间和出院后均应长期服用受体阻滞剂( B)2012 ESC STEMI 指南推荐，住院期间和出院后应长期服用受体阻滞剂Garbriel Steg, et al.European Heart Journal.2012;33:2569-2619. 除禁忌症外，所有STEMI患者在住院期间和出院后应考虑受体阻滞剂治疗(a B)2007年中国指南推荐，受体阻滞剂改善心梗后稳定型心绞痛患者预后中华医学会心血管病学分会. 中华心血管杂志. 2007 3;35(3):195-206.2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南心梗后患者使用受体阻滞剂可改善预后Montalescot G,et al.Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.；受体阻滞剂(美托洛尔)改善心梗后或心衰患者预后2012 ACCF/AHA 稳定性缺血性心脏病指南对心梗后患者可使用受体阻滞剂长期治疗Fihn SD,et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471. 1. 对心梗或ACS后左室功能正常的所有患者，应当启动受体阻滞剂治疗并持续3年(B)2. 对有心衰或既往心梗有左室功能不全(EF40%) 的所有患者，都应当用BB治疗，除非有禁忌症(应限于使用已经被证明可降低死亡风险的卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔)(A)3. 对有冠脉或其它血管病变的所有其他患者，可考虑受体阻滞剂长期治疗(b C)BB抑制交感过度激活，改善心肌缺血，延缓冠心病进程 Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A 吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.血压心率交感神经活性急性心梗猝死心肌耗氧量心肌缺血、缺氧去甲肾上腺素(NE)心脏受体受体阻滞剂心肌收缩力急性心梗猝死心室舒张时间冠脉血流左室后负荷心肌缺血、缺氧心肌耗氧量荟萃分析表明，受体阻滞剂长期治疗可降低心梗患者死亡风险23%一项荟萃分析纳入54234例急性心梗或有心梗史的患者，其中5477例随机分为治疗组和对照组，主要终点为全因死亡和非致死性再梗风险结果显示，受体阻滞剂长期治疗可有效改善心梗患者预后Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-32荟萃分析：长期使用美托洛尔200mg/d可降低心梗患者3年内的猝死风险达40%1201008060402000 1 2 3P=0.002随访时间/年累积死亡患者数(例)汇总5项(歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上结果显示，心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，尤其降低猝死风险Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-3240%美托洛尔(n=2753)安慰剂(n=2721)目 录 循证指南， 受体阻滞剂在心梗后二级预防的获益 对于行PCI术的心梗患者长期服用受体阻滞剂的获益 美托洛尔最大耐受剂量长期治疗，安全有效中国PCI指南推荐受体阻滞剂为一线用药血运重建后：无论其血脂水平如何，除非存在禁忌证，所有患者均应使用他汀类药物。受体阻滞剂和ACEI应作为一线用药中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中国医学前沿杂志(电子版). 2012,12(4):50-592014欧洲心肌血运重建指南类推荐术后使用BBCABG术后没有禁忌症的患者服用受体阻滞剂可减少心房颤动发病率( A)冠状动脉疾病合并心力衰竭患者血运重建后二级预防药物治疗：所有心力衰竭或左室功能不全的患者，如果没有禁忌症，建议使用受体阻滞剂Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619 2011美国CABG指南类推荐术后使用BB 2011美国CABG指南如无禁忌症，所有CABG术后患者应尽快恢复受体阻滞剂使用，以降低房颤的发生率及术后房颤后遗症风险( B)应为所有无禁忌症的CABG术后患者在出院时处方受体阻滞剂( C)Hillis LD, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e123-2102015 美国AHA冠脉旁路移植术后二级预防科学声明类推荐CABG围术期使用BB 2015 美国AHA冠脉旁路移植术后二级预防科学声明若无禁忌症，有心梗病史的CABG患者均应服用受体阻滞剂( A)若无禁忌症，有左室功能不全的CABG患者均应服用受体阻滞剂(推荐琥珀酸美托洛尔缓释片)( B)可考虑CABG术后给予长期受体阻滞剂治疗高血压(无心梗史或左心室功能不全)(b B) Kulik A, et al. Circulation. 2015 Mar 10;131(10):927-64一项Meta分析显示，受体阻滞剂可降低STEMI患者PCI术后的全因死亡风险21%J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015 Sep 29. pii: 1074248415608011.一项Meta分析，纳入7项研究共计10857例符合标准的经历PCI术的STEMI患者，随访时间为6个月到5.2年；其中有4项研究纳入的患者LVEF为40%，3项研究的患者LVEF为50%；主要终点为全因死亡风险结果显示，口服受体阻滞剂与行PCI术的STEMI患者(存在LVEF)的低死亡风险相关PCI术后长期使用受体阻滞剂显著减少再狭窄发生率，改善患者获益一项前瞻性研究入组4840例行成功PCI患者，其中1914例患者术后接受受体阻滞剂治疗，2926例未接受受体阻滞剂。主要终点是临床再狭窄发生率，次要终点包括9个月临床再狭窄、靶病变再次PCI、长期(5年)靶病变再次PCI、MACEOlsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-3213.513.520.910.214.010.010.316.57.812.004812162024事件发生率(%)未使用受体阻滞剂组(n=2926)使用受体阻滞剂组(n=1914)9个月临床再狭窄MACE6个月靶病变再狭窄5年靶病变再狭窄P=0.004P0.001P=0.006临床再狭窄*P=0.046P=0.004回顾性研究表明，血运重建术后使用受体阻滞剂可降低1年内死亡风险一项研究采用心血管联合研究项目的数据，纳入了84,457例因急性心肌梗死而住院的年龄65岁的患者，住院期间分别接受CABG、PTCA治疗或未接受血运重建，评估出院时是否接受受体阻滞剂在接受与未接受血运重建组之间与1年死亡率的关系CABG：冠状动脉旁路移植术 PTCA：经皮冠状动脉腔内成形术Chen J, et al. Archives of Internal Medicine, 2000; 160, 947952. 5.9%7.5%29.4%3.4%4.6%15.4%0%10%20%30%接受CABG接受PTCA未接受血运重建1年死亡率(%)未使用受体阻滞剂使用受体阻滞剂P0.001P0.001P0.001目 录 循证指南， 受体阻滞剂在心梗后二级预防的获益 对于行PCI术的心梗患者长期服用受体阻滞剂的获益 美托洛尔最大耐受剂量长期治疗，安全有效琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳100-200 mg美托洛尔缓释片均在治疗窗1内，安全性良好1. Abrahamsson B, et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.2. Andersson B, et al.J Cardiac Failure.2001;7:311-317. 3. Sandberg A, et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33Suppl:S9-S14较低剂量组，50%目标剂量的BB可有效降低心梗后患者1年内的不良事件发生率Grall S, et al. Circ J. 2015;79(3):632-40. 14.0%9.3%8.0%5.4%2.8%2.2%0%5%10%15%20%25%全因死亡心血管死亡1年内事件发生率(%)无BB组(n=89)50%目标剂量 BB组(n=304)50%目标剂量 BB组(n=954)P0.001P0.001一项法国前瞻性列队RIMA 注册研究，纳入1461例来自昂热大学医院、肖莱二级医院、索米尔、Chateau- Gontier及法国的心梗患者，研究院内死亡风险及不同剂量组(无BB/ACEI组；50%目标剂量；50%目标剂量)1年内的事件发生率结果显示，入院24小时内未使用BB的AMI患者与院内死亡独立相关有研究表明，心梗患者临床获益具有剂量依赖性43%33%24%20%25%30%35%40%45%50%美托洛尔50mg美托洛尔100mg美托洛尔200mg出院后5年的死亡率Herlitz J, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;14(6):589-95.一项回顾性研究纳入2161例AMI患者，73%的患者出院时处方BB，其中59%的患者处方美托洛尔；在这59%的患者中，有34%的患者美托洛尔用量达200mg，46%的患者用量达100mg，20%的患者用量50mg或更低剂量；随访时间为5年；评估美托洛尔不同使用情况下患者出院后5年死亡率结果显示，大剂量美托洛尔可增加临床获益相较于美托洛尔50mg组44%P0.0001200mg美托洛尔较50mg美托洛尔，可降低急性心梗患者5年内的死亡风险达44%COMMIT/CCS-2研究指出：东西方人群对200mg美托洛尔的耐受性无明显差异COMMIT/CCS-2研究为一项22析因设计随机安慰剂对照研究，评估在高危心梗患者使用美托洛尔的获益与风险评估；共纳入45852例急性心梗后患者，入院后随机分为美托洛尔组(n=22929)和安慰剂组(n=22923)；随访时间为出院时或给药4周；结果显示，早期使用美托洛尔治疗可降低急性心梗患者再梗风险和室颤风险MIAMI为一项随机双盲研究，纳入5778例确诊或疑似的急性心梗患者；入院24小时内随机分为美托洛尔组(n=2877) 和安慰剂组(n=2901)；结果显示，美托洛尔200mg可降低死亡风险两项研究所用剂量均为200mgThe MIAMI Trial Research Group. European Heart J.1985;6:199-226； COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005;366:1622-32.15.313.50.04.08.012.016.020.0MIAMI研究COMMIT/CCS-2研究研究期间口服用药提前终止率(%)西方人群中国人群小 结权威指南推荐，心梗后情况稳定的冠心病患者需要长期服用受体阻滞剂以改善心肌缺血，改善预后众多大型研究显示，足量美托洛尔长期治疗可有效降低心梗患者长期死亡风险，增加临床获益循证指南，对于行PCI术的心梗患者，长期服用受体阻滞剂可增加获益，改善预后，提高生存率此外，心梗患者服用美托洛尔的临床获益具有剂量依赖性，足量美托洛尔具更多获益，且安全耐受
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