中医诊断学第五章八纲辨证

中篇中篇 辩证辩证第五章第五章 八纲辨证12教学重点、难点教学重点、难点v教学重点：教学重点：v教学难点：教学难点：34八纲辨证 （一）（一）辨证的概念辨证的概念v在中医基础理论指导下，对病人的临床资料进行分析、综合，从而对疾病的当前病理本质作出判断，并概括为具体证名的过程。 5八纲辨证 （二）证、病、1、证：即证候，是疾病发生和演变过程中某一 阶段本质的反映。提示病因、病机、病 位、病性、病势，为论治提供依据。 如：肺炎的热邪壅肺、肺阴虚证2、病：是病因作用体内出现的具有一定发展规 律的邪正交争、阴阳失调等演变过程。 是对疾病整个病理过程的概括。 如：肺炎、脑炎、胃溃疡、高血压6八纲辨证 7八纲辨证 （三）辨证的方法：（三）辨证的方法： 病因辨证 经络辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证 8八纲辨证 9八纲辨证 （五）八纲辨证定义 10八纲辨证 v根据病位、病势、病性及邪正力量对比情况，八纲可归纳为四对纲领。即：v表里辨证（病位、病势）v寒热辨证（病性）v虚实辨证（邪正力量对比）v阴阳辨证（前三者的综合）11八纲辨证 （六）八纲辨证意义v是中医诊断学的主要内容之一。v疾病的临床表现尽管千变万化、极其 复杂，但不外乎八纲辨证的八类证候v运用八纲辨证可起到执简驭繁、高屋 建瓴的作用。12八纲辨证 （七）八纲辨证源流（七）八纲辨证源流八纲辨证八纲辨证的形成经历了漫长的年代。 1、春秋战国时代的黄帝内经中并无八纲这一名词，但其内容已有论述。13八纲辨证 v2、东汉年代，张仲景在伤寒杂病论中，已具体运用八纲进行辨证论治。 14v3、明代v八纲辨证的概念，v为许多医家所接受。v明代医家张景岳称八纲为“二纲六变”，并以二纲统六变： “阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。” 八纲辨证 15v4、清末祝味菊祝味菊正式提出了八纲辨证的名称。v在其伤寒质疑一书中写道：v“所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变”。八纲辨证 16八纲辨证 v5 5、广州中医学院、广州中医学院v编写的中医院校二版教材中医诊断学中医诊断学v正式将八纲辨证列为专章讨论。v八纲辨证的内容得以完善并在全国普及。17八纲辨证一、表里 辨证18八纲辨证 一、表里辨证一、表里辨证v表与里是辨别病位和病势的两个纲领。表与里是辨别病位和病势的两个纲领。 19八纲辨证 表里辨证 广义表里与狭义表里广义表里与狭义表里 ?广义表里概念具有相对性：躯壳与脏腑 躯壳为表，脏腑为里脏与腑腑为表，脏为里脏腑与经络 经络为表，脏腑为里三阳经与三阴经 阳经为表，阴经为里20八纲辨证 表里辨证狭义表里则是一个确定的概念：皮毛、肌腠、经络 为外，为表脏腑、骨髓、气血 为内，为里21八纲辨证 表里辨证的作用表里辨证的作用v表里辨证适用于外感病，v尤适于伤寒、温病初期。v表里辨证的主要作用有两个： 一是辨轻重，表证浅而轻，里证深而重； 二是辨进退，表邪入里为病进，里邪出表为病退。 22八纲辨证 表里辨证 （一）表证（一）表证是六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗邪所表现的轻浅证候的概括 临床特点：发病急 病情轻 病位浅 病程短 感受外邪23八纲辨证 表里辨证 1、表证临床表现表证临床表现24表证发热恶寒发热恶寒25表证26表证脉浮27表证28八纲辨证 表里辨证 病因是感受了外来的邪气。 外邪侵袭，正气抗邪，正邪相争发热 卫气受遏，不能温煦肌肤恶寒 邪气在表，未伤及于里舌苔薄白 正气抗邪，脉鼓动于外脉浮29八纲辨证 表里辨证表证辨证要点：表证辨证要点：（1）感受外邪，为外感初起。30八纲辨证 表里辨证3、表证的治疗、表证的治疗表证的治疗原则是解表法。 （即八法中的汗法）v风寒表证疏风散寒麻黄汤v风热表证疏风清热桑菊饮v表虚表证调和营卫桂枝汤 益气解表玉屏风散 31取微汗取微汗 避风寒避风寒 慎饮食慎饮食八纲辨证 表证治疗32 小小 结结v八纲辨证概述 辨证的概念和辨证的方法 证、病、症的区别 八纲和八纲辨证定义、意义和源流v一、表里辨证 广义表里和狭义表里 表证的临床特点和临床表现 病因病机和辨证要点 表证的治疗方法33八纲辨证 表里辨证（二）里证（二）里证 泛指病变部位在内，由脏腑、气血、泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等病变所反应的证候。骨髓等病变所反应的证候。 多见于内伤杂病，或外感病中后期。多见于内伤杂病，或外感病中后期。v 临床特点：临床特点： 病位深病位深 病情重病情重 病程长病程长34八纲辨证 表里辨证1、里证的临床表现里证的临床表现v病因复杂、病位广泛、症状繁多。常见： 壮热、大汗、口渴、心烦、脉洪大 或痰稀色白、肢冷乏力35舌红苔黄壮热、面红36舌淡白边齿痕面白无华37舌苔厚腻边齿痕腹胀大如鼓38八纲辨证 表里辨证2、里证的病因病机、里证的病因病机 里证成因有三：里证成因有三： （1 1）病邪由表入里，邪气渐次入内，）病邪由表入里，邪气渐次入内， 侵犯脏腑侵犯脏腑 （2 2）外邪直接侵犯内里而发）外邪直接侵犯内里而发 （外邪直中）（外邪直中） （3 3）七情内伤、饮食劳倦等）七情内伤、饮食劳倦等 直接损伤脏腑气血直接损伤脏腑气血39八纲辨证 表里辨证辨证要点：辨证要点： （1 1）病位在里，邪已深入于内。）病位在里，邪已深入于内。40八纲辨证 表里辨证3、里证的、里证的治疗治疗根据里证的寒热虚实，根据里证的寒热虚实，分别以温清补攻治疗。分别以温清补攻治疗。里虚证里虚证补补v里实证里实证攻攻v里寒证里寒证温温v里热证里热证清清 41八纲辨证 表里辨证 （三）半表半里证（三）半表半里证病邪既不在表，病邪既不在表，又非完全入里，又非完全入里，介于表里之间介于表里之间 的证候。的证候。42八纲辨证 表里辨证1、半表半里证半表半里证临床表现临床表现43八纲辨证 表里辨证2、半表半里证病因病机：、半表半里证病因病机： （1 1）外邪由表传内，尚未入于里；）外邪由表传内，尚未入于里； （2 2）里邪透表，尚未透于表，邪气居于）里邪透表，尚未透于表，邪气居于 半表半里之间；半表半里之间； 44八纲辨证 表里辨证半表半里证病因病机分析半表半里证病因病机分析 *邪客少阳，正邪分争寒热往来寒热往来； *邪客少阳，经气不利胸胁苦满； *胆火内郁，脾胃失运不欲饮食； *胆火上扰，心神不宁心烦； *胆火内扰，胃失和降喜呕； *胆火上炎，灼伤津液口苦咽干；可见脉弦。 45八纲辨证 表里辨证半表半里证辨证要点：半表半里证辨证要点：（1 1）必见）必见寒热往来寒热往来之症之症 46八纲辨证 表里辨证 3 3、半表半里证、半表半里证 的治疗的治疗v和解表里法和解表里法 小柴胡汤小柴胡汤 柴胡、黄芩、柴胡、黄芩、 参、夏、姜、参、夏、姜、 枣、草枣、草47八纲辨证 表里辨证（四）表里证的鉴别（四）表里证的鉴别 表表证里里病史病史 新病，病程短新病，病程短 久病，病程长久病，病程长寒热寒热 发热恶寒同见发热恶寒同见 只热不寒只热不寒 或只寒不热或只寒不热舌象舌象 舌象变化不大舌象变化不大 舌象多见异常舌象多见异常脉象脉象 脉浮脉浮 脉沉或其他脉脉沉或其他脉 48八纲辨证 表里辨证 小小 结结一、表里辨证v表里的概念表里的概念v表证的成因、特点及临床表现表证的成因、特点及临床表现v里证的成因、特点及临床表现里证的成因、特点及临床表现v半表半里证的定义、特点及临床表现半表半里证的定义、特点及临床表现49八纲辨证 表里辨证 病病 例例 分分 析析v冯某，女，19岁，2003年4月4日就诊。v昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风寒，曾服“百服宁”，效果不显。v今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。v体温38.5，咽红，扁桃体不肿大。v问：八纲辨证分析此为何证？问：八纲辨证分析此为何证？ 50八纲辨证 表里辨证v恶寒轻，发热重风热之邪在表；v风热袭于咽喉咽红而痛；v风性开泄，热性升散，腠理疏松汗出；v风热上扰头痛；v舌边尖红，苔薄白，脉浮数风热之象。v 诊断诊断表证（表热证）表证（表热证）v 治疗治疗银翘散银翘散 51八纲辨证52八纲辨证 寒热辨证 二、寒热辨证二、寒热辨证 素问 调经论： “阳虚则外寒，阴虚则内热。” 5354八纲辨证 寒热辨证 55八纲辨证 寒热辨证 阳虚阳虚 虚寒证虚寒证 （3 3）内伤久病，阳气耗伤。）内伤久病，阳气耗伤。56八纲辨证 寒热辨证 3、临床表现：冷冷清清白滑迟 脉紧或迟脉紧或迟寒主收引寒主收引 57八纲辨证 寒热辨证 2、脏腑功能低下，肌体失去温煦为主 要临床表现。 58八纲辨证 寒热辨证 寒证的治疗原则是：寒证的治疗原则是：虚寒虚寒宜温之宜温之（附子、肉桂等）（附子、肉桂等）实寒实寒宜散之宜散之（生姜、桂枝等）（生姜、桂枝等） 59八纲辨证 寒热辨证 （5）房室劳伤，劫夺阴津房室劳伤，劫夺阴津 60八纲辨证 寒热辨证 v 舌红脉数舌红脉数 热迫血疾热迫血疾 61八纲辨证 寒热辨证 为主要临床表现。为主要临床表现。 62八纲辨证 寒热辨证 的治疗原则的治疗原则v热证的治疗原则是：热证的治疗原则是：v实热实热宜清宜清（白虎汤等）（白虎汤等） v虚热虚热宜补宜补（六味地黄丸等）（六味地黄丸等） 63八纲辨证 寒热辨证 （三）寒热证鉴别要点（三）寒热证鉴别要点寒 证 热 证寒热喜恶 恶寒喜暖 恶热喜冷 口渴与否 口淡不渴 口渴喜饮 面色赤白 面白或青黑 颜面红赤 四肢温凉 手足厥冷 手足烦热 二 便 小便清长大便溏 小便短赤大便结 舌象 舌淡苔白而润滑 舌红苔黄而干燥 脉象 脉迟或紧 脉数 64八纲辨证 寒热辨证 病例分析v冯某，女，19岁，2003年4月4日就诊。v昨日淋雨后，头痛鼻塞，咽喉干痛，微恶风寒，曾服“百服宁”，效果不显。今晨就诊时，可见身热，微恶风寒，头痛，略有汗出，咽喉干痛，舌边尖稍红，苔薄白，脉浮数。查体温38.5，咽红，扁桃体不肿大。v问：八纲辨证分析此为何证？问：八纲辨证分析此为何证？ 65八纲辨证 寒热辨证v表热证表热证v恶寒轻，发热重恶寒轻，发热重风热之邪在表；风热之邪在表；v风热袭于咽喉风热袭于咽喉咽红而痛；咽红而痛；v风性开泄，热性升散，腠理疏松风性开泄，热性升散，腠理疏松汗出；汗出；v风热上扰风热上扰头痛。头痛。v舌边尖红，苔薄白，脉浮数舌边尖红，苔薄白，脉浮数风热之象。风热之象。v治疗治疗银翘散银翘散 66八纲辨证 寒热辨证 v张某，男，22岁，2003年3月1日就诊。v三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。v症见满面通红，烦躁不安，舌红苔黄，脉洪数有力。v用八纲辨证分析，此为何证？ 67v八纲辨证 寒热辨证v里证、实证、热证里实热证v三天前三天前感受风寒之邪感受风寒之邪发热恶寒，鼻流清发热恶寒，鼻流清涕涕v现表邪入里化热，里热亢盛现表邪入里化热，里热亢盛高热，大汗、高热，大汗、口渴；口渴；v热邪灼肺，耗伤阴津热邪灼肺，耗伤阴津咳吐黄稠痰；咳吐黄稠痰；v热邪扰心热邪扰心烦燥不安；烦燥不安；v满面通红，舌红苔黄，脉数有力满面通红，舌红苔黄，脉数有力为里实为里实热证的表现。热证的表现。v治疗治疗麻杏石甘汤麻杏石甘汤+泻白散泻白散68八纲辨证 寒热辨证v v 刘某，男，52岁。v 2002年10月23日就诊。v素体虚弱，乏力气短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起发热，体温39。症见发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉浮数。v请按八纲辨证分析之。 69八纲辨证 寒热辨证v患者素体阳气不足，为里虚寒证。v昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，为外有风热表证。v此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证，故为表热里寒证v（表里同病，寒热错杂） 70 素问. 通评虚实论： “邪气盛则实，精气夺则虚。” 71 马王堆汉墓帛书：“治病者，取有余而益不足。” 721、定义 （1）邪气亢盛（有余）， 正气不虚，邪正斗争剧烈。 （2）病理产物停聚2、成因 （1）感受外邪 （2）内脏功能失调，痰饮、 水湿、瘀血、脓液、宿食、 虫积等蓄积。733、临床表现：、临床表现：v由于感邪性质、病理产物及病位不同临床表现多样。 壮热，腹胀痛拒按， 胸闷烦躁，甚则神昏谵语， 呼吸气粗，痰涎壅盛， 大便秘结，小便不利， 舌质苍老，舌苔厚腻， 脉实有力。741、定义：正气虚弱（矛盾主要方面）， 邪气不盛，邪正交争不剧烈 正气：阴、阳、气、血、精、 津液、营卫等。虚损程度：不足-亏虚-虚弱-虚衰-亡脱2、成因（1）先天不足 （2）后天失调和疾病耗损特点：病程较久，病势较缓，体质素虚特点：病程较久，病势较缓，体质素虚 75神疲乏力，自汗懒言，声低气怯，动则气急，纳少不化，舌质淡胖，脉虚无力。 乏力气短自汗出，乏力气短自汗出， 纳少声低脉无力。纳少声低脉无力。 7677头晕目眩，失眠心悸，面色苍白无华或萎黄，手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，脉细弱无力。78 眩晕失眠舌面红，眩晕失眠舌面红， 身热盗汗脉细数。身热盗汗脉细数。 79v 8、内伤外感内伤外感 80 小 结v二、寒热辨证 v寒证的定义、成因、特点及临床表现v热证的定义、成因、特点及临床表现v寒证和热证的鉴别要点v三、虚实辨证 v虚证的定义、成因、特点及临床表现;v实证的定义、成因、特点及临床表现; v虚证和实证的鉴别要点81v张某，男，22岁，2003年3月1日就诊。v三天前不慎受凉后，发热，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驱寒。今晨咳嗽加剧，咳出黄稠痰，且高热不恶寒，大汗，口渴喜冷饮。v症见满面通红，烦燥不安，舌红苔黄，脉洪数有力。v用八纲辨证分析，此为何证？ 82v里证、实证、热证里实热证v三天前感受风寒之邪发热恶寒，鼻流清涕v现表邪入里化热，里热亢盛v 高热，大汗、口渴；v热邪灼肺，耗伤阴津咳吐黄稠痰；v热邪扰心烦燥不安；v满面通红，舌红苔黄，脉数有力v 为里实热证的表现。v治疗麻杏石甘汤+泻白散83v 刘某，男，52岁。v 2002年10月23日就诊。v素体虚弱，乏力气短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起发热，体温39。症见发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛。食欲不振，腹胀便溏，小便色清，四肢不温，舌边尖红，脉浮数。v请按八纲辨证分析之。 84v患者素体阳气不足，为里虚寒证。v昨夜起发热，微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，为外有风热表证。v此为旧病，又新感风热之邪外有风热表证，故为表热里寒证v表里同病，寒热错杂 85内经内经. .阴阳应象大阴阳应象大论：论：“善诊者，察色按脉，善诊者，察色按脉，先别阴阳。先别阴阳。” 86阳阳上上部部体体表表背背部部外外侧侧心心肺肺气气卫卫气气心心阳阳阴阴下下部部内内脏脏腹腹部部内内侧侧肝肝肾肾血血营营气气心心阴阴阳温热的上升的明亮的兴奋的轻浮的运动的功能的亢进的阴寒冷的下降的晦暗的抑制的沉降的静止的物质的衰退的8788 阴邪致病，病变较慢阴邪致病，病变较慢: : 里证、寒证、虚证。里证、寒证、虚证。89 * * 任何疾病和证候都可阴阳从整体上任何疾病和证候都可阴阳从整体上加以最基本的概括。加以最基本的概括。 90阴证、阳证的临床表现9192 脉微欲绝脉微欲绝93v 严重烧伤严重烧伤 94v 脉细数疾脉细数疾 95v汗之冷热及稀粘；汗之冷热及稀粘；v四肢（皮肤）温凉；四肢（皮肤）温凉；v口渴喜恶；口渴喜恶；v舌象；舌象；v脉象脉象. 96v吴某，女，37岁，2001年12月19日就诊。v患者以咳嗽，口舌生疮而来诊。v症见咳嗽痰粘，胸中烦热，口舌生疮，咽喉肿痛，腹痛绵绵，大便溏泻，舌质红苔黄，脉滑数。v请按八纲辨证分析。 97v咳嗽，口舌生疮，胸中烦热等为上焦有火，v又兼腹痛绵绵喜暖喜按，大便溏泻等为下焦有寒，v故总体为上热下寒证v（上实下虚、寒热错杂、虚实夹杂） 98v李某，女，71岁，2002年4月24日就诊。v三年来，大便稀溏，日行3-4次，常伴有下腹冷痛，喜温喜按，平素怕冷，四肢不温，自汗，纳谷不香；v症见神疲乏力，声低懒言，舌淡胖，脉迟无力。v请用八纲辨证分析此为何证。 99v里虚寒证。v病人年事已高，阳气不足，虚寒内生。v脾肾阳虚，水湿不化，则大便稀溏。v阳虚，温煦机体的功能失常，故见腹冷痛、怕冷等症。v脾阳虚，运化无力，则纳谷不香。v卫阳虚，固摄无力，则自汗，神疲懒言，v舌淡脉迟无力，均为阳气虚的表现。 100v 奚某，男，41岁，2001年1月8日诊。v三月前，运动后汗出受风，当夜发热恶寒，头痛，口干，有汗，轻微咳嗽，舌边尖红苔白，脉浮数。自行煎服生姜汤发汗。v次日上午病势反重，发热T39不退，大汗，口渴咽痛，舌绛苔黄干，脉洪数有力，给与清热解毒中药，三天后病势减。v但低热不退，夜间尤甚，盗汗，干咳少痰，头晕心悸，失眠，舌红绛而干，无苔，脉细数。v请用八纲辨证分析此为何证。101v病因为汗后当风。病因为汗后当风。v开始为开始为风热表证风热表证，误用生姜汤发汗，表，误用生姜汤发汗，表邪入里化热，转为邪入里化热，转为里实热证里实热证。v用清热解毒，药证相符，病情减轻。用清热解毒，药证相符，病情减轻。v但由于热势较重，已伤阴津，故低热不但由于热势较重，已伤阴津，故低热不退，转为退，转为里虚热证里虚热证（阴虚证）。（阴虚证）。 102v韦某，女，3岁，2001年8月15日诊。v患儿腹泻三天，泻下无度，质稀如水，色黄混浊，精神萎靡，皮肤干燥，目眶凹陷，啼哭无泪，无尿，口渴引饮，齿干唇红，舌红无津。v请用八纲辨证分析此为何证。103v亡阴证。亡阴证。v由于泻下无度，暴泻伤阴，阴津极度枯竭而为本证，病情危重。v腹泻过多，津伤液脱，故见皮肤干燥、目眶凹陷、无泪等症。v阴虚火旺，则口渴、齿干唇红，舌红无津等。 104v八纲辨证，并不意味着把各种证候截然划分为八个区域。这八个方面的病理本质是相互联系、密不可分的。v 疾病的变化纷繁复杂，经常会出现表里、寒热、虚实错杂的情况。v 在一定条件下还可向各自对立面转化。在疾病危重阶段还会出现与疾病本质相反的假象。 105一、证候相兼 v广义指各种证候相兼存在。v狭义指在疾病某一阶段，出现八纲两个以上的证候，但其病位无论在表在里，病情性质上没有寒与热、虚与实等相反证候的存在。 如实热证、虚热证等。v一般所说的证候相兼多为狭义的证候相兼。106临床上常见的相兼证候v表实寒证恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽气喘、舌苔薄白、脉浮紧v表实热证发热恶寒、咽喉肿痛、咳嗽痰黄、舌尖红苔薄白、脉浮数v里实寒证恶寒、肢冷、腹部冷痛拒按、舌苔白厚、脉沉弦紧107v里实热证壮热、大汗、口渴、心烦、脉洪大v里虚寒证痰稀色白、肢冷乏力、脉弱或迟v里虚热证颧红，微热或潮热，五心烦热，口干咽燥，盗汗，舌质红绛瘦薄、或有裂纹、苔剥或无苔，脉细数108v表虚寒证、表里虚寒证 里虚寒证v表虚热证、表里虚热证 里虚热证109二、证候错杂 v指疾病在某一阶段，表里、寒热、虚实性质相反的证候同时表现于同一病人。v临床上常见的证候错杂： 表里同病 寒热错杂 虚实夹杂 有四种情况：有四种情况：110二、证候错杂、表里同病而寒热虚实性质并无矛盾 如：表里实寒证 表里实热证、表里同病且寒热性质相同， 但虚实相反 如：表实寒里虚寒证 表实热里虚热证111、表里同病且虚实性质相同， 但寒热相反 如：表实寒里实热证 “寒包火”证等。、表里同病且寒热、 虚实相反证候同时存在 如：表实寒里虚热证。112二、证候错杂v此外，还可表现为不同脏腑的寒热虚实错杂，如：v心肺实热、兼脾肾虚寒 （上热下寒证）v脾胃虚寒、兼膀胱湿热 （上寒下热证） 113三、证候真假 v某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，以掩盖病情的真象。v所谓“真真”是指与疾病的内在本质相符的证候；v所谓“假假”是指与疾病本质所反映的常规证候不相符的某些表现。114临床常见的证候真假 真热假寒（“热极似寒”）v寒热真假 真寒假热（“寒极似热”） 真实假虚（“大实有羸状”）v虚实真假 真虚假实（“至虚有盛候”）115证候真假真热假寒证内有真热，而外见某些假寒表现的证候。机理：机理：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能外达 （又称“阳盛格阴证”）。临床表现：临床表现：假寒假寒四肢凉甚至厥冷，恶寒寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟或细数真热真热高热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉搏有力等 116内有真寒，外见假热内有真寒，外见假热 机理：久病阳气虚极，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外（虚阳浮越、戴阳、阴盛格阳证）。临床表现：v假热自觉发热，或脱衣揭被，面色浮红如妆，神志躁扰不宁（但疲乏无力），口渴（不欲饮），咽痛（不红肿），脉浮大或数（按之无力）等。v真寒胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长或尿少浮肿，下利清谷，舌淡等。117证候真假证候真假 真实假虚证真实假虚证v本质为实证，反见某些虚羸现象。v机理：因热结胃肠，痰食壅积，湿热内蕴，瘀血停蓄等大积大聚阻滞经脉，而致气血不能畅达。v临床表现： 神情默默但语时声高息粗 倦怠懒言但动之觉舒 身体羸瘦但胸腹硬满拒按 脉象沉细但按之有力118证候真假证候真假 真虚假实证真虚假实证本质为虚证，反见某些实盛现象。本质为虚证，反见某些实盛现象。v机理：机理：因久病脏腑虚衰，气血不足，运化无因久病脏腑虚衰，气血不足，运化无力而致气机不畅。力而致气机不畅。v临床表现：临床表现： 腹部胀满腹部胀满时有缓解，内无肿块而喜按时有缓解，内无肿块而喜按 呼吸喘促呼吸喘促但但气短息弱气短息弱 二便闭涩二便闭涩但但腹部不甚硬满腹部不甚硬满119虚实真假的鉴别要点v、脉象：有力无力； 有神无神； 沉取之象。v、舌象：胖嫩与苍老v、言语呼吸：高亢粗壮与低怯微弱v、体质强弱：病程新久；治疗经过。120四、证候转化 v八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，可向其对立面转化。v常见的证候转化类型：v表里出入v寒热转化v虚实转化121证候转化表里出入 v表证入里先有表证，然后出现里证，表证随之消失。先有表证，然后出现里证，表证随之消失。如外感风热之邪，形成表热证，若表邪不解，入里化热而成为里热证。v里邪出表指在里之邪，向外透达而出。指在里之邪，向外透达而出。如高热烦渴之里热证，随汗出而热退身凉。122证候转化寒热转化v寒证化热指原有寒证，后出现热证，寒证随之消失指原有寒证，后出现热证，寒证随之消失如外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，寒邪入里化热，形成里热证。v热证转寒指原有热证，后出现寒证，热证随之消失指原有热证，后出现寒证，热证随之消失如里热证大汗，阳随津脱，可形成虚寒证，甚至亡阳证。123证候转化 虚实转化v实证转虚先为实证，病久邪气伤正，而转先为实证，病久邪气伤正，而转为虚证。为虚证。如邪热亢盛之实证，由于病久耗伤气津而致气阴两伤之虚证。124v虚证转实 先为虚证，后正气渐复，与邪气相争， 驱邪外出而表现属实的证候； 素有虚证，因新感外邪、外伤、伤食等， 以致当前以实证为主，虚证暂不明显； 本为虚证，因正气不足，气化失常， 病理产物停积体内而表现以实证为主。v后两种情况实为虚实夹杂，以实为主。后两种情况实为虚实夹杂，以实为主。125第四节 八纲辨证的意义 v八纲辨证是中医临床辨证的基础临床辨证的基础，在诊断疾病的过程中，有执简驭繁、提纲挈领的作用。v通过八纲可以找出疾病的关键找出疾病的关键，掌握其要领，确定其类型，预决其趋势，为治疗指出方向。 126v八纲是对疾病属性抽象概括出来的八个证候，是辨证的基础，v脏腑辨证、六经辨证等其它辨证方法都是在八纲辨证的基础上进一步具体深化。v所以疾病全面了解，要四诊合参；分析疾病，掌握要领，必须应用八纲辨证。 127v疾病本质是复杂的，疾病发展是千变万化的，v八纲也不是孤立的、静止的、简单的八个证候，而是具有相兼、错杂、真假、转化所形成的复杂的关系，这是中医辨证逻辑思维的突出表现。v临床必须认真考察这些关系，才能抓住疾病的本质，做出正确的诊断。 128v证、病、症的异同v一、表里辨证 *表证和里证的定义、成因、特点及临床表现; *鉴别要点v二、寒热辨证 *寒证和热证的定义、成因、特点及临床表现; *鉴别要点v三、虚实辨证 *虚证和实证的定义、成因、特点及临床表现; *鉴别要点v四、阴阳辨证 *阴证和阳证的定义、成因、特点及临床表现 129五、八纲证候间的关系（一）证候相兼：表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等（二）证候错杂： 表里同病、寒热错杂、虚实夹杂（三）证候真假： 寒热真假、虚实真假（四）证候转化： 表里出入、寒热转化虚实转化130 病案分析 131v1、李某，女，49岁，2002年11月8日就诊。v胃脘部隐痛伴头晕乏力年余。v 因饥饱失宜，渐感胃脘部隐隐作痛，伴见口淡无味，不欲纳食，大便稀溏，头晕乏力，倦怠懒言，自汗，易感冒。v 胃镜检查提示：“慢性浅表性胃炎”，服“香砂六君子丸”、“保济丸”等药后症状可减轻，但时有反复。v 近日因过食肥腻之品而出现胃脘部胀痛，恶心呕吐，嗳气吐酸，便溏臭秽，舌苔厚腻，脉沉，重按无力。v请用八纲辨证分析。132病案分析1v病因为饥饱失宜，损伤脾胃，日久伤正，脾胃气虚（里证虚证气虚证）。v近日再因过食肥腻之品而致宿食内停，此为因虚致实。v最后诊断为虚实错杂证v（虚中夹实：虚为脾胃气虚、 实为宿食不化）。 133病案分析2v杨某，男，57岁，2003年2月19日就诊。v肺痨病史年，近半年来，经常低热，夜间尤甚，五心烦热，干咳少痰，头晕目眩，心悸失眠、盗汗。v症见患者形体消瘦，两颧发红，舌光红少津，脉细数。v请用八纲辨证分析之。134病案分析2v阴虚内热证。v肺痨日久，痨病伤阴，阴不制阳，虚火内生，故低热夜甚，五心烦热、颧红盗汗；v阴虚失去滋润作用，故见头晕目眩，心悸失眠，干咳少痰，形体消瘦；v舌光红少津，脉细数为阴虚火旺之象。135病案分析3v齐某，女，29岁，2001年5月22日诊。v三周前产后失血过多，而致头晕目眩，失眠多梦，心悸，神疲乏力，自汗，气短懒言，手指麻木，乳汁分泌不足。v症见病人面色苍白，舌淡，脉细弱无力。v请用八纲辨证分析之。136v诊断：气血两虚证诊断：气血两虚证v产后失血多，气随血脱而为本病。v血虚不能充养头目、四肢等，故见头晕目眩，手指麻木；v心神失养，则心悸失眠多梦；v气虚则神疲乏力，自汗懒言；v气血为乳汁生化之源，气血虚则乳汁分泌不足；v面色苍白，舌淡脉细弱无力均为气血两虚之象。137病案分析 4 樊某，女，40岁，常年易感冒，发则鼻塞流涕，喷嚏，低热，恶风淅淅，左半身汗出较多，右半身少汗，全身疼痛，舌质淡苔白腻，脉浮而弱。v问题问题v此证是不是气虚感冒？能否用补中益气此证是不是气虚感冒？能否用补中益气汤？汤？ 138病案分析4 曾求治他人，以湿盛，投羌活胜湿汤不效；后又以为是气虚易感，投补中益气汤不效。诊断表虚易感风寒，气虚血瘀。治疗原则调和营卫，益气活血。方药桂枝汤加黄芪、赤芍、防风。9剂而愈。调理玉屏风散，研末，2克/次，3次/日，月余而痊愈。139病案分析 5vC）v问题久病气血大虚，甘温除热，可乎？ 140思路本病高热，进甘温而病势续增，不可续以甘温，新病多实亦有虚者，久病多虚亦有实者，虚证可能夹有实证，实证之中亦有虚证，真假虚实，错综复杂，变化莫测，病无定体，治有定理。辨证本虚标实，真虚而新感实邪。疑问本虚与标实孰轻孰重，孰急孰缓呢？试探取冰凉开水200毫升，徐徐予之，饮毕，仍索之。标实重而急。方药白虎汤。生石膏25克 生甘草10克 知母10克 梗米60克 结果服药后夜间汗出热退。 141