慢性阻塞性肺疾病 COPD 呼吸系统疾病 内科学 课件

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) COPD的定义的定义l慢性阻塞性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病： COPD是一种气流是一种气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，通常呈进行性发展，但是可以全可逆，通常呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。但也可以引起肺外各器官的损害。 确切的病因还不十分清楚，但认为与肺确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。应有关。COPD的发病趋势的发病趋势lCOPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高；患病率和病死率均高；lWHO资料显示，资料显示，COPD的死亡率居所有死因的死亡率居所有死因的的第第4位位，且有逐年增加之势；，且有逐年增加之势；l美国美国19651998年间，冠心病、高血压脑卒中年间，冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别下降的死亡率分别下降59%和和64%，而，而COPD却却增增加加163%；l至至2020年，年，COPD将成为世界疾病经济负担的将成为世界疾病经济负担的第五位第五位；COPD的严峻形势的严峻形势lWHOCOPD占所有死因的第4位大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长l中国农村慢性病死亡率的首位l发病率高发病率高 15岁以上人群岁以上人群COPD发病率为发病率为3%（全球为男性（全球为男性9.34/1000;女性女性7.33/1000）2004年沈阳全国会议发年沈阳全国会议发病率为病率为8.9%l死亡率高死亡率高 COPD在我国死亡原因中：农村中首位，城市中居在我国死亡原因中：农村中首位，城市中居第四位（全国第一位）第四位（全国第一位）lCOPD发病率及死亡率逐年上升发病率及死亡率逐年上升l我国我国COPD经济负担居所有疾病的首经济负担居所有疾病的首位位l每年因每年因COPD死亡的人数达死亡的人数达100万，致万，致残人数达残人数达100万万 COPDCOPD在中国在中国COPD与慢性支气管炎和肺气肿密与慢性支气管炎和肺气肿密切相关切相关l慢性支气管炎慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性是指支气管壁的慢性、非特异性炎症；炎症；l肺气肿肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化；坏而无明显的纤维化；l当慢性支气管炎和肺气肿患者肺功能检查出现当慢性支气管炎和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD；l只有慢性支气管炎或肺气肿，而无气流受限，只有慢性支气管炎或肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为则不能诊断为COPD，而视为而视为COPD的高危期的高危期支气管哮喘与支气管哮喘与COPDl支气管哮喘支气管哮喘也具有气流受限；但支气管哮喘是也具有气流受限；但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于可逆性，它不属于COPD。l某些患者在患病过程中，可能会出现慢性支气某些患者在患病过程中，可能会出现慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分；全可逆，从而使两种疾病难以区分；l此外，一些已知病因或具有特征病理表现的气此外，一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎均不属于气管炎以及闭塞性细支气管炎均不属于COPD COPD的病因和发病机制的病因和发病机制l一、吸烟一、吸烟为重要的发病因素为重要的发病因素1、损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞、损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；噬功能降低；2、支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，、支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，使气道净化能力下降；使气道净化能力下降；3、支气管粘膜充血水肿、粘液积聚，容易继发感染；、支气管粘膜充血水肿、粘液积聚，容易继发感染；4、慢性炎症及吸烟刺激粘膜下感受器，使副交感神经、慢性炎症及吸烟刺激粘膜下感受器，使副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限；亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限；5、氧自由基产生增多、氧自由基产生增多,诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成；成；6、吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高28倍，倍，烟龄越长，吸烟量越大，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高；患病率越高；l二、职业性粉尘和化学物质二、职业性粉尘和化学物质l三、空气污染三、空气污染l四、感染（四、感染（流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎链球、流感嗜血杆、卡他莫拉、葡萄球菌。）l五、蛋白酶五、蛋白酶抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡l六、氧化应激六、氧化应激l七、炎症介质七、炎症介质l八、其他：机体的内在因素、自主神经功能失调、营八、其他：机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等。养、气温的突变等。 COPD的病因和发病机制的病因和发病机制气流受限的原因气流受限的原因不可逆不可逆 气道的重塑、纤维化和狭窄气道的重塑、纤维化和狭窄 保持小气道开放肺泡支撑作用的消失保持小气道开放肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆可逆 气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩 粘液和血浆渗出物积聚粘液和血浆渗出物积聚 炎症细胞积聚炎症细胞积聚COPD的病理改变的病理改变l主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化；主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化；l支气管粘膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成；支气管粘膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成；l纤毛倒状、变短、不齐、粘连，部分脱落；纤毛倒状、变短、不齐、粘连，部分脱落；l缓解期粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和缓解期粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成；肉芽肿形成；l杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留；物潴留；l基底膜坏死；基底膜坏死；l支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚度比值常大于度比值常大于0.550.79(正常小于正常小于0.4);l各级支气管壁有各类炎症细胞浸润各级支气管壁有各类炎症细胞浸润,以浆细胞、以浆细胞、淋巴细胞为主；淋巴细胞为主；l急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症、粘膜充血、水肿、变性坏死和溃化脓性炎症、粘膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄；导致管腔狭窄；l炎症导致气道壁的损伤和修复过程反复循环发炎症导致气道壁的损伤和修复过程反复循环发生；生；l修复过程导致气道壁的结构重塑，胶原含量增修复过程导致气道壁的结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成；加及疤痕形成；l这些病理改变是这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基气流受限的主要病理基础之一；础之一；COPD的病理改变的病理改变COPD 的病理改变的病理改变COPDCOPD患者气道患者气道平滑肌增厚平滑肌增厚不吸烟正常人不吸烟正常人COPD患者患者 在在COPD肺部病理学改变的基础上出现相应肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。小气在其他症状和病理生理异常发生之前。小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与道炎症、纤维化及管腔的渗出与FEV1、FEV1FVC下降有关。肺泡附着的破坏、下降有关。肺泡附着的破坏、使小气道维持开放的能力受损亦有作用，但使小气道维持开放的能力受损亦有作用，但这在气流受限中所起的作用较小。这在气流受限中所起的作用较小。 病理生理病理生理 随着随着COPD的进展，外周气道阻塞、肺实质破的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。长期产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺循环的结构重组。闭塞，造成肺循环的结构重组。COPD晚期出晚期出现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症，并现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症，并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭，提示进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。预后不良。 病理生理病理生理 COPD可以导致全身不良效应，包括全身炎症可以导致全身不良效应，包括全身炎症和骨骼肌功能不良等方面。和骨骼肌功能不良等方面。 全身炎症表现为全身氧化负荷异常增高、循环全身炎症表现为全身氧化负荷异常增高、循环血液中细胞因子浓度异常增高以及炎症细胞异血液中细胞因子浓度异常增高以及炎症细胞异常活化等；常活化等； 骨骼肌功能不良表现为骨骼肌重量逐渐减轻等。骨骼肌功能不良表现为骨骼肌重量逐渐减轻等。COPD的全身不良效应具有重要的临床意义，的全身不良效应具有重要的临床意义，它可加剧患者的活动能力受限，使生活质量下它可加剧患者的活动能力受限，使生活质量下降，预后变差。降，预后变差。 病理生理病理生理 l在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（力呼气容积（FEV1）、）、最大通气量、最大呼气中最大通气量、最大呼气中期流速多为正常；期流速多为正常；l但有些患者小气道功能（直径小于但有些患者小气道功能（直径小于2mm的气道）已的气道）已发生异常；发生异常；有小气道阻塞时可有最大呼气流量有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在容积曲线在75%75%肺容量时呼气流速下降。肺容量时呼气流速下降。l随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常；功能检查可有不同程度异常；l缓解期大多恢复正常；缓解期大多恢复正常；l随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆；逆；COPD的病理生理的病理生理一、个体因素一、个体因素某些遗传因素可增加某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已发病的危险性。已知的遗传因素为知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏。重度抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国在我国1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。体某些基因和环境因素有关。 危险因素危险因素 个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响 二、环境因素二、环境因素1吸烟：吸烟为吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。重要发病因素。2职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质3空气污染空气污染4感染感染 5社会经济地位社会经济地位危险因素危险因素 生物燃料，厨房和室内通风不良有关生物燃料，厨房和室内通风不良有关 中国农村妇女患中国农村妇女患COPDCOPD的患病率高，可能的危的患病率高，可能的危险因素是多方面的。故针对危险因素改善农险因素是多方面的。故针对危险因素改善农村厨房与室内通风，使用清洁能源，戒烟，村厨房与室内通风，使用清洁能源，戒烟，改善农村的卫生经济状况，将有利于降低农改善农村的卫生经济状况，将有利于降低农村村COPDCOPD的患病率。的患病率。 钟南山，姚婉贞，陈宝元。等，我国农村地区40岁以上女性COPD危险因素分析。继续医学教育2l（ 2 ）17-21COPD的临床表现的临床表现l一、症状：（起病缓慢、病程较长）一、症状：（起病缓慢、病程较长）l慢性咳嗽慢性咳嗽 l咳痰咳痰 l气短或呼吸困难气短或呼吸困难 是是COPD的标志性症状的标志性症状l喘息和胸闷喘息和胸闷l晚期患者有体重下降，食欲减退，精神晚期患者有体重下降，食欲减退，精神抑郁和或焦虑等；抑郁和或焦虑等；生活质量下降，甚至丧失劳动能力二二病史特征：病史特征：COPD患病过程应有以下患病过程应有以下特征：特征：(1)吸烟史：吸烟史：(2)职业性或环境有害物质接触史：职业性或环境有害物质接触史：(3)家族史家族史(4)发病年龄及好发季节发病年龄及好发季节(5)慢性肺原性心脏病史慢性肺原性心脏病史临床表现临床表现 三、体征：（早期体征可无异常，随疾病进展出三、体征：（早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征）现以下体征） l1、视诊及触诊：胸廓前后径增大，剑突下胸、视诊及触诊：胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸）；部分患者呼吸变浅，骨下角增宽（桶状胸）；部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱；减弱；l2、叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下、叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；界和肝浊音界下降；l3、听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分、听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和（或）湿性罗音。患者可闻及干性罗音和（或）湿性罗音。COPD的临床表现的临床表现实验室及特殊检查实验室及特殊检查l一、一、肺功能检查是判断气流受限的主要客观肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标指标l1、FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标；是评价气流受限的一项敏感指标； FEV1%预计值是评估预计值是评估COPD严重程度的良好指标，严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作；吸入支气管舒张药后其变异性小，易于操作；吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及及FEV180%预计值者，可确定为预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限；不能完全可逆的气流受限；l2、TLC、FRC和和RV增高，增高，VC减低，表明肺过度充减低，表明肺过度充气，有参考价值；由于气，有参考价值；由于TLC增加不及增加不及RV增高程度大，增高程度大，故故RV/TLC增高；增高；l3、Dlco及及Dlco与与VA比值下降，该项指标供诊断参比值下降，该项指标供诊断参考；考；肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以要意义。气流受限是以FEV1和和FEV1FVC降降低来确定的。低来确定的。FEV1FVC是是COPD的一项敏的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的者，可确定为不能完全可逆的气流受限。气流受限。 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 COPD是是“沉默的疾病沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD诊断金标准：肺功能l二、胸部二、胸部X线检查：线检查：lCOPD早期胸片可无变化，以后可出现肺早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。出现肺气肿改变。X线胸片改变对线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用；发症及与其他肺疾病鉴别之用；实验室及特殊检查实验室及特殊检查肋间隙增宽、肋间隙增宽、肋骨平行、肋骨平行、膈降低且变平，膈降低且变平，两肺透亮度增加，两肺透亮度增加，心影狭长心影狭长 过度充气过度充气正常正常肺肺气气肿肿和和肺肺大大泡泡形形成成COPD晚期并晚期并发肺动脉高压、发肺动脉高压、肺源性心脏病肺源性心脏病l三、胸部三、胸部CT检查：检查：lCT检查不应作为检查不应作为COPD的常规检查；高分辩的常规检查；高分辩CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。l四、血气检查：四、血气检查：l对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值；失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值；l五、其他：五、其他：lCOPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺移。痰培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等；克雷白杆菌等；实验室及特殊检查实验室及特殊检查胸部胸部CT检查：检查：CT检查一般不作为常规检查。但检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。术等的效果有一定价值。 实验室及特殊检查实验室及特殊检查诊断与严重程度分级诊断与严重程度分级l主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后药后FEV1/FVC70%及及FEV180%预计值者，可预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限；确定为不能完全可逆的气流受限；l有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时查时FEV1/FVC70%，而而FEV180%预计值，在预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为除外其他疾病后，亦可诊断为COPD；COPD的严重程度分级（中国）的严重程度分级（中国）分级分级分级标准分级标准0级：高危级：高危有罹患有罹患COPD的危险因素；肺功能在正常的危险因素；肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状；范围有慢性咳嗽、咳痰症状；I级：轻度级：轻度FEV1/FVC70%； FEV180%预计值；预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；II级：中度级：中度FEV1/FVC70%；50% FEV1 80%预计预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；III级：重度级：重度FEV1/FVC70%；30% FEV1 50%预计预计值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；值；有或无慢性咳嗽、咳痰症状；IV级：极重级：极重度度FEV1/FVC70%；FEV1 30%预计值；预计值；或或FEV1 50%，伴慢性呼吸衰竭；伴慢性呼吸衰竭；程 度 分 级30%30%50%50%80%80%正常正常FEV1占预计值占预计值%70%70%70%70%正常正常FEV1/FVC有有有有有有有有有有病史及表现病史及表现IV级（极重度）级（极重度）III级（重度）级（重度）II级（中度）级（中度）I级（轻度）级（轻度）0级（高危）级（高危）分级分级COPD病程分期病程分期l急性加重期：急性加重期： 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；l稳定期：稳定期： 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微；症状轻微；COPD急性急性加重期的概念加重期的概念l概念：概念： 患者病情较稳定期持续恶化，超出正患者病情较稳定期持续恶化，超出正 常每日变化，起病急，需要改变常规治常每日变化，起病急，需要改变常规治 疗方案；疗方案；l持续：持续：病情恶化至少持续病情恶化至少持续24hrs；l病情恶化：病情恶化：痰脓性增加、脓性痰量增加，呼吸痰脓性增加、脓性痰量增加，呼吸 困难困难/喘息加重、胸闷、水肿；喘息加重、胸闷、水肿；l改变治疗方案：改变治疗方案：对常规对常规受体激动剂无效；受体激动剂无效；COPD急性发作急性发作l并非短期影响，可需6周才能恢复到基线l并非局部影响，可引起显著的身体状况的下降l并非费用不高，常是医疗消费的主要部分l并非安全，占医院死亡率的 10%-30% 鉴别诊断鉴别诊断l一、支气管哮喘一、支气管哮喘l二、支气管扩张二、支气管扩张l三、肺结核三、肺结核l四、肺癌四、肺癌l五、弥漫性泛细支气管炎五、弥漫性泛细支气管炎l六、其他原因所致呼吸气腔扩大六、其他原因所致呼吸气腔扩大 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促； 大部分为不可逆性气流受限大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病(通常在儿童期通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和；每日症状变化快；夜间和 清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或或)湿疹史；湿疹史； 哮喘家族史；气流受限大多可逆哮喘家族史；气流受限大多可逆充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细哕音；胸部听诊肺基底部可闻细哕音；胸部X线片示心脏扩大、线片示心脏扩大、 肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限而非气流受限) 支气管扩张症支气管扩张症 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；X 线胸片或线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节线胸片示肺浸润性病灶或结节 状空洞样改变；细菌学检查可确诊状空洞样改变；细菌学检查可确诊 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史 或烟雾接触史、或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影片示在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦 炎；炎； X线胸片和高分辨率线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节显示弥漫性小叶中央结节 影和过度充气征影和过度充气征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症并发症l一、慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭l二、自发性气胸二、自发性气胸l三、慢性肺源性心脏病三、慢性肺源性心脏病治疗治疗目的l阻止疾病发展阻止疾病发展l缓解症状缓解症状l改善运动耐力改善运动耐力l提高健康状态提高健康状态l预防和治疗并发症预防和治疗并发症l预防和治疗急性发作预防和治疗急性发作l降低死亡率降低死亡率稳定期治疗稳定期治疗l1、教育和劝导患者戒烟；、教育和劝导患者戒烟；l2、支气管舒张药：、支气管舒张药： 2肾上腺素受体激动剂；肾上腺素受体激动剂； 抗胆碱药；抗胆碱药； 茶碱类；茶碱类； 除以上支气管舒张剂外，尚有沙美特罗、除以上支气管舒张剂外，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效福莫特罗等长效2肾上腺素受体激动剂，必要肾上腺素受体激动剂，必要时可选用；时可选用；l3、祛痰药；、祛痰药； 支气管扩张剂支气管扩张剂异异丙丙托托溴溴铵铵2 2 受体受体激动剂激动剂吸入型抗胆碱吸入型抗胆碱能药物与吸入能药物与吸入型型22受体激受体激动剂合用动剂合用茶碱类茶碱类药物药物吸入型抗吸入型抗胆碱能药胆碱能药物物噻托噻托溴铵溴铵TiotTiotropiropiumBrumBromidomide e短短效效长长效效吸吸入入长长效效口口服服稳定期治疗稳定期治疗l4、长期家庭氧疗（、长期家庭氧疗（LTOT） 指征：指征：PaO2 55mmHg或或SaO2 88%,有或有或 没有高碳酸血症。没有高碳酸血症。PaO255-60mmHg, SaO2 60 mm Hg或或SaO290)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，给氧途径包括鼻导管或潴留及呼吸性酸中毒，给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗氧浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起满意，且未引起CO2潴留及潴留及(或或)呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。 COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 鼻咽导导管吸氧氧的氧浓氧浓度（% %）21+421+4氧氧流量（L/minL/min）COPD加重期主要的治疗方案如下。加重期主要的治疗方案如下。3抗生素：抗生素：COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。通常试验结果调整抗生素。通常COPDI级轻度或级轻度或级中度患者加重时，主级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于级级(重重度度)及及级级(极重度极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。发生铜绿杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。要根据细菌可能的分布采用适当的抗假单孢菌分离或寄植的历史等。要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗，具体用药见表菌药物治疗，具体用药见表4。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。并采用防治真菌感染措施。 COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 COPD加重期主要的治疗方案如下。加重期主要的治疗方案如下。4支气管舒张剂：短效支气管舒张剂：短效2-受体激动剂较适受体激动剂较适用于用于COPD急性加重期的治疗。若效果不显急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物著，建议加用抗胆碱能药物(为异丙托溴铵，为异丙托溴铵，噻托溴铵等噻托溴铵等)。对于较为严重的。对于较为严重的COPD加重者，加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监物血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义。应的发生都有一定意义。2-受体激动剂、抗受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同，胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于不同药代及药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用，但最好不要联合应用气管舒张作用，但最好不要联合应用2-受体受体激动剂和茶碱类。不良反应的报道亦不多。激动剂和茶碱类。不良反应的报道亦不多。 COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 COPD加重期主要的治疗方案如下。加重期主要的治疗方案如下。5糖皮质激素：糖皮质激素：COPD加重期住院患者宜在加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松性，建议口服泼尼松3040mgd，连续，连续710d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙泼尼龙40 mg，每天，每天1次，次，35 d后改为口服。后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。反应增加。 COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 COPD加重期主要的治疗方案如下。加重期主要的治疗方案如下。6机械通气：可通过无创或有创方式给予机机械通气：可通过无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首选无创性机械械通气，根据病情需要，可首选无创性机械通气。机械通气，无论是无创或有创方式都通气。机械通气，无论是无创或有创方式都只是一种生命支持方式，在此条件下，通过只是一种生命支持方式，在此条件下，通过药物治疗消除药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气病人应有动脉衰竭得到逆转。进行机械通气病人应有动脉血气监测。血气监测。 (1)无创性机械通气：无创性机械通气：COPD急性加重期患者急性加重期患者应用应用NIPPV可降低可降低PaCO2，减轻呼吸困难，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助性，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低吸气压和采用有利于降低PaCO2的方法，从的方法，从而提高而提高NIPPV的效果。其应用标准见表的效果。其应用标准见表5。COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 表表5 无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征的应用指征适应证适应证(至少符合其中至少符合其中2项项)中至重度呼吸困难，中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血症和高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)，呼吸频率，呼吸频率25次次min禁忌证禁忌证(符合下列条件之一符合下列条件之一)呼吸抑制或停止心呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心低血压、心律失常、心肌梗死肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气重的胃肠胀气 COPD加重期主要的治疗方案如下。加重期主要的治疗方案如下。6机械通气：机械通气： (2)有创性机械通气：在积极药物和有创性机械通气：在积极药物和NIPPV治治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和及生命的酸碱失衡和(或或)神志改变时宜用有创神志改变时宜用有创性机械通气治疗。病情好转后，根据情况可性机械通气治疗。病情好转后，根据情况可采用无创机械通气进行序贯治疗。有创性机采用无创机械通气进行序贯治疗。有创性机械通气在械通气在COPD加重期的具体应用指征见表加重期的具体应用指征见表6。 COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 表表6 有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征用指征 1、严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸2、呼吸频率呼吸频率35次次min3、危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或或PaO2/ /FiO2200mmHg)4、严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(pH 50%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌lFEV1 35 - 50%任何致病菌任何致病菌!lFEV1 50 %预计值预计值 35% - 50% 50%FEV1 50%p 0.05AECB抗感染治疗的具体目标l 临床与细菌学有效临床与细菌学有效l 临床缓解时间长临床缓解时间长l 生活质量提高生活质量提高l 减少门诊次数减少门诊次数l 降低住院率降低住院率l 降低耐药菌产生降低耐药菌产生治疗AECB理想抗菌素的标准l对常见对常见AECB致病菌的敏感性致病菌的敏感性l根据高危因素分析覆盖常见致病的程度根据高危因素分析覆盖常见致病的程度l致病菌对选择抗菌素的耐药情况致病菌对选择抗菌素的耐药情况l抗菌素在痰液、支气管粘膜、上皮衬液的抗菌素在痰液、支气管粘膜、上皮衬液的浓度浓度l服药方式、生物利用度及副作用服药方式、生物利用度及副作用抗菌素在AECB中的选择AECB型 可能致病菌单纯型 流感嗜血 新大环内酯类 卡他莫拉 新头孢菌素 肺球、副流感 产酶菌少复杂型 耐药肺球菌、流感 新喹诺酮类 卡他莫拉 含酶抑制剂慢性化脓 耐药革兰阴性 覆盖绿脓杆菌 耐药肺球 产酶流感、卡他 绿脓预防预防COPD的预防主要是避免发病的高危因素、的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力；力；l戒烟；戒烟；l控制职业和环境污染；控制职业和环境污染；l疫苗；疫苗；l体育锻炼，增强体质；体育锻炼，增强体质；l定期进行肺功能监测；定期进行肺功能监测；康复治疗：康复治疗：在呼吸生理治疗方面帮助在呼吸生理治疗方面帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物清患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸。在除；使患者放松，进行缩唇呼吸。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、登楼锻炼，前者包括步行、登楼梯、登楼梯、踏车等，后者腹式呼吸锻炼等。梯、踏车等，后者腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的在营养支持方面，应要求达到理想的体重。同时避免过高碳水化合物饮食体重。同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。化碳。