抗生素应用指导原则

.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物是临床防治感染性疾病不可缺少的药物。由于抗生素的应用，使许多严重的感染性疾病得以控制，死亡率大幅度下降。然而，随着抗菌药物的广泛应用，特别是不合理应用，尤其是滥用，给治疗带来许多新的问题，如药物的毒性反响、过敏反响、二重感染以及耐药菌株的日益增加及蔓延等。抗菌药物临床应用指导原则对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进展阐述，并列出几种常见细菌性感染的病原治疗，以期到达提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的开展，降低医药费用的目的。第一节抗菌药物治疗性应用的根本原则一、抗菌药物的应用指征确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及局部原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。二、抗菌药物的选用原则抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验的结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、根底疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经历治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，按照药物的抗菌作用特点及其体过程特点选择用药。三、抗菌药物治疗方案的制订1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2、给药剂量：治疗重症感染和抗菌药物不易到达的部位的感染，剂量宜较大；而单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量。3、给药途径：轻症感染，可选用口服吸收完全的抗菌药物，重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效。尽量防止局部应用。4、给药次数：青霉素类、头孢菌素类和其他酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。5、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、病症消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6、联合用药指征：(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心膜炎或败血症等重症感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对*些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。(5)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反响将增多。第二节抗菌药物在患者中应用的根本原则一、根据患者的病理状况选药：肝、肾功能障碍的病人，对主要经肝代或对肝有损害的药物如氧霉素、红霉素、林可霉素、利福平、异烟肼、咪康唑、四环素类等；主要经肾排泄对肾有损害的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素、多粘菌素、磺胺类等，均必须减量慎用或防止使用，以免消除减慢，血药浓度偏高，半衰期延长，导致药物蓄积中毒。二、根据患者的生理状况选药：1、老年人的肝、肾功能渐趋减退，新生儿则发育未完善，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药物后可能导致肝肾损害，应禁用。儿童期的皮肤较为菲薄，使用四环素、磺胺类及氟喹诺酮类等药物后，较易出现光敏感病症等。2、妊娠期妇女使用氨基糖苷类药物可能损害胎儿的听神经及肾脏，故应禁用。孕期服用四环素类药物，可抑制胎儿骨骼与牙釉质发育，导致肢体畸形，还有造成肝脏损害的毒性等。妊娠晚期或临产时服用大量氯霉素可引起新生儿灰婴综合征，妊娠早期服用磺胺类、甲硝唑、利福平及TMP等药物可能有致畸作用，故应防止使用；3、哺乳期妇长期大量服用氨苄青霉素可致新生儿腹泻或感染，如需要应用，可考虑暂停哺乳。氨基糖苷类、四环素、红霉素、氧霉素、氯洁霉素等均可排入乳汁，给乳儿带来不良影响，故哺乳期妇女应慎用或禁用。三、根据患者的遗传状况选药：如新生儿、早产儿患有遗传性G-6-PD缺陷时，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药物后，可能导致溶血性贫血。此外，还要考虑病人的防御功能以及有无过敏史等全身状况后，做出合理选择。第三节各类抗菌药物的适应证和考前须知一、-酰胺类抗生素一青霉素类1、适应证：天然青霉素：天然青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗和心膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。半合成青霉素：耐青霉素酶青霉素类主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌甲氧西林耐药者除外感染，以及需要长期用药的慢性感染。广谱青霉素类适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心膜炎等。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。2、考前须知：注意过敏反响，尤其是过敏性休克，青霉素钾盐不可快速静脉注射。(二)头孢菌素类抗生素1、适应证：第一代头孢菌素主要用于治疗革兰氏阳性细胞所致的感染；第二代头孢菌素主要用于革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染。第四代头孢菌素的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染。2、考前须知：注意其过敏反响；第一代、第二代头孢菌素有肾毒性；长期使用第三、四代头孢菌素导致二重感染和出血。二、氨基糖苷类抗生素1、适应证：中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染；中、重度铜绿假单胞菌感染；严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用；链霉素可用于结核病联合疗法。2、考前须知：过敏反响；均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量防止使用本类药物；妊娠期患者、哺乳期患者应防止使用。三、四环素类1、适应证：立克次体病；支原体感染；衣原体属感染；回归热螺旋体感染；布鲁菌病；霍乱；兔热病；鼠疫。以上均可作为首选药。2、考前须知：过敏反响；二重感染；对骨骼和牙齿的损伤；可致肝损害和加重氮质血症。四、氯霉素1、适应证：因氯霉素可引起再生障碍性贫血，现已不作第一线药物，主要用于：脑膜炎及脑脓肿；伤寒、副伤寒；立克次体病；细菌性眼部感染。2、考前须知：过敏反响；骨髓造血功能抑制；二重感染；灰婴综合征；肝损伤。五、大环酯类抗生素一红霉素：1、适应证：作为青霉素过敏患者的替代药物；军团菌病；衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染；口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。2、考前须知：过敏反响；肝损伤。二大环酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。六、林可霉素和克林霉素1、适应证：林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属肠球菌属除外及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属肠球菌属除外及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。2、考前须知：禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者;使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。七、万古霉素和去甲万古霉素1、适应证：适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染；粒细胞缺乏症高度疑心革兰阳性菌感染的患者；可用于经甲硝唑治疗无效的困难梭菌所致假膜性肠炎患者。2、考前须知：过敏反响；不宜用于预防用药、MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经历用药、局部用药；具一定肾、耳毒性；妊娠期患者应防止应用。八、喹诺酮类抗菌药1、适应证：泌尿生殖系统感染；呼吸道感染；伤寒沙门菌感染；志贺菌属肠道感染；腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用；甲氧西林敏感葡萄球菌属感染；局部品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。2、考前须知：对喹诺酮类药物过敏的患者禁用；18岁以下未成年患者防止使用本类药物；制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应防止同用；妊娠期及哺乳期患者防止应用本类药物；偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反响；可能引起皮肤光敏反响、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。九、甲硝唑和替硝唑1、适应证：可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于困难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等；可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗；与其他抗菌药物联合，可用于*些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。2、考前须知：过敏反响；妊娠早期、哺乳期患者应防止应用；可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统根底疾患及血液病患者慎用；用药期间制止饮酒及含酒精饮料；肝病患者应减量应用。十、磺胺类药1、适应证：1全身应用的磺胺类药：适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。2局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗、度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。2、考前须知：过敏反响，可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化；可致肝脏损害，肾损害；可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿；妊娠期、哺乳期患者应防止用本类药物；用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。十一、呋喃类抗菌药1、适应证：呋喃妥因适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。呋喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。2、考前须知：过敏反响；新生儿及成人患者缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者不宜应用；大剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎、偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化等不良反响；服用呋喃唑酮期间，制止饮酒及含酒精饮料。十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药一异烟肼1、适应证：结核病的治疗；结核病的预防；非结核分枝杆菌病的治疗。2、考前须知：肝毒性；周围神经炎；二利福平1、适应证：各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗。2、考前须知：过敏反响；肝损伤；对动物有致畸作用；服药期间大、小便、唾液、痰、泪液等可呈红色。三乙胺丁醇1、适应证：与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。2、考前须知：对本药过敏的患者禁用；球后视神经炎。四吡嗪酰胺1、适应证：对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核2、考前须知：对本药过敏的患者禁用；肝功能减退患者不宜应用；可引起光敏反响或日光皮炎；糖尿病患者服用本药后血糖较难控制。十三、抗真菌药一两性霉素B及其含脂复合制剂1、适应证：适用于以下真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病，由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。2、考前须知：过敏反响；静脉滴注开场或滴注后数小时可发生寒战、高热、头痛、恶心和呕吐；其肾毒性可致蛋白尿、管型尿，约80患者发生氮质血症，与氨基苷类、环孢素合用会增加肾毒性；滴注液应新鲜配制，滴注前常需给病人服用解热镇痛药和抗组胺药，滴注液中加生理剂量的氢化可的松或地塞米松可减轻反响；查血钾、尿常规、肝肾功能和心电图。二唑类抗真菌药1、适应证：氟康唑适用于念珠菌病；隐球菌病；球孢子菌病；芽生菌病、组织胞浆菌病。酮康唑适用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病。伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病。2、考前须知：过敏反响；肝毒性。第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要疾病首选药物次选药物革兰阳性球菌金色黄色葡萄球菌、表败血症、肺炎、心膜青霉素林可霉素、红素皮葡萄球菌(不产酶株)炎、脑膜炎、疖、痈等万古霉素、亚胺培南金黄色葡萄球菌、表皮同上苯唑西林、氟氯头孢唑啉、头孢噻吩葡萄球菌(产酶株)西林、氯唑西林万古霉素、头孢呋辛金黄色葡萄球菌、表皮同上去甲万古霉素、氧氟沙星、磷霉素葡萄球菌(耐甲氧西林株)万古霉素阿米卡星、利福平溶血性链球菌(A、B组)扁桃体炎、咽炎、肺炎、青霉素头孢唑啉、氨苄西林、大环丹毒、蜂窝组织炎、猩酯类、林可霉素、万古霉素，红热，败血症、中耳炎、SMZ+TMP心膜炎等肺炎球菌大叶性肺炎、脑膜炎青霉素、阿莫西林氨苄西啉、头孢唑啉、克林霉素、氯霉素、红霉素、SMZ+TMP草绿色链球菌败血症、心膜炎青霉素+庆大霉素万古霉素、头孢菌素1代、(或链霉素)氟喹酮类肠球菌属心膜炎、败血症氨苄西林、庆大霉万古霉素、氨苄素+青霉素西林、亚胺培南革兰阳性杆菌白喉杆菌白喉青霉素红霉素、克林霉素破伤风杆菌破伤风青霉素，万古霉素克林霉素、氯霉素、甲硝唑炭疽杆菌炭疽青霉素、环丙沙星多西环素、红霉素产气荚膜杆菌(厌氧)气性坏疽青霉素红霉素、哌拉西林、头孢西丁淋病奈瑟菌(不产酶株)淋病、心膜炎青霉素、氨苄西林头孢克肟、头孢噻肟淋病奈瑟菌(产酶株)同上氧氟沙星，依诺沙星头孢西丁、氧氟沙星、大观霉素、头孢曲松脑膜炎球菌脑膜炎SD、青霉素(大剂量)头孢曲松、，头孢噻肟、氯霉素革兰阴性球菌大肠杆菌泌尿道感染、胆氨苄西林+庆大霉四环素类、头孢菌素、道感染、败血症素、哌拉西林、氟喹呋喃妥因、亚胺培南、诺酮类、SMZ+TMP氨基糖苷类变形杆菌同上庆大霉素、哌拉西林氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟氟喹诺酮类、SMZ+TMP、氨苄西林流感杆菌肺炎阿莫西林克拉维酸氨苄西林、青霉素TMP+SMZ脑膜炎头孢曲松、头孢噻肟氨苄西林+舒巴坦、SMZ +TMP氯霉素痢疾杆菌菌痢诺氟沙星、环丙沙星呋喃唑酮、SMZ+ TMP、氧氟沙星沙门氏菌伤寒、副伤寒氯霉素、氨苄西林阿莫西林、头孢曲松、氟喹诺酮环丙沙星、SMZ+TMP百日咳杆菌百日咳红霉素氨苄西林、氯霉素、SMZ+ TMP幽门螺杆菌胃溃疡、慢性胃炎阿莫西林、甲硝唑喹诺酮类、氨基糖苷类、呋喃唑酮革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌肺炎、泌尿道感头孢他啶、呋苄西林、多粘菌素E、氧氟沙星、庆大霉素、(绿脓杆菌)染、菌血症妥布霉素、环丙沙星哌拉西林、头孢哌酮、亚胺培南肺炎杆菌肺炎、泌尿道感染头孢呋辛、第三代头孢氨基苷类、氟喹诺酮、哌拉西林、菌素美洛西林鼠疫杆菌鼠疫链霉素、庆大霉素、SD环丙沙星、氯霉素、多西环素沙雷菌各种住院和时机亚胺培南、头孢替坦、氨曲南、氟喹诺酮类性病菌感染哌拉西林不动杆菌属各种住院感染氨基糖苷类(阿米卡星)、哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类亚胺培南布鲁杆菌布鲁菌病四环素、链霉素、庆大霉SMZ+TMP弯曲菌(空肠)肠炎症、素、环丙沙星、氧氟沙星、克林霉素、庆大霉素弯曲菌(胎儿)心膜炎、菌血症、氨苄西林、庆大霉素亚胺培南、庆大霉素脑膜炎霍乱弧菌霍乱多西环素、环丙沙星、氧氟吡哌酸、SMZ+TMP沙星军团菌军团病红霉素+利福平阿奇霉素、环丙沙星抗酸杆菌结核杆菌结核异烟肼+利福平或乙胺丁醇吡嗪酰胺或链霉素麻风杆菌麻风氨苯砜+利福平氧氟沙星、噻唑砜螺旋体钩端螺旋体钩端螺旋体病青霉素四环素、氯霉素梅毒螺旋体梅毒青霉素多西环素、头孢曲松回归热螺旋体回归热青霉素、多西环素红霉素支原体肺炎支原体肺炎多西环素、红霉素阿奇霉素、克拉霉素、环丙沙星衣原体沙眼衣原体沙眼、性病性淋巴四环素红霉素、氧氟沙星、肉芽肿环丙沙星、阿奇霉素肺炎衣原体肺炎阿奇霉素、四环素鹦鹉衣原体鹦鹉热四环素立克次体斑疹伤寒、恙虫病多西环素氯霉素放线菌放线菌病氨苄西林、青霉素、SMZ+红霉素、四环素，克林霉素，多西TMP、磺胺环素真菌念珠菌属深部感染两性霉素B+氟胞嘧啶酮康唑、氟康唑浅部感染克霉唑、氟康唑、制霉菌素咪康唑、酮康唑、灰黄霉素等第五节抗菌药物预防性应用的根本原则抗菌药物的预防性应用为防止金黄色葡萄球菌、大肠杆菌入侵伤口或草绿色链球菌、粪肠球菌入侵血液循环的一、二种特殊细菌的感染，可能获得较好的效果，但想预防多种细菌的入侵，往往是徒劳无益的。据估计目前预防用药的占抗菌药物应用总量的3040，但有明确指征的仅为少数，不适当的预防给药可引起病原菌高度耐药和发生继发性感染而难以控制。因此，对无指征或指征不明显，如休克、昏迷、心衰或绝大局部无菌性外科手术病人，采用抗菌药物的预防性用药不但无益，反而有害。抗菌药物的预防性用药只适用于有一定指征者。预防的感染或手术类别抗菌药物科风湿热的复发(风湿性心脏病或风湿热病史的患者)苄星青霉素或普鲁卡因青霉素流行性脑脊髓膜炎(接触密切者)利福平或SD(敏感株)百日咳(接触密切者)红霉素结核病(接触密切者、结核菌素试验阳性者)异烟肼泌尿道感染(复发性)SMZ+TMP、氟喹诺酮类、多西环素、阿莫西林霍乱(接触密切者)四环素、多西环素疟疾(进入疟区前)氯喹或乙胺嘧啶或磺胺多辛新生儿眼炎(刚出生的新生儿)红霉素或硝酸银(1)滴眼感染性心膜炎(风湿性心脏病、先天性心脏病青霉素+庆大霉素、氨苄西林+庆大霉素及人工心脏瓣膜等病人需进展口腔、尿路等手术时)头颈部手术(口咽部)头孢唑啉胃、十二指肠手术(因溃疡或肿瘤合并出血或梗阻导致胃排空受阻或胃酸缺乏)头孢唑啉外科胆道手术(急性胆囊炎或胆管炎、胆管梗阻或70岁以上高龄等患者)头孢唑啉结肠或直肠手术头孢唑啉、甲硝唑+庆大霉素心血管手术头孢唑啉、头孢呋辛、万古霉素复杂战伤、外伤(预防气性坏疽)青霉素过敏者改用克林霉素或甲硝唑重烧伤哌拉西林或头孢唑林扩创术前用，磺胺嘧、啶银或磺胺米隆局部用阑尾切除术(阑尾穿孔或坏疽性阑尾炎)头孢唑啉+甲硝唑经阴道子宫切除术哌拉西林、头孢唑啉+甲硝唑腹部穿刺伤哌拉西林+甲硝唑或庆大素第六节抗菌药物临床应用的管理规定一、抗菌药物实行分级管理一分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比拟，这类药物在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、药品价格等*方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3、特殊使用：不良反响明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。二分级管理方法1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进展治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、别离、鉴定技术和规的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、别离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室质量控制标准，承受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、别离、鉴定和规的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。三、管理与督查1、各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定抗菌药物临床应用实施细则简称实施细则。建立、健全本机构促进、指导、监视抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2、各地医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定、军队医疗机构应按照军队医疗机构药事管理规定的规定，建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和实施细则，定期与不定期进展监视检查，容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改良意见。3、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济鼓励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。新生儿及小儿患者抗菌药的应用注意点新生儿和小儿具有与成年人不同的生理特点，生长发育还不成熟，因此抗菌药物的体过程也有相应的改变，应该根据其药学代动力学特点合理应用抗菌药物。一抗菌药物在新生儿中的应用全球新生儿感染发病率为0.7，早产儿、极低体重儿的病死率仍高达20左右。而其中尤以细菌性感染为主，所以做好新生儿抗菌药物的使用相当重要。新生儿并非成人的缩影，与较大的小儿也不同，新生儿早产儿各器官功能的发育尚未完全成熟，并且每日都在改变，所以用药宜按天数的变化而变化。给药次数大多1周每隔12小时用药1次，大于1周每隔8小时用药1次。对危重的新生儿比拟可靠的给药方法是静脉注射。另外，新生儿在低温、缺氧、休克等病理状况下对药物的吸收、分布、代、排泄的能力也有改变，也要考虑减量，延长给药间隔。1新生儿药物体过程的特点1体酶系统不成熟、影响*些药物如氯霉素代灭活，致血浓度异常增高。2肾脏发育不全，许多经肾排泄的药物如氨基糖苷类排泄减少，毒性反响发生增多。3细胞外液容量较大，药物消除相对缓慢，消除半衰期延长。4血浆蛋白与药物结合能力较成人为弱，游离药物浓度较高，且易进入组织。如磺胺类药物与胆红素竞争血浆蛋白结合，血中游离胆红素增高并沉积于脑组织，引起核黄疸。2. 新生儿抗菌药物的使用原则1严格按适应证选药，防止滥用或盲目使用，绝不用于病毒性或无感染性疾病。尽可能地在用药前做好病原学的检查。2按照抗菌药物作用特点、体过程及不良反响选药。3结合新生儿的生理、病理、免疫等情况多采用杀菌剂。剂量1周宜偏小。4联合用药须有明确指征，多为两联，三联以上必要时使用。注意药物的相互作用，防止药效拮抗和增加不良反响。5新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。6新生儿抗菌药物的应用一般不用肌注射，多为静脉滴注，如口服要注意有无呕吐。7新生儿抗菌药物的应用原则上不用于预防。3. 新生儿抗菌药物使用的考前须知1新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌缺乏或缺乏，肾去除功能较差，因此新生儿感染时应防止应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代的氯霉素。确有应用指征时，必须进展血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗平安有效。不能进展血药浓度监测者，不可选用上述药物。2新生儿期防止应用或禁用可能发生严重不良反响的抗菌药物(表1)。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应防止应用。表1 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反响抗 菌 药 物不 良 反 应发 生 机 制氯霉素灰婴综合征肝酶缺乏，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺类药物脑性核黄疸磺胺类药物替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾去除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺类药物及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶3新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排泄的青霉素类、头孢菌素类等酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体蓄积导致严重中枢神经系统毒性反响的发生。4新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。二小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1. 氨基糖苷类抗生素 该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量防止应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反响。有条件者应进展血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2. 万古霉素和去甲万古霉素 该类药也有一定耳、肾毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反响，并应进展血药浓度监测，个体化给药。3. 四环素类抗生素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4. 喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物防止用于18岁以下未成年人。来源：抗菌药物治疗学各品种项下相关容1. 酰胺酶抑制剂及其复方制剂：不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/他唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。2. 替考拉宁：小儿慎用。3. 林可霉素类：哺乳期患者使用林可霉素类期间应暂停哺乳。林可霉素类不推荐用于新生儿。4. 氯霉素：早产儿、新生儿应用氯霉素后可发生灰婴综合征，应防止使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进展血药浓度监测。5. 磺胺类药物：可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。6. 乙胺丁醇：不推荐13岁以下儿童患者应用。来源：抗菌药物治疗学7. 苯唑西林：新生儿尤其早产儿应慎用。8. 氯唑西林：新生儿尤其早产儿应慎用。9. 头孢拉定：儿童慎用。10. 头孢米诺：新生儿、早产儿用药平安性尚未确立；满月后的小儿可参照体重用药。11. 头孢唑肟：6个月以下小儿使用本品的平安性和有效性尚未确立。12. 头孢丙烯：儿童慎用。13. 头孢噻肟：婴幼儿不宜做肌注射。14. 头孢曲松：新生儿出生体重小于2kg者的用药平安尚未确定。有黄疸的新生儿或有黄疸严重倾向的新生儿应慎用或防止使用本品。15. 头孢哌酮：治疗婴儿感染也获得较好疗效，但对早产儿和新生儿的研究尚缺乏资料，应用本品时，应权衡利弊，慎重考虑。16. 头孢克肟：6个月以下小儿使用本品的平安性和有效性尚未确立。17. 头孢匹罗：儿童禁用。18. 氨曲南：婴幼儿的平安性尚未确立，应慎用。19. 亚胺培南/西司他丁：尚无足够的临床资料可推荐用于3个月以下的婴儿或肾功能损害血肌酐2mg/dl的儿科患者。20. 帕尼培南-倍他米隆：早产儿、新生儿不宜使用。21. 厄他培南：对儿童的平安性和疗效尚不明确，不推荐18岁以下的患者使用。22. 克拉霉素：6个月以下儿童的平安性和疗效尚未确定。23. 奥硝唑：儿童慎用，建议3岁以下儿童不用。24. 左奥硝唑：建议3岁以下体重低下6kg的儿童慎用。25. 磷霉素：5岁以下儿童应减量及慎用。26. 夫酸：早产儿、黄疸、酸中毒及严重病弱的新生儿使用时需留意有无核黄疸病症。27. 利奈唑胺：不推荐本品用于儿童患者的中枢神经系统感染。28. 小檗碱：可引起严重溶血性贫血，对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的儿童禁用。来源：中国国家处方集2011年7月.