健康信息登记表

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健康信息登记表姓名身份证号码单位名称单位地址个人住址单位电话个人手机人员身份招标（采购）人代表招标代理投标人代表评标专家参加：口开标口评标项目名称2021年武宜南路南延专项工程施工项目个人健康情况后无发热、之力、干咳、气促情况口后口无近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？否口是，到达时间为：近14天内是含离开过常州？口否口是离开常州往返常日期途径（换乘）途径日期近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？否口是，接触时间为：本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。申报人（签名）：中报单位（公章）日期：存在瞒报或审查不严的企业，一经发现将严肃处理，在诚信体系中予以记录, 并报有关部门依法追究责任！

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