区域性切除术在腮腺浅叶良性肿瘤的课件

摘要摘要:目的 探讨区域性腮腺切除术在腮腺浅叶良性肿瘤手术中的临床应用价值。方法 腮腺浅叶良性肿瘤首发病例24例，肿瘤直径均3.0cm，采用保留腮腺嚼肌筋膜的腮腺切除术治疗，在距肿瘤边界1.0cm处的正常腺体内切除肿瘤，随访0.53年，观察其并发症的发生率及肿瘤复发情况。结果 24例患者术区面部畸形较轻，腮腺功能良好。随访期间肿瘤无复发，其中2例出现暂时性面瘫，1例出现味觉出汗综合征。 结论 区域性腮腺切除术可以作为体积较小（3.0cm）的腮腺浅叶良性肿瘤治疗的理想术式。 关键词：腮腺肿瘤； 口腔外科手术；区域性腮腺切除术 腮腺区的良性肿瘤以多形性腺瘤及腺淋巴瘤最为常见，传统的腮腺切除手术通常需要解剖面神经各分支，并于面神经浅面将腮腺浅叶、腮腺包膜连同肿瘤一并切除。我们通过改进术式，应用区域性腮腺切除术，只需要解剖面神经的部分分支，保留腮腺嚼肌筋膜，做包括肿瘤在内的腮腺浅叶部分切除，可保留腮腺主导管及部分腮腺浅叶组织，减轻腮腺手术后的面部畸形，减少术后并发症的发生，并使残余的腮腺继续发挥其功能。经术后随访观察，效果满意，现报道如下。1资料与方法资料与方法1.1临床资料 本组采用区域性腮腺切除术24例，其中男14例，女10例；年龄2582岁，平均52.8岁；多形性腺瘤11例，腺淋巴瘤12例，肌上皮瘤1例；瘤直径均3.0cm。术前均行B超扫描检查，排除边界不清或深叶肿瘤者。术中探查及术中冰冻证实为恶性肿瘤者，立即改变手术方式。1.2手术方法 大部分手术在局麻下完成，手术切口采用“S”形切口，较经典术式短，耳垂部切口由耳垂前皱襞绕过耳垂至耳垂后沟，再向颌后、颌下延长。而对腮腺后下极肿瘤，切口绕过耳垂稍向上即可，耳屏前耳面沟切口则可减免。我们术中在腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣，保留腮腺嚼肌筋膜。采用总干法解剖面神经，首先沿外耳道软骨将腮腺组织与之分离，再沿胸锁乳突肌的前内侧筋膜浅面自下而上分离腮腺直至乳突，将腮腺组织向前方牵拉，分离暴露二腹肌后腹，此时，用手可扪得乳突，用血管钳在乳突前内侧，在乳突与茎突之间，仔细钝分离腮腺组织，找到面神经总干再向外周追踪达其分支，当肿瘤组织位于腮腺的后下极或耳垂前下方，直径3.0cm时，可采用区域性腮腺切除的方法，仅解剖面神经颈面干及颞面干的部分分支将肿瘤与其周围的腮腺腺体组织一并从面神经表面切除，保留腮腺前上部的腺体及腮腺导管，缝扎腮腺组织残端及分支导管，若肿瘤与筋膜邻近，不保留肿瘤区域筋膜，分层缝合，关闭创口，术后放置负压引流，常规加压包扎14d，一般不口服阿托品。 2结果结果 24例患者均采用总干法解剖面神经，保留腮腺嚼肌筋膜。术后面部基本对称，术区凹陷畸形不明显，瘢痕隐蔽。随访期间肿瘤无复发；其中2例患者术后出现持续约24周的部分面神经的瘫痪症状，表现为术侧眼脸闭合不全、口角下垂、鼻唇沟变浅。给予营养神经药物治疗，术后6个月，2例面瘫者复查时，静态及运动时面瘫症状均已消失。1例出现味觉出汗综合征。其余患者无明显并发症发生。3讨论讨论3.1区域性腮腺切除术的可行性 腮腺良性肿瘤，如混合瘤，具有包膜不完整的特点，其又占腮腺肿瘤的70%左右；而腺淋巴瘤绝大多数位于腮腺后下极，且有多中心生长特点，瘤间质为大量淋巴样组织，大多数人认为它来源于腮腺内淋巴结或残存于邻近淋巴结构内的异位涎腺组织1。故单纯肿瘤摘除是不适当的，不然易导致术后复发。 区域性腮腺切除术是指包括腮腺肿瘤及其周围部分正常腺体的切除，并保留腮腺嚼肌筋膜。该术式是在经典腮腺浅叶切除+面神经解剖术式的基础上发展来的。虽然其保留了腮腺主导管及大部分分支导管和部分腮腺浅叶组织，但其考虑到了肿瘤切除的安全范围，即在正常腮腺组织离肿瘤包膜周围约1.0cm范围区域将肿瘤及部分腺体一并切除。既保证了肿瘤的完整切除，去除了复发因素，又保留了部分腮腺功能，预防味觉出汗综合征的发生。本文结果显示随访6个月3年肿瘤无复发。只要正确掌握了适应证，该术式是可行的。行区域性腮腺切除术首先要保证无瘤原则将肿瘤切除，外周则有一定的正常腮腺组织作为安全区。因此，我们在患者选择上十分谨慎，术前临床B超等影像学检查肿瘤是否位于腮腺浅叶、较局限或者有可能为恶性，术中探查及冰冻切片病理检查来确定肿瘤的部位及性质，是确保本术式成功的关键。如肿瘤位于耳前区，或直径5.0cm时2，仍宜采用腮腺浅叶切除术+面神经解剖术。但区域性腮腺切除术并不代表不要面神经解剖。3.2区域性腮腺切除术的临床意义 传统术式对于来源于腮腺浅叶的良性肿瘤，常规采用的治疗方法是保留面神经的腮腺浅叶及肿瘤切除术。这种手术方式较单纯的肿瘤摘除术的复发率上有较大程度的下降。但是，由于术中要切除整个腮腺浅叶，解剖全部的面神经，术后必然会带来较多的并发症；由于结扎了腮腺导管，腮腺深叶自行萎缩，从而导致腮腺区的凹陷畸形，术侧腮腺功能完全丧失。区域性腮腺切除术保留了腮腺深叶、部分腮腺浅叶及腮腺导管，患侧腮腺保留了相当一部分的功能，俞光岩等3认为，区域性腮腺切除术后可保留腮腺接近正常的摄取功能及一半以上的分泌功能。由于保留了腮腺主导管，残留腺体的唾液能从主导管顺利排出而减少了涎瘘的发生。本组术后3个月复查，患者面部无明显凹陷，挤压患侧腮腺区，腮腺乳头丰满，唾液流畅，说明该手术能较好保留腮腺的功能。这可能与残余腺体继续增生，功能代偿有关4，因腺组织的再生能力很强，可减少面部术后凹陷畸形的发生，且保留了腮腺分泌唾液功能。 面神经损伤是腮腺手术常见的并发症，大多由于手术操作所引起，对同一手术者来说，手术解剖面神经的范围越大，发生面神经损伤的机会就越多。而区域性腮腺切除术仅涉及距肿瘤较近的面神经，无须解剖全部的面神经，对面神经暴露及牵拉少，因而对面神经损伤较小，故面瘫的发生率明显减少。该法具有缩短手术时间，减少面神经损伤的机会，减轻面部凹陷性畸形、涎瘘的发生，预防味觉出汗综合征及保存部分腮腺功能的优点。在一定范围内，我们认为区域性腮腺切除术式较经典术式有一定程度的优越性。 Freys综合征病因有多种学说，其中公认的是迷走再生学说5即外伤或手术切断分布于腮腺的副交感神经纤维，以及分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维，两组神经断端经过一段时间后发生迷走或错位交叉再生联合，当受到味觉刺激并有咀嚼运动时，副交感神经兴奋，出现术区皮肤出汗、潮红。有人报道腮腺术后Freys综合征的发生率为64.7%6，因此预防Freys综合征是腮腺手术一个十分重要环节。本研究采用保留腮腺嚼肌筋膜，Freys综合征发生率为4.16%（1/24）。腮腺嚼肌筋膜来自颈深筋膜浅层，筋膜在腮腺后缘筋膜分为两层，包被腮腺，形成腮腺鞘。在腺体前缘筋膜复合为一形成嚼肌筋膜，腮腺鞘浅面有特别致密坚厚的特点7，因此把它作为隔离覆盖材料，质地优良，用它隔离残余腮腺与皮下组织间的创面，阻隔分布于腮腺的副交感神经纤维与分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维发生错向的交叉再生联合，达到预防味觉出汗综合征的目的。 保留面神经的腮腺浅叶（或全腮腺）加肿瘤切除术，可以有效地降低腮腺肿瘤的术后复发率，已成为共识。Witt8 通过对近20年文献资料的复习和分析发现对于4cm的腮腺多形性腺瘤，行腮腺部分浅叶切除术与腮腺浅叶切除术后的复发率差异无统计学意义，而增加腮腺组织的切除可导致术后面神经麻痹和Freys综合征等并发症的增加，因此主张行腮腺部分切除术。本组区域性腮腺切除术的患者术后未发生复发的结果来看，也支持行腮腺部分浅叶切除术是安全的。当然，这可能与适应证的选择及随访时间短有一定关系。 综上所述，采用区域性腮腺切除术治疗体积相对较小（3.0cm）的腮腺浅叶良性肿瘤，手术创伤小，并发症少，肿瘤复发率低，还可保留部分患侧的腮腺功能。因此，可作为体积较小的腮腺浅叶良性肿瘤治疗的理想术式。参考文献：参考文献：1于世凤.口腔组织病理学M.北京：人民卫生出版社，2001：236.2吴煜农，武和明，陶震江，等，程序化功能性腮腺切除术的初步探讨J.口腔医学， 2005，25（6）：348350.3俞光岩，马大权，柳小冰，等腮腺区域性切除术在沃辛瘤治疗中的应用J.中华口腔医学杂志，1996，30（6）372.4李扬，王大章，郑光勇.腮腺部分切除术后再生与代偿的动物实验研究J.肿瘤学杂志，2001，7（3）：132135.5张新彬，计光旭，郑灏，等.保留腮腺筋膜的腮腺切除术J.安徽医学，2002，23（4）：1213.6赵怡芳.口腔疾病诊疗并发症M.武汉：湖北科技出版社，1998：200.7皮.昕口腔解剖生理学M.北京：人发卫生出版社，2002：157.8witt RL.The significance of margin in parotid surgery for pleomorphic adenomaJ.Laryngoscope,2002,112:2141-2154.