2021年整理 甲亢

教案首页本次课标题：甲亢学时4学时授课班级临床高职（3）上课时间上课地点教学 目 的通过对甲亢的系统化学习，掌握其诊断标准和治疗，并且能够对临床病例进行分析及制定出合 理的诊疗方案。教学目标知识目标能力目标1熟悉甲亢的病因及机制、病理。2掌握甲亢的诊治（临床表现、检査及治疗）。能够对临床病例进行分析及制定出合理的诊 疗方案。能力 训练 任务 与 案例任务：1能对案例进行筛选性分析。2能列举出对诊断有价值的阳性及有鉴别价值的阴性依据。3能进行初步的正确诊断。4能与常见其他疾病相鉴别。5能制定出合理的诊疗方案。案例：（详见具体教案）重点 难点 教学 方法教学重点：甲亢的诊治（临床表现、检査及治疗）。教学难点：甲亢的诊治（临床表现、检査及治疗）。教学方法：任务驱动式教学法、案例导入法、讲授法、信息化教学法、讨论法。教学资源1内科学人民卫生出版社出版“十 五”普通高等教育本科国家级规划教材第七版。 2实用内科学人民卫生出版社出版。3.2021医师执业资格考试指导系列丛书北京航空航天大学出版社。4多媒体课件。5网上的各种素材和作品。教后记教后记包括内容：1学生的到课率及知识检测率。（教学效果的评价指标）2课堂气氛及师生互动情况。（教学设计的评价指标）3课后与学生的交流，讨论的情况。（学生教学需求的评价指标）通过教后记，对教学效果、教学设计、教学需求进行评价，并将其结果归纳、总结，对下次 课程教学进行合理的调整和改善，从而达到逐步完善的效果。甲状腺功能亢进时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能3min回顾 与导入1. 针对上节课的重点内容，进行提问。2. 甲亢这种疾病相信大家一定不陌生，有些冋学可能都 亲眼见过，大家对此病印象最深的是什么呢？估计是眼睛突、 脖子大，那么除此之外还有什么特点呢？现在，我们来一起来学习一下其相关内容。知识回顾提问技能板书技能2min明确任务通过本次课学习，我们要： 1熟悉甲状腺功能亢进的发病机制； 2掌握甲状腺功能亢进的病因及诊断标准；理解学习 任务明确学习讲解技能板书技能本单元课程教学总计时间： 180 分钟）时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能 3掌握甲状腺功能亢进的治疗原则； 4能够对临床病例进行分析及制定出合理的诊疗方案； 5具备敬业奉献精神，尊重爱护病人； 6具备健康教育的能力。重点3min病例导入【病例一】26岁女姓患者，3个月前无明显诱因出现食欲亢进、乏力、 心悸、手抖，性格急躁怕烦，3天前家人发现其颈部增粗。起 病后，每日主食达1g多，而3个月来体重下降达10g。查体： T：OC, mHg ,水冲脉，全身皮肤暖湿，眼球轻度外突，甲 状腺对称性弥漫肿大II度，心率108次/分，心尖部闻及2/6级 收缩期杂音。血: T3 15nmol/L, FT3 L，TT4 244nmol/L, FT4 L。【提问】请问同学们，此病人最突出的临床表现是什么？思考问题回答问题提问技能讲授技能2021n病因发病 机制 病理【讲授】【概述】甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临 床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能 亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症简称甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲 状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能甲状腺肿Graves病、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主咼 功能腺瘤；非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症和服 用外源性甲状腺激素。本堂课主要讨论Graves病。【病因和发病机制】目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自 身免疫病。它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺 病。一遗传本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体 MHC基因相关。二自身免疫GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性 自身抗体，称为TSH受体抗体TRAb, TRAb有两种类型，即TSH 受体刺激性抗体TSAb和TSH受体刺激阻断性抗体TSBAbo TSAb 与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细 胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致 病性抗体。95%未经治疗的GD患者TSAb阳性，母体的TSAb 也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。三环境因素如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有 影响。执照相关考点Graves病属于器官特异性自身免疫病疾病，与遗传有关。时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能【病理】（详见in甲状腺毒 症表 现【讲授】【甲状腺毒症表现】1. 高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴 奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮 肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。2. 精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失 眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。3. 心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。 收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病 时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房 颤动等房性心律失常多见。4. 消化系统稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝 功能异常，偶有黄疸。5. 肌肉骨骼系统 主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪。6. 造血系统7. 生殖系统执照相关考点甲状腺毒症表现。【提问】病例一患者哪些表现体现出咼代谢的症状群？听讲理解识记思考案例分析案例讲授技能 分析技能 演示技能 板书技能时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能16min甲状腺肿 及眼 征【讲授】【甲状腺肿】大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫 性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤， 闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。【眼征】GD的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴 奋性增高有关；另一类为浸润性眼征，病因与眶周组织的自身 免疫炎症反应有关。执照相关考点甲状腺肿的特点。【提问】病例一患者如考虑为Graves病，检查甲状腺肿大会有哪些 改变？听讲理解识记思考案例分析案例讲授技能 分析技能 演示技能 板书技能17min特殊 的临 床表 现和 类型【讲授】【病例二】女性，35岁，诊断甲亢后即行甲状腺次全切术，术后病人 出现高热，心率165次/分，烦躁不安，大汗淋漓，腹泻。【特殊的临床表现和类型】一甲状腺危象多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱听讲理解识记思考案例分析案例讲授技能 分析技能 演示技能 板书技能时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热、大汗、心动过速140次/分以上、烦 躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰， 休克及昏迷等。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似 本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。二甲状腺毒症性心脏病三淡漠型甲亢四T3型甲状腺毒症五亚临床甲亢六妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下几个问题：妊娠期 甲状腺激素结合球蛋白TBG增高，引起血清TT4和TT3增高， 所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；妊娠 一过性甲状腺毒症；新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb 可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢；产 后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD；如 果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者为妊娠期间发现 甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期 甲状腺手术治疗。七胫前黏液性水肿多发生在胫骨前下1 / 3部位，也见于足背、踝关节、肩部、 手背或手术瘢痕处，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗， 有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能结节，边界清楚，直径530mm不等，连片时更大，皮损周围 的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变 粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗 厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣 状物，下肢粗大似象皮腿。八Graves眼病患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、 视力下降；检查见突眼眼球凸出度超过正常值上限4mm,欧洲 人群的正常值上限是14m m,眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球 活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生 角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。执照相关考点甲亢危象、妊娠期甲亢。【提问】病例二患者首先考虑诊断为什么17min辅助检查诊断及鉴 别诊hfer断【讲授】【实验室和其他检查】一、血清总甲状腺素TT4T4全部由甲状腺产生，每天约产生80100g。血清中99. 96%的T4以与蛋白结合的形式存在，其中80%90%与 TBG结合。TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素，所 以血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结 果。听讲理解识记思考案例分析案例讲授技能 分析技能 演示技能 板书技能时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能二、FT3、FT4诊断临床甲亢的首选指标。三、TSH 反映甲状腺功能最敏感指标。放射免疫法测定，敏感TSH (sTSH)筛选甲亢的第一线指 标。四、131I摄取率五、相关抗体检查TSH受体抗体(刺激性抗体)六、其他【诊断与鉴别诊断】一、诊断的程序是：甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH 和甲状腺激素的水平；确定甲状腺毒症是否起甲状腺功能亢 进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能 腺瘤等。二、鉴别诊断一甲状腺毒症原因的鉴别二甲亢的原因鉴别执照相关考点甲亢的主要检查指标。【提问】请问病例一患者实验室检查尤其是甲状腺功能检查有何 特点？2021n一般治疗及抗【讲授】执照相关考点甲亢的主要治疗。【治疗】时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能甲状 腺药 物治 疗一、一般治疗 减轻精神负担，补充足够蛋白质、糖、 维生素。二、抗甲状腺药物治疗（基础治疗）1常用药物：硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTU ）和丙硫氧嘧啶（in放射 性131碘治 疗【讲授】三、放射性131碘治疗（欧美国家成人甲亢的首选方法）1. 作用机制：甲状腺有咼度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出B和Y 射线（其中99 %为B射线），B射线在组织内的射程仅为2mm, 故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。B射线：使甲状腺滤泡萎缩，减少甲状腺激素的合成与释放； 同时还能减少腺内淋巴细胞以致减少抗体的产生。2. 适应证3. 禁忌证：妊娠或哺乳妇女4 剂量与疗法5并发症（1）甲状腺功能减退；（2）放射性甲状腺炎；（3）诱发甲亢危或加重浸润性突眼。【提问】病例一患者是否可以用放射性131碘治疗？听讲理解识记思考案例分析案例讲授技能 分析技能 演示技能 板书技能18min手术【讲授】听讲讲授技能时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能治疗【病例三】60岁甲亢病人，甲状腺III。肿大，高代谢症状严重，肝、 肾功能正常。四、手术治疗（1）适应证（2）禁忌症（3）术前准备术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢，使其心率V80次/分， 血清T3、T4及BMR基本正常。手术前二周应加服复方碘溶 液（减少术中出血及术后危象），每日三次，每次35滴，现 多用复方碘溶液加心得安做术前准备，术中出血少，术后不易 发生危象。（4）手术并发症术后并发症主要有伤口出血，感染、甲状腺危象，喉返神 经损伤，手足搐搦症，甲状腺功能低下（约1015% ）与突眼 恶化等。【提问】病例三患者首选治疗措施是什么？理解识记思考案例分析案例分析技能演示技能板书技能18minl-Tt 甲亢危象治疗【讲授】五、甲亢危象治疗1.降低血循环中甲状腺激素的浓度（1）抑制T3、T4合成和由T4转化为T3的药物，以丙听讲理解识记思考案例讲授技能 分析技能 演示技能 板书技能时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能基疏硫氧嘧啶为首选。(2)在应用上述药物后，再加用复方碘溶液，碘制剂可 阻抑T3、T4从甲状腺释放入血。2. 降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应(1)B肾上腺素能受体阻滞剂(如心得安)，有心、肺 疾患者慎用或禁用。(2)儿茶酚胺耗竭剂，(如利血平)3. 拮抗应激 可用氢化可的松或地塞米松静滴。4. 对症治疗 镇静、降温、纠正水电解质及酸碱失衡。5上述治疗不满意时，可选用透析迅速降低血浆甲状腺 激素浓度【预防和预后】【提问】请给病例二患者进行治疗方案的制定？分析案例5min播放视频【视频】：甲状腺功能亢进观看视频掌握重点综合总结技能5min课堂检测【达标检测】男性，32岁，系复发性甲亢病人，现药物治疗6个月，FT3、FT4正常，甲状腺II。肿大，TSAb滴度仍高，且较前无明显 下降，下一步治疗应选择：A. 加大抗甲状腺药物剂量B. 继续目前治疗C手术治疗完成检测提问技能分析技能时间教学环节教师的教学行为学生的 学习行为教学技能D.除原治疗外，加免疫抑制剂5min小结对本堂课的重点及难点进行系统性回顾。回顾小结总结技能2min作业布置【布置作业】1请完成试题测试。（TPMP教学平台）2复习相关知识，做好下堂课知识内容预习。记录作业导学技能