急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（ 2009 年版）一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ ICD-10 ： I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据。根据不稳定心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南 （中华医学会心血管病学分会， 2007 年） 及 2007年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的 99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1 . 缺血症状 （缺血性胸痛大于15 分钟， 含服硝酸甘油缓解不明显） ；2 .心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的 ST-T 动态演变（新发或一过性 ST压低A0.1mV,或T波倒置A0.2mV ）。（三）治疗方案的选择。根据不稳定心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死诊断与 治疗指南中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南1 . 危险分层： 根据患者 TIMI 风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2 .药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3 .冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（ PCI ）或冠状动脉旁路移植术（ CABG ） 。4 1 ） PCI ：有下列情况时，可于 2 小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 的患者，实施PCI治疗：在强化药物治疗的基础上，静思或小 运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT或TNI）;新由现的 ST段明显压低；心力衰竭 症状或体征，新生现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不 稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后 12-48 小时内进行早期有创治疗。5 2 ） CABG ：对于左主干病变， 3 支血管病变，或累及前降支的 2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG 。4 .主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5 .保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6 .改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ICD-10 ： I21.4 ）疾病编码。2 . 除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3 .如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗） ，也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 0-8 天。1 . 必需的检查项目：（ 1 ）血常规 + 血型、尿常规+ 酮体、大便常规+ 潜血；（ 2 ）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、 感染性疾病筛查 （乙肝、 丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（ 3 ）心电图、胸片、超声心动图。2 .根据患者具体情况可查：（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、 C-反应蛋 白或高敏C-反应蛋白；（ 2 ） 24 小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者） 。（七）选择用药。1. 双重抗血小板药物： 常规联用阿司匹林+ 氯吡格雷。 对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂。2. 抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3. 抗心肌缺血药物：B受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮 抗剂等。4. 镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5. 抗心律失常药物。6. 调脂药物：早期应用他汀类药物。7. 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） ：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24 小时内口服。不能耐受者可选用ARB 治疗。8. 其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第 0-10 天（如需要进行手术） 。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手术方式：冠状动脉造影支架置入术。3. 手术内置物：冠状动脉内支架。4. 术中用药： 抗血栓药 （肝素化， 必要时可使用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂） 、血管活性药、抗心律失常药等。（九）术后住院恢复 3-5 天。1 . 介入术后必要时住重症监护病房。2 .介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。3 .介入术后第 1 天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。4 .根据患者病情， 必要时行血流动力学监测和 IABP 支持。5 .观察患者心肌缺血等不适症状， 及时发现和处理并发症。（十）出院标准。1 . 生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。2 .血流动力学稳定。3 .心电稳定。4 .无其他需要继续住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1 . 冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2 .等待二次 PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。3 .病情危重。4 . 出现严重并发症。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10: I21.4 ）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： _年_月_日 出嚎百朝： 匚月日 标准住院日714技一发病时间：一年一月一日时分至区急而而年 月 日时分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（0 30分钟）到达急诊科（060分钟）主 要 诊 疗 活 动口完成病史采集与体格检查口描记“18导联”心电图，评价 初始18导联心电图口明确诊断，立即口服阿斯匹林 及氯比格雷，后禁忌除外口开始“常规治疗”（参见非ST 段抬高性心肌梗死诊断与常规 治疗）口心血管内科专科医师急会诊口迅速危险分层，评估尽早血运 重建治疗或“保守治疗”的适 应症和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建 （直接PCI和急诊CABG治疗 力杀口对于在急诊科未行早期有创治 疗者，尽快将病人转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重 建的必要性及风险需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者：口向患者及其家属交待病情和治 疗措施口签署“手术知情同意书”口落实术前服用足量的抗血小板药物口肾功能不全者术前水化口保证生命体征和重要脏器功能口开始“急诊冠造和血运重建” 治疗口手术后患者转入CCU外科恢 复室继续治疗重占 八、医嘱长期医嘱：口重症监护（持续心电、血压和 血氧饱和度监测等）临时医嘱：口吸氧口描记“18导联”心电图口血清心肌标志物测定口血常规+血型、尿常规+镜检口血脂、血糖、血沉、凝血功能、 电解质、口建立静脉通道口非ST段抬高性心肌梗死“常 规治疗”长期医嘱：口非ST抬高心肌梗死护理常规口 一级护理或特级护理口记24小时出入量口卧床口重症监护（持续心电、血压和 血氧饱和度监测等）口吸氧口镇静止痛：吗啡口静脉滴注硝酸甘油长期医嘱：口同前急诊血运重建治疗临时医嘱：口备皮口造影剂皮试口术前镇静口预防性抗感染（必要时） 口足量使用抗血小板药物主要 护理 工作口协助患者或其家属完成急诊挂 号、交费和办理“入院手续” 等工作口静脉取血口非ST段抬高心肌梗死护理常规 口特级护理口非ST段抬高心肌梗死护理常 规口特级护理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第1天（CCU住院第2天（CCU住院第3天（CCU）主 要 诊 疗 工 作口监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏 状态口观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心 电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）口上级医师查房：危险性分层、监护强度和治 疗效果评估口确定卜一步诊疗方案口完成病历及上级医师查房记录口预防手术并发症口预防感染（必要时）口在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建口继续重症监护口观察患者病情变化口上级医师查房：效果评 估和诊疗方案调整口完成病历书写及上级医 师查房记录口继续非ST段抬高性心 肌梗死常规药物治疗口对于保守治疗患者，随 时评价进行急诊血运重 建的必要性，并强化抗 心肌缺血药物治疗口继续重症监护口心电监测口上级医师查房口完成病程记录口继续和调整药物治疗口确定患者可否转出 CCU 转出者完成转科记录口低危患者在观察期间未 再出现心肌缺血及左心 衰竭的临床表现，可留院 观察24-48小时后出院重占 八、医嘱长期医嘱：口非ST段抬高性心肌梗死护理常规口病危通知口 一级护理或特级护理口流食或半流食口吸氧口卧床口保持大便通畅口术后应用低分子肝素 2-8天口 3阻滞剂（无禁忌证者常规使用）口 ACEI （不能耐受者可选用 ARB治疗）口硝酸酯类药物口阿司匹林+氯口比格雷联合口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（必要时）临时医嘱：口心电图、床旁胸片、超声心动图口动态监测心肌损伤标志物感染性疾病筛查长期医嘱：口非ST段抬高性心肌梗死护理常规口 一级护理或特级护理卧床或床旁活动口半流食或低盐低脂普食口重症监护口保抽大便通畅口药物治疗同前临时医嘱：口心电图口心肌损伤标志物长期医嘱：口非ST段抬高性心肌梗死护理常规口 一级护理或特级护理卧床或床旁活动口低盐低脂普食口保持大便通畅口药物治疗同前临时医嘱：口心电图口心肌损伤标志物主要 护理 工作口疾病恢复期心理与生活护理口根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动口配合急救和诊疗口生活与心理护理口指导恢复期康复和锻炼口生活与心理护理口康复和二级预防宣教 口办理转出CCl项病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）口上级医师查房：心功能和治口上级医师查房与诊疗评估r 口通知患者及其家属出院疗效果评估口完成上级医师查房记录口向患者交待出院后注意事项，主口确定卜一步治疗方案口预防并发症预约复诊日期要口完成上级医师查房记录再次血运重建治疗评估；包括口将“出院总结”交给患者诊口完成转科记录PCI、CABG口通知出院处疗口血运重建术（PCI或 CABG口完成择期PCI口如果患者不能出院，在病程记工术后治疗口复查相关检查 口心功能再评价录中说明原因和继续治疗作预防手水并发症口治疗效果、预后和出院评估长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱:口非ST段抬高性心肌梗死护理口非ST段抬高性心肌梗死护理口改善生活方式重常规常规口低盐低脂普食口二级护理口二级护理口适当运动占床旁活动口室内或室外活动口控制高血压、高血脂、糖尿病口低盐低脂普食口低盐低脂普食等危险因素医口药物治疗同前，根据情况调口药物治疗同前，根据情况调整口定期复查整临时医嘱：口出院带药：3受体阻滞剂、口心电图、超声心动图、胸片ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹嘱口血常规、尿常规、大便常规林、他汀类药物、钙拮抗剂（根口肝肾功能、电解质、凝血功能据情况）口心理与生活护理:口疾病恢复期心理与生活护理r 口帮助病人办理出院手续、交费口根据患者病情和危险性分层口根据患者病情和危险性分层指等事项大女指导并监督患者恢复期的治导并监督患者恢复期的治疗与口出院指导护理疗与活动活动工作口二级预防教育口二级预防教育 口出院准备指导病情口无 口有，原因：口无 口有，原因：r口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名