移动式压力容器气瓶充装许可申请书

挪动式压力容器气瓶充装答应申请书 挪动式压力容器/气瓶充装答应申请书 申 请 单 位 ： 申 请 日 期 ： 申请类别 ： 四川省市场监视管理局制 申请单位根本情况 单位名称 所 在 国 中 国 所 在 省 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 行政区划代码 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 互联网网址 所属行业 单位性质 经济类型 批准成立机关 成立日期 营业执照登记机构 营业执照注册号 固定资产 万元 注册资金 万元 技术负责人 总 人 数 获得相关认证 认证工程 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 传 真 申请答应工程 在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打 序号 设备品种 充装介质类别 充装介质名称 原有答应 新申请答应 备注 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装答应具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在承受有关司法限制与处分。现按照规定申请充装答应，并。在获得答应后，严格执行有关规定，保证充装质量，承受平安监察。 申请单位法定代表人： 签字 职务： 日期： 单位公章 年 月 日 -2- 注：(1)设备品种，按照申请单位申请的详细充装工程分别填写 “铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”、”气瓶”； (2)充装介质类别，分别填写“压缩气体“、”高低压液体气体”、“冷冻液化气体”、“液体”、“溶解气体”、“混合气体”； (3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质。 近几年工作情况 年份 充装介质类别 数量吨或者立方米 产值(万元) 申请单位资 占地面积 m2 厂房总面积 m2 充装场地面积 m2 年 产 值 万元 管理和技术人员数 持证充装人员数 各部门人员组成 部 门 部门负责人 部门人员数 管理、操作人员情况 序号 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职务/职称 特种设备作业持证情况 作业工程、类别 证书编号 23 注：“作业工程”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的工程，持证人员所持有证书中的详细工程等。 主要充装设备和设施状况 序号 设备名称 设备才能 数量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主要检验与化验仪器设备状况 序号 仪器设备名称 仪器设备才能 数量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 自行校验仪器设备才能 序号 仪器设备名称 校验范围 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或者页数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 第 2 页 共 2 页