2017中风病诊疗方案

中风病（脑梗死恢复期）诊疗方案（2017）疾病名称（ICD码）中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（2010年）。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1急性期：发病2周以内。2恢复期：发病2周至6个月。3后遗症期：发病6个月以后。（三）证候诊断1风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。5气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、治疗方案（一）针灸治疗临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩-手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩-手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（二）、辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。1风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。方药：中风I号（协定方）。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄苓、山栀、夏枯草、桑寄生、珍珠母、夜交藤、益母草、杜仲等。中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。2痰瘀阻络证治法：化痰通络。方药：中风n号（协定方）。半夏、天麻、茯苓、竹茹，橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎、厚朴、枳实等。中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。3痰热腑实证治法：化痰通腑。方药：中风川号（协定方）。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。4阴虚风动证治法：滋阴息风。方药：中风号（协定方）。阿胶、生白芍、石决明、钩藤、干地黄、五味子、牡蛎、络石藤、茯苓、鸡子黄、炙甘草、麦冬、麻仁、鳖甲、龟板等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。5气虚血瘀证治法：益气活血。方药：中风V号（协定方）。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：脑心通胶囊、通心络胶囊等。（三）、静脉滴注中药注射液可选用具有活血化瘀，益气养阴作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹参酮注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液等可以选择使用。（四）、康复治疗-物理治疗（PT），作业治疗（01）、理疗发病早起，应以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神知清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗。目的主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。1、物理治疗（PT）软瘫期：强调保持良好的功能体位，并由简单的卧位训练到肢体的训练，开始肢体被动、主动运动。被动运动包括床上体位变换、仰靠坐位训练和关节活动的训练，主动运动有bobath握手，桥式运动等。痉挛期：防止大量的功能运动，避免痉挛加重，诱发出联合反应和强化病理性共同运动等异常运动模式等。此时宜开始进行抑制张力的训练，如降低躯干肌张力、抑制痉挛的训练，抑制上肢屈肌、下肢伸肌痉挛的训练，促进随意运动和分离运动的训练，以及提高肢体自主运动的训练。恢复期：功能已基本恢复，进一步改善立位平衡、提高立位稳定的训练和下肢各关节分离运动训练。一般每日1次，每次30分钟。2、作业治疗（01）通过给予患者一定的作业治疗如砂板磨训练、滚筒训练、木钉训练、扶球训练、操球训练等方法改善躯体感觉和运动功能，改善认知和感知功能，改善心理状态，提高生活自理能力。3、理疗应用电、光、声、热等物理因子预防或治疗疾病的方法，具有调整血液循环，改善营养代谢，提高免疫功能，调节神经系统功能，促进组织修复等作用，如经皮神经电刺激疗法、低周波、中频、超短波等。（五）、内科基础治疗参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010及成人自发性脑出血处理指南（美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会、高血压研究委员会、医疗质量和转归研究跨学科工作组指南）2007年更新版进行治疗。予以吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基础治疗。（六）、护理1、体位的选择中风急性期患者的头部抬高1530最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定2、饮食神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食12天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。3、口腔护理急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。4、呼吸道护理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。5、皮肤护理每隔23小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。三、疗效评定（一）评价标准：1参照：中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表项目评分标准评估日期意识（最大刺激，最佳反应）两坝提冋：年龄？现在是几月？相差2岁或1个月都算正确均止确一项止确都不止确，做以卜检查两项指令（可以示范）握拳、伸拳；睁眼、闭眼3均完成4完成一项都不能完成，做以卜检查强烈局部刺激（健侧肢体）6定向退让（躲避动作）7定冋肢体回缩（对刺激的反射性动作）8肢体伸直9无反应水平凝视功能0正常2侧视运动受限4:眼球侧凝视面肌0正常1轻瘫、可动2全瘫言语0；正常2交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，错语较多5可简单对话、但复述困难，言语多迂回，有命名障碍6词不达意上肢肌力0厂正常1W（不能抵抗外力）2山抬臂高于肩3山平肩或以下4n上肢与躯干夹角4551上肢与躯干夹角W456：0不能动手肌力0厂正常1IV（不能紧握拳）2山握空拳、能伸开3山能屈指、不能伸4H屈指不能及掌51指微动60不能动下肢肌力0V正常1V（不能抵抗外力）2山抬腿45以上，踝或趾可动3山抬腿45左右，踝或趾不能动4H抬腿离床不足4551水平移动，不能抬高6：0不能动步行能力0:正常行走1独立行走5米以上，跛行2独立行走，需扶杖3有人扶持下可以行走4自己站立，不能走5坐不需支持，但不能站立6卧床总得分备注：1、最咼分45分；最低分0分；轻型015分；中型1630分；重型3145分;2、疗效指数=【（治疗前评分一治疗后评分）/治疗前评分】X100%2、日常生活能力采用：Barthel指数评定量表评价内容评价计分标准评估日期和结果0分5分10分15分1.进食需极大帮助部分独立或需部分帮助独立/2.洗澡部分独立或需部分帮助独立/3.修饰部分独立或需部分帮助独立/4.穿衣需极大帮助部分独立或需部分帮助独立/5.控制大便失控每周v1次失控独立/6.控制小便失控每24hv1次失控独立/7.如厕需极大帮助部分独立或需部分帮助独立/8.床椅转移完全依赖他人需极大帮助部分独立或需部分帮助独9.平地行走完全依赖他人需极大帮助部分独立或需部分帮助独10.上下楼梯需极大帮助部分独立或需部分帮助独立/总分评定标准评估者签名重度依赖：总分40分，完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖：总分41-60分，部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖：总分61-99分，极少部分不能自理，部分需他人照护无需依赖：总分100分，完全能自理，无需他人照护（二）疗效标准基本恢复：疗效指数90%日常生活能力基本恢复，Barthel指数大于90分。显著进步：60%c疗效指数v90%日常生活能力有较大提高，进步：30%c疗效指数v60%日常生活能力有一定提高。稍进步：15%疗效指数v30%日常生活能力稍有提高。无变化：疗效指数v15%日常生活能力基本无变化。恶化(包括死亡)：疗效指数为负值，日常生活能力教前下降。四、中医治疗难点及解决思路目前针灸治疗中风在临床上虽然被广泛应用，但也存在很多问题，现归纳如下治疗难点1、由于疗效标准不统一，技术操作不规范，导致各家的疗效差异很大，很难对其进行客观评价。甚至有些地方还用单纯的肌力恢复作为康复的评定标准，这显然是不科学的。中风的康复不是单纯肌力的恢复，而是运动模式的恢复。肌力的评价方法反映不了运动模式的改变情况。解决思路：必须首先对疗效标准进行统一规范，才能使疗效评价客观、公正，从而使针灸的疗效更确切。治疗难点2、针灸方法过于传统单一，对于各个阶段的病情不能分期治疗，单打一的治疗，不适合中风康复的全过程。解决思路：(1)将祖国传统医学与现代康复理论有机结合来指导针灸，对体位、取穴、刺激方法和强度等三方面进行更细致的研究是目前治疗中风能更进一步发展的关键。如(1)体位：一般针灸体位主要依据患者舒适、耐受及医生方便操作，不考虑体位与疗效的关系。脑卒中后偏瘫患者舒适的体位表现为上肢屈曲、横放胸前，下肢挺直、髋外展外旋的痉挛模式。如果就势针刺，在针刺促进肌力的作用下，可能出现痉挛加剧的后果。在良姿位上针刺取得良好的疗效。(2)取穴：中医一贯认为“治痿独取阳明”，但下肢阳明经循行于优势肌伸肌上，此时如果给予不适当的刺激，可能诱发或加剧下肢伸肌的痉挛。(2)痉挛期不运用阳明经在下肢的腧穴。(3)刺激方法和强度：针刺的方法上，古代医家多以“疏经活络”故针刺手法以“补”为主。但对痉挛部位的腧穴就应以泻法为主。治疗难点3、脑卒中除肢体功能障碍外，尚有诸多症状，认知能力、语言交流、心理情感等多方面需恢复与改善。解决思路：中风康复应该是包括社会、家庭、个人共同的行为不光是康复医生所要做的事，打破以往只重视中风病人的抢救，而不注重康复治疗的错误观念，从而更大程度提高患者的生存质量，最大限度地恢复功能为他们重返社会创造基本的条件。