医疗救助申请表

附件一医疗救助申请审批表街道居委会病人姓名一二rnu性另出生年月月收入（元）居住地址户口地址对象类别身份证号码疾病名称医疗费总支出（元）医保或劳保报销金额（元）位称单名单位帮困金额（元）社会帮困金额（元）自负金额（元）家庭成员简况姓名称谓工作单位月收入（元）申请事由申请人：年月日街道社会救助管理所初审意见经办人：年月曰街道社会救助管理所所长审核意见（社会救助管理所盖章）年月曰街道办事处分管领导批准意见（街道办事处盖章）年月曰附件二年月街道医疗救助明细表（定期定量救济对象/市/区）日期:序号姓名居委年龄性别家庭类型疾病类型医保情况初审自负金额建议救助金额医保审核自费金额批准金额男女廿口疋期疋量救济对象低保家庭低收入家庭其他家庭尿毒症癌症精神病其他大重病医保对象非医保对象附件三年月街道医疗救助汇总表日期:街道救助人数拨款金额疋期疋量救济对象低保家庭低收入家庭合计疋期疋量救济对象低保家庭低收入家庭合计静安寺曹家渡南京西路江宁路石门二路累计附件四静安区城镇贫困市民医疗救助审批流程图