做好医院病案管理工作的探讨

做好医院病案管理工作的探讨 文章编号：1009-5519（2007）23-3613-02 中图分类号：R19 文献标识码：B 病案是医务人员在医疗活动中对患者疾病发生，发展，诊疗，预后过程等，详细记录而形成的资料总和，在医疗诉讼中有着举足轻重的作用。当前，对于广大医务人员及病案管理人员来讲，增强法律意识，重视病案及病案管理显得尤为重要。 1 规范病案管理，健全病案法制 随着我国法制的不断健全和完善，公民的法律意识在不断提高，医疗纠纷不断增多，患者需要病案的要求也会增加，例如:要求法医鉴定伤情、医疗保险、商业保险、通过司法机关追究医疗过失等，都需要医院出示具有法律效力的医疗文献资料，这些都要以临床原始记录的病案为依据，因此，病案管理的专业性和社会性决定了它有别于其他档案资料的特殊性。2002年9月1日国务院开始实施医疗事故处理条例(简称条例)及医疗机构病历管理规范(简称规范)，对医疗机构和医务人员在为患者提供医疗服务时，提出了新的要求，对依法治档，规范病案管理工作提供了重要法律依据。 2 计算机技术的广泛应用 无纸化病历-电子病历是今后医院病案管理的主要发展方向，在医疗机构中，数字化的最终产品之一，也是最重要的产品之一，“电子病历”包括了全部病历内容的采集与管理，实现电子病历涉及到的法律、标准、经费、培训和观念瓶颈将会得到解决，逐步走向临床信息管理，继而走向整个医院机构的信息共享，新的病案储存技术将取代现行的单一保存方法，以缩微存储和磁盘、光盘储存的存储速度快、存储密度大、寿命长、可靠性强、真迹还原和磁盘、光盘存储成本低、体积小、检索方便，既能达到存储视频信息，又能存储音频信息，也可以解决病案库存问题。 3 医疗质量管理 医疗质量管理是医院管理的核心，而病案管理又是医疗质量管理中心环节，由此全面带动医疗质量监控和管理；抓好病案质量管理，是减少医疗纠纷的保证，病案室作为医院的一个重要的服务窗口必须做好几方面工作。 3.1 建立健全病案管理制度：为加强病案管理，必须建立一整套病案管理制度，如:各类病案管理人员的工作职责，出院病案借阅制度等，使每一份病案从出院结帐到病案室的回收、登记、整理、消毒、ICD-10编码、电脑录入、装订、上架、借出、归档都有一整套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝病案的流失。 3.2 做好病历的终末质检，确保病案质量：医疗诉讼举证最主的依据是病案，作为病案室保管病案的地方，必须要求在进行日常收集整理的同时，着重检查每份归档病历是否存在病案质量问题，如：一般项目填写是否齐全(特别是过敏史、血型等);出院诊断是否完整，符合ICD-10要求；重点查看手术记录，特殊检查治疗同意书，三级医师查房记录齐不齐全;各项检查化验单上的项目填写全不全，有无造成张冠李戴，有的报告单因迟发无粘贴造成遗失后影响病案的完整性，对以上常出现的问题在终末质检时发现后及时做好登记并通知有关人员进行补充，修改完整，医院病案质量检查小组经常组织检查运行之中的病历，按照病历书写规范和要求，对不及时完成病历，各项医疗文件记录不及时、不详细、不规范的情况，责令有关医护人员进行及时改正，制定奖惩制度贯彻实施，此举也是确保病案资料的真实、完整、规范，提高归档病案的完整性及病案质量的关键。 3.3 做好病案的复印及封存病历保管工作：因医疗纠纷当事人或家属要求病案封存时，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责另取地方把病历保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对来复印病历的人员，将按照有关规定，提供相关证明资料等进行认真审核后方可将允许复印的内容给予复印盖章并做好登记。 3.4 学习档案管理知识：病案归属于科技档案，病案管理人员应学习档案学的知识，熟悉档案管理的理论，掌握档案管理的方法，以指导病案管理，提高管理水平。 3.5 学习计算机知识：计算机技术在病案管理中的应用，使病案管理发生了质的飞跃，在检索、统计等方面发挥了手工操作不可比拟的作用，病案管理人员要有一定的计算机应用知识，熟练掌握计算机操作技能，才能充分发挥计算机管理病案的优越性，提高信息的接收，处理能力。 3.6 学习统计学知识和写作知识：病案管理和医学统计是紧密相连的，如何发掘、提取、分析、传递病案中包含的各种宝贵数据信息，就要求病案管理人员掌握一定的卫生统计学知识，对病案记载加以综合分析，撰写各类病案统计分析，为医院决策者、临床科研、医疗保健等各方面提供重要的统计信息。 3.7 学习法律知识：病案是具有法律效应的文书，尤其是医疗事故处理条例中举证倒置的条款，对病案管理提出了更高的要求，病案管理人员不仅要有丰富的病案管理经验，还要懂得相关法律知识，有效地维护医患双方的合法利益。 收稿日期：2007-07-18第 4 页 共 4 页