感染管理质量督查与考评制度

感染管理质量督查与考评制度3感染管理质量督查与考评制度根据医院感染相关法律、法规、指南及省院感质控中心要求等内容，感染管理科办公室制定了临床科室、重点科室等部门院感质量考核评分标准。一、考评方法医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进展日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务部共同参于，不管何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室总分值是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。二、考评内容：一认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。二科室院感管理组织制度建立及落实。三科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。四检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量。五定期不定期检查病区无菌技术标准、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、ICU、产房、母婴同室、内镜室、检验科、口腔科、治疗室等。六定期或不定期检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。七定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量。八参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进展分析p 反应。九每月检查医疗废物分类搜集、运送、贮存工作。十随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。十一定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况。十二定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。十三随时提问医院感染应知应会知识，每季度检查一次科内培训制度执行情况。三、检查结果与反应一对于检查时存在的问题采用口头反应和书面反应的方法。二对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反应的问题应有书面的整改措施。三根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。四日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。五考评结果纳入医疗质量管理，医疗质量管理综合每月考核结果纳入年度考核。第 2 页 共 2 页