血液透析低血压

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date血液透析低血压血液透析低血压 血液透析低血压 低血压(hypotension)是维持性血液透析(HD)患者在透析过程中出现的常见并发症之一，对患者的生存率有明显影响；严重的低血压可以诱发心律失常，因此也是导致患者死亡的主要原因之一，尽管血液透析技术已有日新月异的发展，但透析中低血压的发生率并没有明显下降，本节就其发生机制及研究进展作一阐述。 透析过程中的低血压分为发作性低血压(episode hypotension，EH)和慢性持续性低血压(sustained hypotension，SH)。前者定义为患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30 mmHg或平均动脉压(MAP)100 mmHg，发生率为3040；后者常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100 mmHg，发生率为510。 【发病机制】 1有效血容量减少 (1)有效血容量的减少：这是血液透析中低血压最常见的原因。导致有效血容量的减少主要有以下因素：透析中脱水过多，透析患者都有干体重，脱水后体重低于干体重就会产生低血压。在临床中，透析间期体重增加过多者屡见不鲜，约527患者超过了干体重5，研究证明：透析低血压发生率随超滤量的增加而增加，两者存在明显正相关。故应配合透析管理，指导患者控制饮食，使透析间期体重增长低于干体重4，另外，精确计算超滤脱水量，防止误设超滤，控制每小时超滤量不超过患者体重1，采用容量控制型血透机，使超滤后体重不低于干体重。除水速度过快，或血泵速度过快，血液迅速进入体外循环，使得循环容量降低，导致低血压。肌酐、尿素氮等物质被清除，血浆渗透压迅速下降，与血管外液形成一个渗透浓度，驱使水分移向组织间隙或细胞内，使得有效血容量减少，导致血压下降。 (2)左室舒张功能不良(LVDD)：HD患者中大约70有左室肥大(LVH)，研究证实：LVH与LVDD有密切关系。LVH限制心室充盈，使左室舒张容积下降，导致心输出量显著降低。LVDD使静脉回流受阻，降低患者对超滤耐受性。而且，在这种情况下，心率增加不能代偿心室充盈的减少，搏出量降低，导致血容量减少。据报道，超声心动图证实：有左室舒张功能减退、舒张期充盈差的患者，低血压的发生率是超声心动图正常者的8倍。故危重心血管不平衡者采取先单纯超滤或者序贯透析，必要时改血滤后稀释或连续性肾替代疗法作为过渡。 (3)血浆再充盈(PRR)：HD期间血浆再充盈对于心血管稳定性的维持至关重要，它的程度决定神经体液的代偿情况。超滤率(UF)和透析液钠浓度是PRR的主要决定因素，有学者研究证实UF量一定的情况下，容量排空患者血管内血容量(IVV)比容量正常或高容量者显著降低。另外，UF与再充盈之间的平衡对IVV有重要影响。另外，透析液钠浓度也被认为是影响血浆再充盈的重要因素，低钠透析可使血浆渗透压降低，增加了心血管系统的不稳定性和使循环血容量的再充盈下降。高钠透析可以改善再充盈。但是高钠透析增加血浆钠浓度，后者引起口渴感和透析间期体重明显增加。有学者主张使用高-低透析液钠梯度超滤法，即在透析开始用高钠浓度透析液150 mmolL，在透析过程中定时定量稳步减少钠离子浓度，在透析结束时，减到135140 mmolL，如此对于血浆渗透压稳定、血管再充盈和血压维持起到很好稳定作用。见表24。 表24 血浆再充盈的相关因素 病理生理机制 原因 间隙容量排空 干体重计算错误 血浆晶体渗透压降低 透析液钠浓度低于血浆钠浓度 血浆胶体渗透压降低 低白蛋白血症 毛细血管静脉压增加 充血性心力衰竭 2透析液及其温度 (1)透析液：透析的作用之一就是排除钠，为了保持透析患者的钠平衡，需要透析液中钠略低于正常的血液钠值，由于膜内外钠浓度存在差异，钠就从体内渗入到透析液中，但如果透析液中钠过低(4 kg或增重5体重)的CRF患者各6名，采用双盲试验观察这12名CRF患者对37HD和35HD的反应。结果显示：37HD过程中，受试患者卧位血压波动较大(PO01)，HD过程中的第1、2、3小时的血压比在35HD者显著降低(P005)，37HD结束后的卧位和直立位血压显著降低(P002)，37HD过程中发生18人次低血压。接受35HD的CRF患者则表现出良好的血流动力学稳定性，35HD过程中TPR显著增加(P001)，血压平稳，未出现低血压的症状和体征，血浆去甲肾上腺素水平显著增加(P0001)。Jost认为低温透析有益于保护HD时的血流动力学稳定。 6透析中避免进食 有低血压倾向的患者，在HD前或HD中，应尽量避免进食和饮用含糖饮料。 7加强肌肉运动 在HD后出现直立性低血压的患者，考虑与下肢肌肉松弛无力、顺应性过大和静脉淤滞有关。加强下肢肌肉紧张性的练习可能有助于其在直立或坐位时保持静脉回流。 8纠正贫血改善营养 基因重组人促红细胞生成素可以有效地纠正贫血，改善心功能状态，加强营养，增加蛋白质、必需氨基酸及维生素的摄入量以保证心肌营养，改善心肌功能增加对HD的耐受性。 9选择生物相容性好的透析膜 透析器膜的生物相容性对血液透析低血压的影响须进一步研究。尚未见血液滤过、血液透析滤过比HD更有益于预防或减少血液透析低血压的发生率。 10透析前使用肾上腺素能激动剂 透析前口服米多君(管通)，可预防透析低血压的发生。 11使用容量监测器。 12应用具有超滤控制器的透析机。 【应急处理】 1立即置患者于Trendelenburg体位(如呼吸功能允许)。 2快速静脉输入生理盐水100 ml或更多，停止超滤，待生命体征平衡后，重新设定超滤率(底量起)。 3吸氧，有助于改善心肌功能，减少组织缺血和腺嘌呤核苷的释放。 4高糖、高渗盐水、甘露醇及清蛋白可用于治疗低血压，但应首先输入生理盐水。 5严密观察病情变化。-