新技术、新项目、新疗法申请表旧

忻州市人民医院新技术、新项目、新疗法申请表项 目 名 称 申 请 科 室 协 作 科 室 项 目 负 责 人 申 请 日 期 一、申请项目内容、国内外开展现状以及开展该项目的目的、意义（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在） 二、该项目的适应症、禁忌症三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案四、开展该项目的工作基础（人员培训、设备、房屋等）及预试验情况（含需要医院支持条件）五、标准操作规程六、预测开展新技术、新项目、新疗法时可能发生的不良事件，详述具体应急预案和处理措施七、预期的社会效益和经济效益（包括每年可实施例数预测） 八、项 目 组 成 员序号姓 名职 称专 业何时去何单位学习过此项技术在本项目中分 工签 名12345678910九、科室讨论参加人员（由科主任或副主任主持，参加人数不少于5人）序号姓 名职 称专 业签 名123456十、科室讨论意见1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划） 该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件； 该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性； 其它（具体写明）： 2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划） 申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展； 申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成； 申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成； 其它（具体写明）：3、对技术路线、操作常规的意见和建议（划） 技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当； 技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当； 其它（具体写明）： 4、其它需要说明的问题（请具体写明） 讨论主持人签名： 年 月 日十一、科室意见 科主任签名： 年 月 日十二、医务科审核意见 签章： 年 月 日 十三、业务院长审核意见： 业务院长签名： 年 月 日 十四、备注新技术、新项目、新疗法开展状况评估