良性前列腺增生诊断治疗指南

良性前列腺增生诊断治疗指南（2006年试行版）编写组成员组 长： 张祥华 北京大学泌尿外科研究所副组长： 王行环 广东省人民医院王 刚 北京大学泌尿外科研究所魏 强 四川大学华西医院许传亮 上海长海医院薛 蔚 上海仁济医院严维刚 北京协和医院杨家荣 广州军区武汉总医院朱 刚 卫生部北京医院目录第一篇 良性前列腺增生的基本知识第二篇 良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法第三篇 良性前列腺增生的临床进展性第四篇 良性前列腺增生的诊断第五篇 良性前列腺增生的治疗第六篇 良性前列腺增生的随访第一篇 基本知识一、 定义良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病1。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。二、 流行病学组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后2，到60岁时大于50，80岁时高达833。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状1。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中重度BPH相关症状4。三、 病因学BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩5。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等1。四、 病理McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区1。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的G受体，尤其是l受体6-7，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关，由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。五、 病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。六、 临床表现、诊断及治疗BPH在临床上主要表现有膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。其诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗、微创治疗及手术治疗四大类。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。参考文献1 Rowhrborm CG and McConnell JD“Etiology, pathothysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia”，In Campbells UrologyEdited by PC Walsh，AB Retik，ED Vaughan，Jr and AJ Wein Philadelphia，PA：W.B，Saunders Company, 2002，chapt 38，1297-1330.2 Berry MJ，Coffey DS，Walsh PC，and Ewing LLThe development of human benign prostatic hyperplasia with ageJ Urol，1984，132：474-4783 Gu FL；Xia TL；Kong XTPreliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in ChinaUrology,1994，44：688-6914 Homma Y，Kawabe K，TsukamotoT，et alEpidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australia using the International Prostate Symptom ScoreInt Urol，1997，4：40-465 Wu JP，Gu FLThe prostate in eunuchsProg Clin Biol Res，1991，370：249-2556 Kawabe KCurrent status of research on prostate-selective l-antagonistsBrit J Urol，1998，Suppl：48-507 Smith P，Rhodes NP，Ke Y，Foster CS，Modulating effect of estrogen and testerone on prostatic stromal cell phenotype differentiation induced by noradrenaline and doxazosinProstate，2000，44：111-117 第二篇 BPH诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法 BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一，同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展，以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。 一、 BPH诊疗指南的进展 早在二十世纪80年代，国际泌尿外科学界的学者就建议制定BPH诊疗指南学会开始着手制定各自的BPH诊疗指南。美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊疗指南，主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范。1996年美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊疗指南。欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊疗指南。之后，美国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊疗指南进行了更新。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊疗指南的侧重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊疗指南重视主观因素的结果，如采用国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，I-PSS)与生活质量指数(quality of life，QOL)评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本泌尿外科学会提出的BPH诊疗指南结合主观症状以及客观因素的结果，如I-PSS与QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综合判断。 二、制定BPH诊疗指南的必要性与目的 BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样，包括等待观察、药物治疗、微创治疗以及手术治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患者病情轻重程度的判断，各种治疗效果的比较，以及不同治疗方法的选择等方面我国尚无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊疗指南的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。 三、BPH诊疗指南的意义 BPH诊疗指南的制定是医学领域临床诊疗规范(clinical practice guideline)中的一部分，BPH诊疗指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准化的医疗服务模式。其中各项临床诊疗指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH诊疗指南的意义主要是：1)有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；2)有利于对BPHI临床进展的连续观察；3)有利于BPH不同治疗方式的效果判定；4)有利于各地区BPH诊疗结果的比较；5)有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。 四、BPH诊疗指南的制定方法 一般认为循证医学为基础的诊疗指南的制定(evidence based guideline development)在明确本课题意义的前提下需要以下几个过程：1)对象疾病的选择；2)组织构成的确立；3)临床研究论文的评判；4)诊疗指南的具体制定；5)诊疗指南的推广与不断完善。 1对象疾病的选择 由于诊疗指南的制定需要学会以及社会各界的参与，因此在具体的制定过程中就存在优先制定权的问题。一般认为，患者数量多，医疗费用高额，死亡率高，在临床诊疗过程中有较大差异的疾病应该具有优先制定权。日本泌尿外科学会在开始BPH诊疗指南的制定工作之前完成了一项临床调查，结果显示BPH，尿石症以及尿失禁排在前三位。根据北京大学泌尿外科研究所的临床门诊量的统计BPH的患者数量最多，占20。因此，首先开展BPH诊疗指南的制定工作具有临床应用价值。 2组织构成的确立 在制定诊疗指南的过程中应该尽量聘请本学科以及相关学科在内的各方面专家学者。其目的是制定的诊疗指南不仅要有临床实用性而且更应该具有临床与社会推广性。我国BPH诊疗指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPHI临床诊疗的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)，卫生部北京医院(1位)，北京协和医院(1位)，上海仁济医院(1位)，上海长海医院(1位)，广东省人民医院(1位)，四川大学华西医院(1位)，广州军区武汉总医院(1位)。 3临床研究论文的评判 在诊疗指南的制定工作中，首先参考国际泌尿外科学界已经正式推荐的诊疗指南的内容。在我国BPH诊疗指南的制定中，对美国泌尿外科学会，欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊疗指南进行了反复的讨论，认为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊疗指南。当然，我们对以下问题进行了探讨：1)BPH诊疗过程中人种差异很小；2)不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗保险政策；3)我国的BPH诊疗指南应该具有国际通用性。由于临床诊疗指南的制定是一项严密的科学工作，需要参考国内外近10年相关疾病的文献报道，因此需要根据参考文献的级别进行判断其可参考价值。在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度：I 大规模随机对照结果明确的临床研究II 小规模随机对照结果明确的临床研究 非随机，有同期对照的临床研究 非随机，有前期对照的临床研究V 无对照的临床回顾性研究 在具体的文献检索过程中，利用pub-med医学检索网，中华医学期刊网等对1996年至2005年期间与BPH诊疗的相关论文进行了检索。根据论文可信度的评价，最后共有95篇论文在我国的BPH诊疗指南中收录，其中由我国学者在国内或在国际学术期刊中发表的论文共13篇。见表一。表一 参考文献的评判结果国内文献国外文献检索关键词良性前列腺增生，诊断，治疗，临床进展BPH,diagnosis,treatment,clinical progression检索期间 1996年7月-2005年6月检索论文总数6402300引用论文总数1382 4诊疗指南的具体制定 根据我国的国情以及世界泌尿外科的发展状况，我们认为中国版BPH诊疗指南应该具有国际通用性，能够代表国内外BPH诊疗指南的最高水准。因此中国版BPH诊疗指南包括以下7个部分： 良性前列腺增生基本知识篇良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法良性前列腺增生的临床进展性良性前列腺增生诊疗指南-诊断篇良性前列腺增生诊疗指南-治疗篇良性前列腺增生诊疗指南-随访篇良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行) 在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为： 推荐 已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容 可选择 在部分患者得到了临床验证 不推荐 尚未得到临床验证 五、BPH诊疗指南的推广与不断完善 制定BPH诊疗指南的目的就是为了规范我们的医疗工作，因此最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH诊疗指南。 在应用BPH诊疗指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床诊疗指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增生诊疗指南的制定还是第一次尝试，因此难免存在一些不尽人意之处。例如对患者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效，无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利于今后的BPH诊疗指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊疗指南的过程中，还要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH诊疗指南。 第三篇 BPH的临床进展性 多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病1-3 ，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。 一、BPH临床进展性的定义 不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义4-5 。另一些研究者则以复合指标进行定义6 。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等7-8 ，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。 二、临床进展性的评价指标 1LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价 研究表明9-11 ：BPH患者的I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.292分不等。 2最大尿流率进行性下降 尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county研究中，对患者随访6年，40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3；70岁以上年龄段每年下降值达到6.513 ；所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2。 3. BPH相关并发症的发生 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。MTOPS的实验研究结果提示1 ：在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为6.8/年12.3年。 BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为914 。 4BPH手术治疗几率上升 手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的临床进展性的标志。 PLESS相关研究结果显示12,15 ：随访4年的安慰剂组中，7的患者发生急性尿潴留，10的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。参考文献1 Mc Connell JD，Roehrbom CG，Baustita OM，et a1The long-term effect of doxazosin，finasteride，and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasiaN Engl J Med 2003；349：2387-23982 Jacobsen SJ，Jacobson DJ，Girman CJ，et a1. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men：the Olmsted County study of urinary symptoms and health statusJ Urol 1999；162：1301-13063 Roehrbohn CG，McConnell JD，Bonilla J，et alSerum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia：PLESS studyJ Urol 2000；163：13-204 Roberts RO，Jacobsen SJ，Jacobson DJ，et a1Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohortJ Urol 2000；163：107-1135 Temml C，Brossner C，Schatzl G，et alThe natural history of lower urinary tract symptoms over 5 yearsEur Uro1 2003；43：2743806 Djavan B，Seitz C，Dobrovits M，et alMulticenter European prospective comparative study of phytotherapy and watchful waiting in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction：can progression be delayed or prevented? J Urol 2004；171：244.7 Meigs JB，Barry MJ，Giovannucci E，et alIncidence rates and risk factors for acute urinary retention：the health professionals follow up studyJ Urol 1999；162：3763828 Rule AD，Laeber MM，Jacobsen SJ，Is benign prostatic hyperplasia a risk factor for chronic renal failer? J Urol 2005；173：691，6969 Sarma AV, Jacobsen SJ，Girnlan，et a1Concomitant longitudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling menJ Uro1 2002；168：1446-145210 Verhamme KMC，Dieleman JP，B1eumink GS，et alIncidence and prevalence of lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in primary care：the triumph projectEur Uro1 2002；42：32323811 Lee AJ，Russell AW,Garraway WM，Prescott RJThree-year follow up of a community based Cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasiaEur Urol 1996；30：111712 Roehrbohn CG，McConnell JD，Saltzman B et a1Storage (Irritative) and Voiding (Obstructive) Symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes，Eur Uro1 2002；42：1-613 Robens RO，Jacobsen SJ，Jacobson DJ，et a1Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community based cohonJ Uro1 2000；163：10711314 Hunter，D. 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；PLESS研究显示：急性尿潴留的发生风险和手术需要随着血清PSA升高而增加，4年后累计发生率从最低PSA水平(0.2-1.3ngm1)的7.8上升至最高PSA水平(3.3-12.0ngm1)的19.94 。MTOPS研究发现：血清PSA1.6ngml的BPH病人发生临床进展的可能性更大3 。 3前列腺体积：前列腺体积是BPHI临床进展的另一风险预测因素，前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性3,4,6,13,15 。PLESS研究发现BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加，4年后累积发生率从最小前列腺体积组(14-41m1)的8.9上升至最大前列腺体积组(58-150m1)的224 。Olmsted County研究发现前列腺体积30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积30ml的3倍6 。MTOPS研究证实前列腺体积3lml的BPH患者发生临床进展的可能性更大3 。 4最大尿流率：最大尿流率可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性3,6,17-18 。MTOPS研究发现最大尿流率12mls者的4倍6 。国内学者也发现手术与非手术BPH患者的最大尿流率存在明显差异18 。 5残余尿量：残余尿量可预测BPH的临床进展3,17-18 。MTOPS研究发现残余尿量39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大3 。国内学者发现BPH患者出现肾积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升18 。 6症状评分：症状评分在预测BPHI临床进展也有一定的价值6,15,17 ，I-PSS7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS7分者的4倍6 。对于无急性尿潴留病史的BPH患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者接受手术治疗的风险15 。此外，长期高血压(尤其是高舒张压) 19 、前列腺移行带体积及移行带指数20-21也可能与BPH的临床进展有关。尽管研究表明有多种因素可以预测BPH的临床进展，但目前得到多数研究支持、预测BPH临床进展的指标是年龄、PSA及前列腺体积等。随着对BPH临床进展性的危险因素研究的日益完善，将使筛选出具有临床进展风险的BPH患者成为可能，以便适时进行临床干预。参考文献1Jacobsen SJ，Jacobson DJ，Girman CJ，Robers RO，RhodesT，Guess HA，Lieber MMTreatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men：the O1msted County study of urinary symptoms and health statusJ Urol，1999，162：1301-13062McConnell JD，Bruskewitz R，Walsh P，Anddo1e G，Lieber M，Holtgrewe HL，A1bensen P，Roehrborn CG，Nickel JC，Wang DZ，Taylor AM，Waldstreicher JThe effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasiaFinasteride Long-Term Efficacy and Safety Study GroupN Engl J Med，1998，338：5575633McConnell JD，Roehrborn CG，Bautista OM，Andrio1e GL Jr，Dixon CM，Kusek JW，Lepor H，McVary KT，Nyberg LM Jr，Clarke HS，Crawford ED，Diokno A，Fo1ey JP，Foster HE，Jacobs SC，Kaplan SA，Kreder KJ，Lieber MM，Lucia MS，Miller GJ，Menon M，Milam DF，Ramsdell JW，Schenkman NS，S1awin KM，Smith JAThe 1ong-term effect of doxazosin，finasteride，and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasiaN Engl J Med，2003，349：2387-23984Roehrborn CG，McConnell JD，Lieber M，Kaplan S，Geller J，Malek GH，Castellanos R，Coffield S，Saltzman B，Resnick M，Cook TJ，Waldstreicher JSerum prostate-specific antigen concentration is a powerfu1l predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasiaPLESS Study GroupUrology，1999，53：473-4805，JimenezCruz FIdentifying patients with lower urinary tract symptomsbenign prostatic hyperplasia at risk for progressionEur Urol，2003，2：6-126Jacobsen SJ，Jacobson DJ，Girman CJ，Robens RO，Rhodes T，Guess HA，Lieber MMNatufal history of prostatism：risk factors for acute urinary retentionJ Uro1，1997，158：481-4877Roehrborn CG，Boyle P，Nickel JCPSA is a significant predictor of objective parameters in men at risk of BPH progressionJ Urol，2003，169：3643658.Meigs JB，Barry MJ，Giovannucci E，Rimm EB，Stampfer MJ，Kawachi IIncidence rates and risk factors for acute urinary retention：the health professionals fo11ow up study J Urol，1999，162：376-3829Roehrborn CG，Boyle P，Gould AL，Waldstreicher JSerum prostate-Specific antigen as a predictor of prostate vo1ume in men with benign prostatic hyperplasiaUro1ogy，1999，53：58158910Roehrborn CG，McConnell J，Bonilla J，Rosenblatt S，Hudson PB，Malek GH，Schellhammer PF，Bruskewitz R，Matsumoto AM，Harrison LH，Fuselier HA，Walsh P，Roy J，Andriole G，Resnick M，Waldstreicher JSerum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia：PIESS studyJ Uro1，2000，163：13-2011Wright EJ，Fang J，Metter EJ，Partin AW，Landis P，Chan DW，Carter HBProstate specific antigen predicts the 1ong-term risk of prostate enlargement：results from the Baltimore longitudinal study of agingJ Uro1，2002，167：2484-248812Roehrborn CG，Boyle P，Bergner D，Gray T，Gittelman M，Shown T，Melman A，Bracken RB，deVere White R，Taylor A，Wang D，Waldstreicher JSerum prostate specific antigen and prostate volume predict long term changes in symptoms and now rate：results of a four year randomized trial comparing finasteride versus placeboUro1ogy，1999，54：662-66913Marberger MJ，Andersen JT，Nickel JC，Malice MP，Gabriel M，Pappas F，Meehan A，Stonet E，Waldstreicher JProstate vo1ume and serum prostate-specific antigen as predictors of acute urinary retentionCombined experience from three large multinational placebo-controlled trials，Eur U ro1，2000，38：56356814Roehrborn CG， Malice M，Cook TJ，Girman CJC1inical predictors of spontaneous acute urinary retention in men with LUTS and clinical BPH：a comprehensive arialysis of the poo1ed placebo groups of several 1arge clinical trials，Uro1ogy，2001，58：210-216.15Roehrborn CG，McConnell JD，Saltzman B，Bergner D，Gray T，Narayan P，Cook TJ，Johnson-Levonas AO，Quezada WA，Waldstreicher JStorage (Irritative) and Voiding (Obstructive) Symptoms as Predictors of Benign Prostatic Hyperplasia Progression and Related OutcomesEur Uro1，2002，42：1-616朱绍兴，陈仕平，李启镛，林震，郑松，翁明高。血清前列腺特异性抗原和移行带指数与良性前列腺增生急性尿潴留的关系。中华实验外科杂志，2003,20：111317Lowe FC，Batista J，Berges R，Chartier-Kastler E，Conti G，Desgrandchamps 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生活质量评分(QOL) QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又收困扰评分(bother of score)。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态3 。 2、体格检查(推荐) (1) 直肠指诊(digital rectal examination，DRE) 下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。 可以了解是否存在前列腺癌： 国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26-344 。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。 可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积5。 (2) 局部神经系统检查(包括运动和感觉)。 3、尿常规(推荐) 尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。4、血清PSA(推荐) 前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。 血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ngml，与前列腺癌为3.5ngm16 。血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA4ngm1作为分界点7 。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择8 。 5、超声检查(推荐) 超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声(transrectal ultrasonography，TRUS)还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52前后径左右径上下径)。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张，结石或占位性病变9 。 6、尿流率检查(推荐) 尿流率有两项主要指标(参数)：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(average flow rate,Qave)，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在150-200ml时进行检查较为准确10 ，必要时可重复检查。 二、根据初始评估的结果，部分患者需要进一步检查 1、排尿日记(可选择) 如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量1-2 。 2、血肌酐(可选择) 由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害，血肌酐升高。但是最近MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张返流等，而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果11 。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。 3、静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)检查(可选择) 如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。必要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能以及上尿路的引流情况。 4、尿道造影(可选择) 怀疑尿道狭窄时建议此项检查。 5、尿动力学检查(urodynamics)(可选择) 此项检查是通过压力流率函数曲线图和A-G图来分析逼尿肌功能以及判断是否存在膀胱出口梗阻。对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查12 ，结合其它相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。 6、尿道膀胱镜(urethrocystoscopy)检查(可选择) 怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。 通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：(1)前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；(2)膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；(3)膀胱小梁及憩室的形成；(4)膀胱结石；(5)残余尿量测定；(6)膀胱肿瘤；(7)尿道狭窄的部位和程度。 三、不推荐检查项目 计算机体层扫描(computed tomography, CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。 四、BPH患者初始评估小结 1、推荐检查项目 病史及I-PSS、QOL评分 体格检查(直肠指诊) 尿常规 血清PSA 超声检查(包括残余尿量测定) 尿流率 2、可选择性检查项目 排尿日记 尿动力学检查 静脉尿路造影 尿道造影 尿道膀胱镜检查 3不推荐检查项目 计算机体层扫描 磁共振成像参考文献1 AUA Practice Guidelines CommitteeAUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia(2003)Chapter l：Diagnosis and treatment recommendationsJ Uro12003；170：530-547.2 EAU Guidelines on benign prostatic hyperplasia(2004)Chapter 3：AssessmentJ.de la Rosette，SMadersbacher，G.A