ACS合并心衰及病例讨论学习教案

会计学1ACS合并心衰及病例讨论合并心衰及病例讨论第一页，编辑于星期五：十八点 八分。STEMINSTEMIUAP慢性心衰急性加重新发生的急性心衰心肌梗死LVEF机械并发症心脏扩大室壁瘤心肌缺血顿抑心肌冬眠心肌第1页/共86页第二页，编辑于星期五：十八点 八分。Eur Heart J 2008; 29, 85987018%住院期间因心衰死亡45%存活出院但发生心衰（29%住院期间心衰 16%随访期间心衰）英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果+63%心衰58%STEMI，36%NSTEMI（6%心电图示宽QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG第2页/共86页第三页，编辑于星期五：十八点 八分。Eur Heart J 2008; 29, 859870住院至随访期间持续心衰一过性心衰，随访期间再发心衰住院时无心衰，随访期间发生心衰一过性心衰，随访期间恢复住院时心衰，随访期间恢复任何时间均无心衰8.2%的心衰患者进行了冠脉造影左主干(12%)，三支病变(47%)第3页/共86页第四页，编辑于星期五：十八点 八分。心肌梗死心肌梗死缺血损伤缺血损伤冠脉内血栓冠脉内血栓冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉灌注减少冠脉灌注减少心肌顿抑心肌顿抑冬眠心肌冬眠心肌心力衰竭心力衰竭左室重构左室重构压力或容量压力或容量负荷增加负荷增加第4页/共86页第五页，编辑于星期五：十八点 八分。ACS合并急性心衰轻度急性左心衰心源性休克急性肺水肿急性右心衰第5页/共86页第六页，编辑于星期五：十八点 八分。 严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。 合并型或型呼吸衰竭 第6页/共86页第七页，编辑于星期五：十八点 八分。第7页/共86页第八页，编辑于星期五：十八点 八分。第8页/共86页第九页，编辑于星期五：十八点 八分。第9页/共86页第十页，编辑于星期五：十八点 八分。第10页/共86页第十一页，编辑于星期五：十八点 八分。第11页/共86页第十二页，编辑于星期五：十八点 八分。2011-12-14第12页/共86页第十三页，编辑于星期五：十八点 八分。第13页/共86页第十四页，编辑于星期五：十八点 八分。第14页/共86页第十五页，编辑于星期五：十八点 八分。第15页/共86页第十六页，编辑于星期五：十八点 八分。第16页/共86页第十七页，编辑于星期五：十八点 八分。第17页/共86页第十八页，编辑于星期五：十八点 八分。第18页/共86页第十九页，编辑于星期五：十八点 八分。第19页/共86页第二十页，编辑于星期五：十八点 八分。2011-12-212011-12-162011-12-142 2天后天后7 7天后天后可平卧，无气短、胸痛症状血压102/62mmHg，心率60次/分，双肺呼吸音清晰、无干湿性啰音血气分析：PH 7.423、PaCO2 45.3mmHg、PaO2 90.7mmHg、SaO2 97.6%第20页/共86页第二十一页，编辑于星期五：十八点 八分。u UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，节段性室壁，节段性室壁运动异常，运动异常，二、二、三尖瓣三尖瓣少少量返流量返流第21页/共86页第二十二页，编辑于星期五：十八点 八分。第22页/共86页第二十三页，编辑于星期五：十八点 八分。第23页/共86页第二十四页，编辑于星期五：十八点 八分。第24页/共86页第二十五页，编辑于星期五：十八点 八分。第25页/共86页第二十六页，编辑于星期五：十八点 八分。第26页/共86页第二十七页，编辑于星期五：十八点 八分。第27页/共86页第二十八页，编辑于星期五：十八点 八分。2011-12-242011-12-21第28页/共86页第二十九页，编辑于星期五：十八点 八分。第29页/共86页第三十页，编辑于星期五：十八点 八分。第30页/共86页第三十一页，编辑于星期五：十八点 八分。第31页/共86页第三十二页，编辑于星期五：十八点 八分。血压维持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右第32页/共86页第三十三页，编辑于星期五：十八点 八分。第33页/共86页第三十四页，编辑于星期五：十八点 八分。第34页/共86页第三十五页，编辑于星期五：十八点 八分。日期日期（12月）月）PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)BE(mmol/L)乳酸乳酸(mmol/L)22日日7.42345.390.797.64.81.624日日22时时7.26037.9186.099.2-9.311.524日日23时时7.41036.1216.099.8-1.27.425日日2点点7.37526.1217.099.8-9.39.525日日4点点7.44036.3157.099.60.64.625日日7点点7.38638.6135.099.0-1.65.927日日7.39942.6113.098.81.41.2第35页/共86页第三十六页，编辑于星期五：十八点 八分。2011-12-252011-12-262011-12-27拔除气管插管拔除气管插管2011-12-24第36页/共86页第三十七页，编辑于星期五：十八点 八分。第37页/共86页第三十八页，编辑于星期五：十八点 八分。日期日期WBC(109/L)中性粒中性粒(%)RBC(1012/L)HB(g/L)PLT(109/L)12月月22日日5.8257.64.2412820324日日25.8291.44.0112217126日日19.0089.94.3513212127日日15.0385.44.171279628日日10.3585.14.031236129日日6.4771.84.1412546第38页/共86页第三十九页，编辑于星期五：十八点 八分。日期日期ALT(IU/L)AST(IU/L)Cr(mol/L)BUN(mmol/L)12月月22日日5247139.611.324日日4527219.715.325日日211191264.419.026日日362195195.221.427日日27296155.019.029日日12043126.611.031日日5425117.012.6第39页/共86页第四十页，编辑于星期五：十八点 八分。IABP停低分子肝素停低分子肝素改用阿加曲班改用阿加曲班输血小板输血小板2单位单位第40页/共86页第四十一页，编辑于星期五：十八点 八分。12月月24日日IABP+气管插管气管插管1月月4日停日停IABP第41页/共86页第四十二页，编辑于星期五：十八点 八分。12月月24日日IABP+气管插管，舒普深气管插管，舒普深3.0 ivgtt q8h12月月27日拔除气管插管，美罗培南日拔除气管插管，美罗培南1.0 ivgtt q8h1月月4日停日停IABP第42页/共86页第四十三页，编辑于星期五：十八点 八分。IABP第43页/共86页第四十四页，编辑于星期五：十八点 八分。第44页/共86页第四十五页，编辑于星期五：十八点 八分。第45页/共86页第四十六页，编辑于星期五：十八点 八分。1月月4日停日停IABP时时1月月7日肺淤血加重日肺淤血加重第46页/共86页第四十七页，编辑于星期五：十八点 八分。第一次第一次IABP第二次第二次IABP第47页/共86页第四十八页，编辑于星期五：十八点 八分。1月月10日肺淤血减轻日肺淤血减轻第48页/共86页第四十九页，编辑于星期五：十八点 八分。第49页/共86页第五十页，编辑于星期五：十八点 八分。第一次第一次IABP第二次第二次IABP第50页/共86页第五十一页，编辑于星期五：十八点 八分。第51页/共86页第五十二页，编辑于星期五：十八点 八分。第52页/共86页第五十三页，编辑于星期五：十八点 八分。第53页/共86页第五十四页，编辑于星期五：十八点 八分。第54页/共86页第五十五页，编辑于星期五：十八点 八分。第55页/共86页第五十六页，编辑于星期五：十八点 八分。第56页/共86页第五十七页，编辑于星期五：十八点 八分。第57页/共86页第五十八页，编辑于星期五：十八点 八分。在不能应用肝素的情况下完成介入治疗第58页/共86页第五十九页，编辑于星期五：十八点 八分。第一次第一次IABP第二次第二次IABP第59页/共86页第六十页，编辑于星期五：十八点 八分。第60页/共86页第六十一页，编辑于星期五：十八点 八分。第61页/共86页第六十二页，编辑于星期五：十八点 八分。第62页/共86页第六十三页，编辑于星期五：十八点 八分。第63页/共86页第六十四页，编辑于星期五：十八点 八分。第64页/共86页第六十五页，编辑于星期五：十八点 八分。第65页/共86页第六十六页，编辑于星期五：十八点 八分。第66页/共86页第六十七页，编辑于星期五：十八点 八分。第67页/共86页第六十八页，编辑于星期五：十八点 八分。第68页/共86页第六十九页，编辑于星期五：十八点 八分。静脉襻利尿剂静脉襻利尿剂缺缺氧氧焦虑和紧张焦虑和紧张监测收缩压监测收缩压扩张血管药扩张血管药正性肌力药正性肌力药吸吸氧氧吗啡静脉注射吗啡静脉注射不用血管活性药物不用血管活性药物85mmHg85-110mmHg110mmHg第69页/共86页第七十页，编辑于星期五：十八点 八分。常规吸氧无效时常规吸氧无效时无创无创呼吸机呼吸机或有创呼吸机或有创呼吸机重新评估患者的状况重新评估患者的状况SpO290%sBP85mmHg尿量尿量20ml/h治疗效果治疗效果停用扩张血管药停用扩张血管药停用停用受体阻滞剂受体阻滞剂应用无扩张血管作用应用无扩张血管作用的正性肌力药的正性肌力药留置导尿管留置导尿管增加利尿剂剂量增加利尿剂剂量利尿剂的联合应用利尿剂的联合应用小剂量多巴胺小剂量多巴胺鼻导管吸氧鼻导管吸氧面罩吸氧面罩吸氧麻醉机吸氧麻醉机吸氧机械循环支持机械循环支持无创和有创呼吸机无创和有创呼吸机血液滤过血液滤过第70页/共86页第七十一页，编辑于星期五：十八点 八分。第71页/共86页第七十二页，编辑于星期五：十八点 八分。1.扩张体循环的静脉血管，有效降低心脏的前负荷，从而减轻肺水肿；2.扩张体循环的动脉血管，有效降低心脏的后负荷，增加心脏搏出量；3.扩张冠状动脉，改善心肌供血，改善心功能。4.不良反应少：过量时降低血压，窦性心动过速或过缓 第72页/共86页第七十三页，编辑于星期五：十八点 八分。1.随机对照研究的结果：急性肺水肿，PaO290% A组：“常规剂量利尿剂+大剂量静脉硝酸酯” B组：“大剂量利尿剂+小剂量静脉硝酸酯” 主要终点主要终点A A组（组（n=52n=52） B B组（组（n=52n=52） P P值值住院死亡率2%6%0.61气管插管率13%40%0.0041AMI发生率17%37%0.047联合终点25%46%0.041Lancet 1998; 351: 38993第73页/共86页第七十四页，编辑于星期五：十八点 八分。第74页/共86页第七十五页，编辑于星期五：十八点 八分。第75页/共86页第七十六页，编辑于星期五：十八点 八分。第76页/共86页第七十七页，编辑于星期五：十八点 八分。第77页/共86页第七十八页，编辑于星期五：十八点 八分。l受体阻滞剂的作用机制1.在严重冠脉狭窄的情况下，心肌供血严重减少。2.心率增快和血压升高，使心肌耗氧量急剧增加。3.上述供需矛盾加剧心肌缺血，使心功能进一步降低4.受体阻滞剂减慢心率和降低血压，可有效缓解心肌缺血、改善心功能第78页/共86页第七十九页，编辑于星期五：十八点 八分。ACS合并急性心衰的治疗合并急性心衰的治疗重组人脑钠肽重组人脑钠肽(rh-BNP)的应用的应用 BNP 后负荷 利尿 醛固酮 PCWP 利钠 前负荷 呼吸困难 内皮素ZJ第79页/共86页第八十页，编辑于星期五：十八点 八分。血压降低冠脉灌注不足心肌缺血心功能降低心率增快心肌耗氧增加第80页/共86页第八十一页，编辑于星期五：十八点 八分。2.机械循环支持：机械循环支持：IABP提高冠脉灌提高冠脉灌注压，保证心室舒注压，保证心室舒张期冠脉灌注；降张期冠脉灌注；降低主动脉内收缩压低主动脉内收缩压，减轻收缩期心脏，减轻收缩期心脏负荷负荷第81页/共86页第八十二页，编辑于星期五：十八点 八分。第82页/共86页第八十三页，编辑于星期五：十八点 八分。第83页/共86页第八十四页，编辑于星期五：十八点 八分。J Am Coll Cardiol.2002;39:1151-8.第84页/共86页第八十五页，编辑于星期五：十八点 八分。谢谢！第85页/共86页第八十六页，编辑于星期五：十八点 八分。