肠癌讲稿PPT课件

主主 要要 内内 容容概概 述述西医治疗进展西医治疗进展中医治疗现状中医治疗现状123概概 述述 结直肠癌的流行病学：全球结直肠癌的流行病学：全球发病率在全身肿瘤中位列发病率在全身肿瘤中位列第三第三 ，死亡率在全身肿瘤中位列，死亡率在全身肿瘤中位列第四第四；全球；全球每年约每年约1,000,0001,000,000新发病例，新发病例，529,000529,000死亡病例。死亡病例。 结直肠癌的流行病学：中国结直肠癌的流行病学：中国在我国，结直肠癌发病率和死亡率在全身肿瘤中位列在我国，结直肠癌发病率和死亡率在全身肿瘤中位列第五第五；20152015年中年中国肿瘤登记年报国肿瘤登记年报：全国恶性肿瘤发病率前五位：肺癌、胃癌、肝癌、：全国恶性肿瘤发病率前五位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌。结直肠癌、食管癌。 TNM分期与分期与Dukes分期对应关系分期对应关系 TNM分期与大肠癌存活率的关系分期与大肠癌存活率的关系 Van Cutsem E, et al. Annals of Oncology, 2008, 19(suppl 2): ii29-30Van Cutsem E, et al. Annals of Oncology, 2008, 19(suppl 2): ii29-30西西 医医 治治 疗疗 结结直肠癌治疗直肠癌治疗向规范化多学科综合治疗方向发展向规范化多学科综合治疗方向发展 手手 术术 治治 疗疗 外科手术治疗仍是结直肠癌的中心和重点。近些年，在外科领域也外科手术治疗仍是结直肠癌的中心和重点。近些年，在外科领域也不断出现一些新概念（直肠癌全系膜切除术不断出现一些新概念（直肠癌全系膜切除术TMETME、全结肠系膜切除术、全结肠系膜切除术CMECME）、新技术（超声刀、吻合器等）、新方法（腹腔镜手术、内镜切除）、新技术（超声刀、吻合器等）、新方法（腹腔镜手术、内镜切除）、新认识（肝、肺转移切除的再认识），增加了手术的安全性、改善了、新认识（肝、肺转移切除的再认识），增加了手术的安全性、改善了患者的生活质量，但是仅凭外科治疗很难进一步改善患者的生存，生存患者的生活质量，但是仅凭外科治疗很难进一步改善患者的生存，生存率的改善有赖于新辅助、辅助治疗的综合治疗。率的改善有赖于新辅助、辅助治疗的综合治疗。 手术治疗手术治疗 结直肠癌肝转移概述结直肠癌肝转移概述 50%的的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝转移患者可在病程中发生同时或异时性肝转移 死亡的死亡的CRC肝转移患者中，肝转移患者中，2/3与肝转移相关与肝转移相关Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766 防治防治CRC肝转移成为改肝转移成为改 善善CRC患者预后的关键！患者预后的关键！ 结直肠癌肝转移的治疗进展结直肠癌肝转移的治疗进展 结直肠癌肝转移的治疗进展结直肠癌肝转移的治疗进展CRCCRC肝转移患者肝转移患者: : 平均自然存活时间：平均自然存活时间：6-126-12月月 单纯化疗：单纯化疗：12-2412-24月月 R0 R0切除：切除：5 5年存活率年存活率35-58%35-58% 10 10年存活率年存活率22-23%22-23% R1 R1切除：切除：5 5年存活率仍有年存活率仍有20%20%根治性手术切除根治性手术切除肝内转移灶肝内转移灶是目是目前前CRCCRC患者获得患者获得长期存活甚至治长期存活甚至治愈的最佳方法愈的最佳方法 新新 辅辅 助助 治治 疗疗 不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗 直肠癌新辅助治疗直肠癌新辅助治疗除除T12N0M0患者和不适宜手术患患者和不适宜手术患者，均推荐进行术前同步放化疗。者，均推荐进行术前同步放化疗。2015年荷兰，年荷兰，Meta分析：只有上段直肠癌能从辅助化疗分析：只有上段直肠癌能从辅助化疗中获益中获益，中下段直肠癌新辅助放化疗术后均不能从辅助化中下段直肠癌新辅助放化疗术后均不能从辅助化疗中获益疗中获益。NCCN指南对指南对、期直肠癌均推荐进行术前期直肠癌均推荐进行术前5-FU为基础的为基础的新辅助放化疗后再手术新辅助放化疗后再手术，并推荐术后进行辅助化疗并推荐术后进行辅助化疗。围手术围手术期共期共6个月的化疗个月的化疗。未做新辅助治疗未做新辅助治疗，期以上期以上，推荐术后推荐术后“三明治式三明治式”的辅助的辅助放化疗放化疗。 a期可考虑单纯辅助化疗期可考虑单纯辅助化疗。 直肠癌新辅助治疗原则直肠癌新辅助治疗原则T3T3和和/ /或或N+N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助化放疗。辅助化放疗。T4T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者必须行或局部晚期不可切除的直肠癌患者必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。虑是否可行手术。 同步放化疗具有协同作用同步放化疗具有协同作用放疗可以增强肿瘤组织中放疗可以增强肿瘤组织中TP酶的表达，而酶的表达，而TP酶与氟尿嘧酶与氟尿嘧啶类化疗药物的敏感性呈正相关。啶类化疗药物的敏感性呈正相关。 辅辅 助助 化化 疗疗 结直肠癌结直肠癌辅助化疗的辅助化疗的发展发展 辅助化疗减低复发风险可转化为生存获益辅助化疗减低复发风险可转化为生存获益Sargent, et al. J Clin Oncol. 2009; 27(6): 872 - 7. 辅助治疗可以使结直肠癌患者获益，降低复发风险，延长辅助治疗可以使结直肠癌患者获益，降低复发风险，延长无病生存期和总生存期无病生存期和总生存期。 期：单纯手术的5年生存率达93.2，不推荐辅助化疗 期：辅助化疗的标准适应症 期：整体获益36（35）。仅对高危期考虑进行辅助化疗（高危期患者5年生存率甚至低于 a期患者） 方案：FOLFOX，XELOX，FLOX。不能使用奥沙利铂的可选用卡培他滨或5FU/LV 老年患者：5FU/LV辅助化疗带来了生存获益，未能从奥沙利铂的辅助化疗中获益期期结肠癌结肠癌，推荐检测，推荐检测MMR状态及状态及MSI。期结肠癌患者中，期结肠癌患者中，MMR蛋白表达缺失或蛋白表达缺失或MSI-H是预后良好是预后良好的标志，不会从的标志，不会从5-Fu辅助治疗中获益。（辅助治疗中获益。（ 期不明显，期不明显，期期更差）更差）DNA错配修复（错配修复（MMR）基因突变可修饰会导致）基因突变可修饰会导致MMR蛋白缺失蛋白缺失和微卫星不稳定性和微卫星不稳定性MSI。MSI是是MMR缺失的结果。具有缺失的结果。具有MMR缺缺失（失（dMMR）的患者，生物学上与）的患者，生物学上与MSI-H（微卫星高度不稳定（微卫星高度不稳定）属于同一类群体。）属于同一类群体。 期结肠癌，从预后的角度出发，要考虑期结肠癌，从预后的角度出发，要考虑MMR和临床高危因和临床高危因素，从疗效预测角度出发，则只有素，从疗效预测角度出发，则只有MMR可提供参考。鉴于此可提供参考。鉴于此，对对dMMR者，一般不主张行辅助化疗者，一般不主张行辅助化疗。dMMR且伴临床高危因素，以且伴临床高危因素，以T4b为主要参考依据，推荐化疗为主要参考依据，推荐化疗，除此之外的临床高危因素，在治疗决策时，除此之外的临床高危因素，在治疗决策时要要让位于让位于dMMR。（dMMR对对5-FU耐药）耐药）分期、临床病理高危因素和分期、临床病理高危因素和MMR是决策时需要考虑的最是决策时需要考虑的最重要重要因因素。素。不适合应用于结直肠癌术后辅助不适合应用于结直肠癌术后辅助治疗治疗的方案的方案6/9/2022伊立替康伊立替康分子靶向药物无论是西妥昔单抗，贝伐单抗分子靶向药物无论是西妥昔单抗，贝伐单抗-1单药方案单药方案JCOG0910研究：不能证明研究：不能证明-1=卡培他滨卡培他滨 FLOX：不推荐中国患者辅助化疗采用：不推荐中国患者辅助化疗采用FLOX（不主张不主张推注推注5FU）结肠癌辅助化疗时机的选择结肠癌辅助化疗时机的选择研究结果表明，辅助化疗每延迟研究结果表明，辅助化疗每延迟4周，总生存降低周，总生存降低14提示一旦患者身体状态评分能够耐受化疗，术后辅助化疗应该尽提示一旦患者身体状态评分能够耐受化疗，术后辅助化疗应该尽早开始早开始目前推荐的辅助化疗标准疗程为目前推荐的辅助化疗标准疗程为6个月个月结肠癌辅助化疗进一步探索结肠癌辅助化疗进一步探索6/9/2022SCOT:缩短疗程的辅助化疗，比如缩短疗程的辅助化疗，比如3个月，观察个月，观察3年年DFSOPTICAL：FOLFOX或或XELOX方案围手术期化疗对比术后辅助化疗方案围手术期化疗对比术后辅助化疗能否改善患者的能否改善患者的DFS 晚期晚期/ /转移性结直肠癌治疗转移性结直肠癌治疗 （化疗、靶向、免疫、维持）（化疗、靶向、免疫、维持） mCRC患者总体生存率不断提高患者总体生存率不断提高转移性结直肠癌一线治疗转移性结直肠癌一线治疗: 期临床试验期临床试验总体生存率总体生存率 晚期晚期结直肠癌治疗药物选择的问题结直肠癌治疗药物选择的问题 化化 疗疗 共共 识识6/9/2022奥沙利铂奥沙利铂、伊立替康及伊立替康及5FU类细胞毒药物仍然是晚期结直肠癌化疗类细胞毒药物仍然是晚期结直肠癌化疗的基础的基础一线化疗：一线化疗：xelox、folfox、folfiri 方案均为等效方案均为等效中位生存期中位生存期20个月个月EGFR单克隆抗体单克隆抗体CRYSTAL研究研究.OPUS研究：研究：约约60的结直肠癌患者为的结直肠癌患者为KRAS野生型野生型只有只有-ras野生型患者才能从西妥昔单抗联合治疗中获益野生型患者才能从西妥昔单抗联合治疗中获益全全RAS基因检测对于结直肠癌治疗基因检测对于结直肠癌治疗EGFR单克隆抗体的选择至关重要单克隆抗体的选择至关重要抗血管生成抗血管生成6/9/2022以以VEGF为靶点的单克隆抗体：贝伐珠单抗为靶点的单克隆抗体：贝伐珠单抗，VEGFR融合蛋白阿融合蛋白阿柏西普（柏西普（flibercep），多靶点多靶点酪酪氨酸激酶抑制剂瑞戈菲尼（氨酸激酶抑制剂瑞戈菲尼（egorafenib） AVF2107研究和研究和TML研究：化疗贝伐珠单抗研究：化疗贝伐珠单抗均均获益（一线获益（一线、二线）二线）VELOUR研究：研究：FOLFIRI阿柏西普阿柏西普 二线二线治疗治疗mCRC，OS，PFS获益获益CONCUR研究：亚洲，研究：亚洲，25家，家，204例，二线治疗后进展，随机双例，二线治疗后进展，随机双盲安慰剂对照，最佳支持治疗瑞戈菲尼，盲安慰剂对照，最佳支持治疗瑞戈菲尼，OS延长延长2.5个月（个月（HR=0.55,P=0.0002）抗抗EGFR与抗与抗VEGF的选择的选择6/9/2022FIRE3研究（首项头对头比较）：西妥昔单抗或贝伐珠单抗研究（首项头对头比较）：西妥昔单抗或贝伐珠单抗联合联合FOLFIRI方案方案，一线治疗一线治疗KRAS基因野生型基因野生型mCRC，随机对照，随机对照III期临床研究，期临床研究，592例，例，ORR没有达到统计学差异，没有达到统计学差异，而而在在RAS野生型患者中，西妥昔单抗比贝伐珠单抗组的中位野生型患者中，西妥昔单抗比贝伐珠单抗组的中位OS显著延显著延长长7.5个月个月CALGB/SWOG80405研究：化疗西妥昔单抗研究：化疗西妥昔单抗VS化疗贝伐珠化疗贝伐珠单抗，一线，单抗，一线，KRAS基因野生型基因野生型mCRC， III期临床研究，期临床研究，1137例例，贝伐珠单抗和西妥昔单抗疗效相同：分别为，贝伐珠单抗和西妥昔单抗疗效相同：分别为29.0和和29.9个月（个月（HR=0.925,P=0.34）原发肿瘤部位与靶向通路的选择原发肿瘤部位与靶向通路的选择6/9/2022FIRE-3研究亚组分析，研究亚组分析，CALGB80405研究的回顾性研究：研究的回顾性研究：RAS野野生型左生型左.右半结肠癌患者选择贝伐珠单抗或西妥昔单抗治疗存右半结肠癌患者选择贝伐珠单抗或西妥昔单抗治疗存在预后差异在预后差异FIRE-3：PFS和和OS，西妥昔单抗左半结肠明显延长，西妥昔单抗左半结肠明显延长，OS延长延长10.7个月贝伐珠单抗右半结肠明显延长，个月贝伐珠单抗右半结肠明显延长，OS：22.7VS16.1个月个月CALGB80405：生存获益，：生存获益，KRAS野生型，左半结肠癌患者，西野生型，左半结肠癌患者，西妥昔单抗优于贝伐珠单抗（妥昔单抗优于贝伐珠单抗（36个月与个月与31.4个月）；右半结肠癌个月）；右半结肠癌患者，贝伐珠单抗优于西妥昔单抗（患者，贝伐珠单抗优于西妥昔单抗（24.2与与16.7个月）个月）免疫治疗的选择免疫治疗的选择6/9/2022免疫治疗被认为是免疫治疗被认为是21世纪极有可能攻克肿瘤的重要治疗手段之一世纪极有可能攻克肿瘤的重要治疗手段之一LBA100研究研究: MMR（错配修复）基因状态指导下的抗（错配修复）基因状态指导下的抗PD-1免疫治疗免疫治疗在癌症中的价值在癌症中的价值结果表明：结果表明：MMR状态是抗状态是抗PD-1治疗较好的疗效预测指标，为结直肠治疗较好的疗效预测指标，为结直肠癌的精准治疗提供了新的靶点，是晚期结直肠癌治疗的又一大进步癌的精准治疗提供了新的靶点，是晚期结直肠癌治疗的又一大进步结直结直肠癌免疫分期肠癌免疫分期TNM分期似乎并不是一个理想的治疗评估及预后判断指标。近年分期似乎并不是一个理想的治疗评估及预后判断指标。近年来肿瘤免疫分期以机体免疫应答反应为依据来判断肿瘤演变趋势来肿瘤免疫分期以机体免疫应答反应为依据来判断肿瘤演变趋势，成为研究的热点。免疫分期对预测结直肠癌患者的生存具有明，成为研究的热点。免疫分期对预测结直肠癌患者的生存具有明显的优势。显的优势。Galon等等将不同肿瘤组织区域的将不同肿瘤组织区域的CD3、CD8阳性细胞密度作为评分阳性细胞密度作为评分依据，分成依据，分成5个分期（个分期（04分）。其中分）。其中0分患者在分患者在CT、IM区域中区域中CD3、CD8细胞均为低密度，细胞均为低密度，4分患者在分患者在CT、IM区域中区域中CD3、CD8细胞均为高密度。细胞均为高密度。 Galon等证实结直肠癌患者生存预后与等证实结直肠癌患者生存预后与CT、IM内的内的CD3、CD8细胞细胞的密度呈正相关的密度呈正相关。低免疫评分的病人可能从辅助治疗中获益。低免疫评分的病人可能从辅助治疗中获益。（结合两个分期系统筛选相应的人群进行更加合理的个体化治疗具结合两个分期系统筛选相应的人群进行更加合理的个体化治疗具有潜在的应用前景有潜在的应用前景）免疫治疗疗效评估标准免疫治疗疗效评估标准irRC细胞毒药物疗效评价标准：细胞毒药物疗效评价标准：RECIST、WHO。 2013年专家在年专家在RECIST1.1标准的基础上提出标准的基础上提出irRC标准用于肿瘤免疫治疗的反应评标准用于肿瘤免疫治疗的反应评估估。irRC标准：标准：将新发病灶计入总肿瘤负荷，再对比每次总肿瘤负荷进行疗效将新发病灶计入总肿瘤负荷，再对比每次总肿瘤负荷进行疗效评估评估临床医生需要结合患者是否在治疗期间出现症状改善、体力状临床医生需要结合患者是否在治疗期间出现症状改善、体力状态改善等征象综合分析来判断免疫治疗是否患者获益态改善等征象综合分析来判断免疫治疗是否患者获益其他量化指标，如检测其他量化指标，如检测CT上肿瘤密度减低程度上肿瘤密度减低程度分子影像技术，检测肿瘤浸润淋巴细胞，全面的、无创的免疫分子影像技术，检测肿瘤浸润淋巴细胞，全面的、无创的免疫反应评估，如探针反应评估，如探针预测免疫检查点阻滞疗效的标志物预测免疫检查点阻滞疗效的标志物肿瘤微环境内淋巴浸润肿瘤微环境内淋巴浸润微卫星不稳定微卫星不稳定MSI：MSI-H患者接受抗患者接受抗PD-1治疗治疗基因突变的总负荷：有更高突变负荷的肿瘤对抗基因突变的总负荷：有更高突变负荷的肿瘤对抗PD-1可能更敏感可能更敏感。肿瘤微环境内肿瘤微环境内PD-L1表达水平（表达水平（PD-1似乎没有更好的预测价值）似乎没有更好的预测价值）mCRC免疫治疗进展免疫治疗进展主动免疫治疗：非特异性、特异性主动免疫治疗：非特异性、特异性被动免疫治疗：过继细胞免疫疗法被动免疫治疗：过继细胞免疫疗法ACT：ACT疗法尚未能证明在疗法尚未能证明在结直肠癌患者治疗上安全性结直肠癌患者治疗上安全性和和有效性。有效性。（TIL、CTL、TCR-T、CAR-T、LAK、CIK、DC-CIK等）等）曹雪涛教授，曹雪涛教授，DC-CIK联合化疗，联合化疗，IIb/III期全国多中心临床研究正在进行：缓解率期全国多中心临床研究正在进行：缓解率45.07%，单纯化，单纯化疗组疗组25.35%。免疫检查点免疫检查点阻滞阻滞剂剂CPI：T细胞表面抑制细胞表面抑制T细胞活化的受体，如细胞活化的受体，如CTLA-4、PD-1等，称为免疫检查点等，称为免疫检查点 近年来，抗免疫检查点受体如细胞毒性近年来，抗免疫检查点受体如细胞毒性T淋巴细胞抗原淋巴细胞抗原-4(CTLA-4)和程序性细胞死亡（和程序性细胞死亡（PD-1）的治疗展示非常显著的临床治疗）的治疗展示非常显著的临床治疗效果效果免疫检查点阻滞免疫检查点阻滞CPI 抗抗PD-1：Nivolumab、Pembrolizumab 抗抗PD-L1: Atezolizumab 抗抗MEK：cobimetinib 抗抗CTLA-4：Ipilimumab、TremelimumabNivolumab: 1个个CRC达到达到CR，并并3年无复发，患者年无复发，患者MSI-H Pembrolizumab: II期临床，期临床，dMMR：ORR40%，疾病缓解率，疾病缓解率78%。pMMR：ORR0%，疾病缓解率，疾病缓解率11%。表明：表明：dMMR的的CRC对抗对抗PD-1和抗和抗PD-L1治疗有独特的治疗反治疗有独特的治疗反应应PD-L1治疗在治疗在MMR缺陷的结直肠癌得到良好的疗效缺陷的结直肠癌得到良好的疗效 同时，考虑到同时，考虑到MMR缺陷在缺陷在II/III期结直肠癌的发生率为期结直肠癌的发生率为1015%，IV期少于期少于5%，抗，抗PD-1药物单独使用与结直肠癌的临床药物单独使用与结直肠癌的临床价值略显不足价值略显不足MSI亚群结直肠癌患者可能是免疫检查点抑制剂治疗的合适亚群结直肠癌患者可能是免疫检查点抑制剂治疗的合适候选人群候选人群 PDL1的表达和的表达和dMMR肿瘤是目前预测免疫检查点抑制剂有肿瘤是目前预测免疫检查点抑制剂有效效与否的非常有前景的标志物与否的非常有前景的标志物转移性结直肠癌维持治疗转移性结直肠癌维持治疗6/9/2022mCRC治疗模式：持续治疗治疗模式：持续治疗.维持治疗维持治疗.间歇治疗间歇治疗与持续治疗相比疗效相当，但不良反应减少与持续治疗相比疗效相当，但不良反应减少 OPTIMOX-1研究：研究：mFOLFOX7化疗后化疗后5-FU/LV维持治疗维持治疗VS FOLFOX4持续化疗，结果疗效一致，维持治疗组持续化疗，结果疗效一致，维持治疗组3级以上神经级以上神经毒性明显减轻毒性明显减轻与间歇治疗相比维持治疗优于间歇治疗与间歇治疗相比维持治疗优于间歇治疗 CAIRO3研究：研究：CAPOX联合贝伐单抗联合贝伐单抗6周期后周期后SD以上，维持以上，维持治疗（卡培他滨联合贝伐单抗）较间歇治疗组显著延长治疗（卡培他滨联合贝伐单抗）较间歇治疗组显著延长PFS2(11.7月与月与8.5月月)维持治疗的方案选择维持治疗的方案选择6/9/2022标准化疗联合靶向治疗，维持治疗多推荐低毒性的化疗联合靶标准化疗联合靶向治疗，维持治疗多推荐低毒性的化疗联合靶向药物，其中贝伐单抗联合卡培他滨证据最为明确向药物，其中贝伐单抗联合卡培他滨证据最为明确 STOPGO研究：研究：BEV+XELOX持续治疗至疾病进展持续治疗至疾病进展VS BEV+XELOX治疗治疗6周期后，周期后，BEV卡培他滨维持治疗至疾病进展卡培他滨维持治疗至疾病进展结果结果mPFS分别为分别为8.3月和月和11.0月月一线仅用化疗而未联合靶向治疗者，可单用化疗药物的维持治一线仅用化疗而未联合靶向治疗者，可单用化疗药物的维持治疗疗5-FU/LV；卡培他滨；卡培他滨如患者不能耐受化疗毒性，也可单用靶向药物维持治疗如患者不能耐受化疗毒性，也可单用靶向药物维持治疗贝贝伐单抗、西妥昔单抗（少）伐单抗、西妥昔单抗（少）维持治疗存在的问题维持治疗存在的问题维持治疗能延长维持治疗能延长mCRC的的TFS或或PFS，但对，但对OS的作用仍不明确的作用仍不明确并非所有并非所有mCRC患者都需要维持治疗，不同维持治疗策略的获益人群患者都需要维持治疗，不同维持治疗策略的获益人群并不一致如基线血小板升高患者可能更需要维持治疗并不一致如基线血小板升高患者可能更需要维持治疗RAS/RAF突突变患者可能需要更积极的联合方案维持治疗变患者可能需要更积极的联合方案维持治疗联合或更换新药的维持策略有可能进一步提高疗效联合或更换新药的维持策略有可能进一步提高疗效 中中 医医 治治 疗疗 中医药治疗可贯穿结直肠癌的整个病程中医药治疗可贯穿结直肠癌的整个病程 中医汤剂中医汤剂 脾虚血亏，瘀毒内结证脾虚血亏，瘀毒内结证治法：健脾养血，化瘀解毒治法：健脾养血，化瘀解毒方选：四君子汤加减方选：四君子汤加减药物：党参药物：党参 15 g，白术，白术 10 g，茯苓，茯苓15 g，黄芪，黄芪 20g，法夏，法夏 9g，灵芝，灵芝 10 g，薏苡仁，薏苡仁 30 g，鸡血藤，鸡血藤 20 g，莪术，莪术 10g，甘草，甘草 6 g，半枝莲，半枝莲 30 g，菝葜，菝葜 30 g，白花蛇舌草，白花蛇舌草30g。辨辨证证论论治治湿热内蕴，瘀毒内结证湿热内蕴，瘀毒内结证治法：清热祛湿，化瘀解毒治法：清热祛湿，化瘀解毒方选：白头翁汤加减方选：白头翁汤加减药物：白头翁药物：白头翁 15 g，黄柏，黄柏 10 g，黄连，黄连 5 g，秦皮，秦皮 15g，广木香，广木香 10g，厚朴，厚朴 10 g，苍术，苍术 10 g，赤芍，赤芍 12 g，槐花，槐花 10g，甘草，甘草 5 g，败酱草，败酱草 30 g，生薏苡，生薏苡仁仁 30 g，白花蛇舌草，白花蛇舌草30g。辨辨证证论论治治 中医汤剂中医汤剂 脾胃虚寒，瘀毒内结证脾胃虚寒，瘀毒内结证治法：温阳健脾，化瘀解毒治法：温阳健脾，化瘀解毒方选：黄土汤加减方选：黄土汤加减药物：伏龙肝（先煎取汁）药物：伏龙肝（先煎取汁） 30g，熟地，熟地 10g，白术，白术 10g，制附片，制附片10g，黄芩，黄芩 10g，阿胶（烊化），阿胶（烊化） 12g，陈皮陈皮 10g，甘草，甘草 5g，蚤休，蚤休 20g，蛇舌草，蛇舌草30g，夏枯，夏枯草草 15 g。辨辨证证论论治治 中医汤剂中医汤剂 脾虚下陷，瘀毒内结证脾虚下陷，瘀毒内结证治法：益气健脾，化瘀解毒治法：益气健脾，化瘀解毒方选：补中益气汤加减方选：补中益气汤加减药物：炙黄芪药物：炙黄芪 30g，党参，党参 15g，白术，白术 12g，陈皮，陈皮 10 g，炙升麻，炙升麻 10g，炙柴胡，炙柴胡 10g，当归，当归 10g，炙甘草，炙甘草 5g，淮山药，淮山药 20g，枳壳，枳壳 10g，葛根，葛根30g，蚤休，蚤休 20g，白花蛇舌草，白花蛇舌草 20g。辨辨证证论论治治 中医汤剂中医汤剂 手术后治疗（手术后治疗（1个月）个月）治法：健脾和胃，补益气血治法：健脾和胃，补益气血方选：八珍汤加减方选：八珍汤加减药物：白参（蒸兑）药物：白参（蒸兑）10g，黄芪，黄芪20g，白术，白术10g，茯，茯苓苓15g， 枳壳枳壳10g， 厚朴厚朴10g， 广木香广木香10g，砂仁，砂仁6g，炒山楂，炒山楂10g，当归，当归10g ，鸡血藤，鸡血藤20g，枸杞，枸杞10g ，石见穿，石见穿20g，甘草，甘草5g。 中医汤剂中医汤剂 化疗期间治疗化疗期间治疗治法：健脾益肾治法：健脾益肾方选：脾肾方加减方选：脾肾方加减药物：黄芪药物：黄芪 20g，党参，党参 20g，白术，白术 15g，茯苓，茯苓 15g，砂仁砂仁 10 g，陈皮，陈皮 12 g，法夏，法夏 9g，淮山药，淮山药 20g，炒麦，炒麦芽芽 15g，炒谷芽，炒谷芽 15g，女贞子，女贞子 12g，旱莲草，旱莲草 12g，菟，菟丝子丝子 10g，枸杞，枸杞 10g，鸡血藤，鸡血藤20g，白花蛇舌草，白花蛇舌草 20 g，甘草，甘草 5g。 中医汤剂中医汤剂 放疗期间治疗放疗期间治疗治法：益气养阴治法：益气养阴方选：四君子汤合沙参麦冬汤方选：四君子汤合沙参麦冬汤药物：黄芪药物：黄芪30g，太子参，太子参15g，茯苓，茯苓12g，淮山，淮山15g，甘草，甘草3g，麦冬，麦冬10g，沙参，沙参10g，丹参，丹参20g ，枳壳，枳壳10g，白花蛇舌草，白花蛇舌草15g。 中医汤剂中医汤剂 6/9/2022 口服中成药口服中成药平癌片：平癌片： 810片，口服，片，口服，3次次/日。日。癌复康：癌复康： 810片，口服，片，口服，3次次/日。日。肝喜合剂：肝喜合剂：30ml ， 口服，口服，3次次/日。日。 消癌平：消癌平： 4片，口服，片，口服，3次次/日。日。参莲胶囊：参莲胶囊：4粒，口服，粒，口服，3次次/日。日。 复方斑蝥胶囊：复方斑蝥胶囊：2片，口服，片，口服，2次次/日。日。鸦胆子油口服液：鸦胆子油口服液：20ml，口服，口服，3次次/日。日。 静脉中成药静脉中成药复方苦参注射液：复方苦参注射液：1020ml加入加入200ml生理盐水中静脉滴注，生理盐水中静脉滴注，1次次/日。以总量日。以总量200ml为一个疗程，可连续使用为一个疗程，可连续使用24个疗程。个疗程。视具体情况而定。视具体情况而定。康艾注射液：康艾注射液： 2040ml，1次次/日，用日，用5葡萄糖注射液或生理葡萄糖注射液或生理盐水盐水250ml500ml稀释后静脉滴注，稀释后静脉滴注，30天为一疗程。天为一疗程。消癌平注射液：消癌平注射液：2050ml，1次次/日，用日，用510葡萄糖注射葡萄糖注射液或液或0.9氯化钠适量稀释后静脉滴注，氯化钠适量稀释后静脉滴注，15天为一疗程。天为一疗程。鸦胆子油乳注射液：鸦胆子油乳注射液：一次一次2030ml，用，用5葡萄糖注射液或生葡萄糖注射液或生理盐水理盐水250ml500ml稀释后静脉滴注，稀释后静脉滴注，1日日1次，次，1421天为天为一疗程。一疗程。 针灸治疗针灸治疗 适用于结直肠癌腹胀、便秘患者。适用于结直肠癌腹胀、便秘患者。 常用穴位：足三里、大肠俞、内关；配穴：上巨虚、下常用穴位：足三里、大肠俞、内关；配穴：上巨虚、下 俱虚、天枢俱虚、天枢 每日每日12次，次，57天为天为1个疗程个疗程 熏蒸坐浴治疗熏蒸坐浴治疗 方药：葛根芩连汤加减：葛根，黄芩，黄连，黄柏，丹皮方药：葛根芩连汤加减：葛根，黄芩，黄连，黄柏，丹皮，苦参，苍术，土茯苓，苦参，苍术，土茯苓适应症：直肠癌术后肛门坠胀，疼痛，灼热，便意频频，排适应症：直肠癌术后肛门坠胀，疼痛，灼热，便意频频，排便不爽或粘液便便不爽或粘液便用法：水煎，熏蒸，坐浴，用法：水煎，熏蒸，坐浴，1015分钟，每日分钟，每日12次，次，57天为天为1个疗程个疗程Thank you！ 结结直肠癌治疗直肠癌治疗向规范化多学科综合治疗方向发展向规范化多学科综合治疗方向发展 辅助化疗减低复发风险可转化为生存获益辅助化疗减低复发风险可转化为生存获益Sargent, et al. J Clin Oncol. 2009; 27(6): 872 - 7. 辅助治疗可以使结直肠癌患者获益，降低复发风险，延长辅助治疗可以使结直肠癌患者获益，降低复发风险，延长无病生存期和总生存期无病生存期和总生存期。结肠癌辅助化疗时机的选择结肠癌辅助化疗时机的选择研究结果表明，辅助化疗每延迟研究结果表明，辅助化疗每延迟4周，总生存降低周，总生存降低14提示一旦患者身体状态评分能够耐受化疗，术后辅助化疗应该尽提示一旦患者身体状态评分能够耐受化疗，术后辅助化疗应该尽早开始早开始目前推荐的辅助化疗标准疗程为目前推荐的辅助化疗标准疗程为6个月个月 晚期晚期/ /转移性结直肠癌治疗转移性结直肠癌治疗 （化疗、靶向、免疫、维持）（化疗、靶向、免疫、维持）免疫治疗的选择免疫治疗的选择6/9/2022免疫治疗被认为是免疫治疗被认为是21世纪极有可能攻克肿瘤的重要治疗手段之一世纪极有可能攻克肿瘤的重要治疗手段之一LBA100研究研究: MMR（错配修复）基因状态指导下的抗（错配修复）基因状态指导下的抗PD-1免疫治疗免疫治疗在癌症中的价值在癌症中的价值结果表明：结果表明：MMR状态是抗状态是抗PD-1治疗较好的疗效预测指标，为结直肠治疗较好的疗效预测指标，为结直肠癌的精准治疗提供了新的靶点，是晚期结直肠癌治疗的又一大进步癌的精准治疗提供了新的靶点，是晚期结直肠癌治疗的又一大进步转移性结直肠癌维持治疗转移性结直肠癌维持治疗6/9/2022mCRC治疗模式：持续治疗治疗模式：持续治疗.维持治疗维持治疗.间歇治疗间歇治疗与持续治疗相比疗效相当，但不良反应减少与持续治疗相比疗效相当，但不良反应减少 OPTIMOX-1研究：研究：mFOLFOX7化疗后化疗后5-FU/LV维持治疗维持治疗VS FOLFOX4持续化疗，结果疗效一致，维持治疗组持续化疗，结果疗效一致，维持治疗组3级以上神经级以上神经毒性明显减轻毒性明显减轻与间歇治疗相比维持治疗优于间歇治疗与间歇治疗相比维持治疗优于间歇治疗 CAIRO3研究：研究：CAPOX联合贝伐单抗联合贝伐单抗6周期后周期后SD以上，维持以上，维持治疗（卡培他滨联合贝伐单抗）较间歇治疗组显著延长治疗（卡培他滨联合贝伐单抗）较间歇治疗组显著延长PFS2(11.7月与月与8.5月月)放疗期间治疗放疗期间治疗治法：益气养阴治法：益气养阴方选：四君子汤合沙参麦冬汤方选：四君子汤合沙参麦冬汤药物：黄芪药物：黄芪30g，太子参，太子参15g，茯苓，茯苓12g，淮山，淮山15g，甘草，甘草3g，麦冬，麦冬10g，沙参，沙参10g，丹参，丹参20g ，枳壳，枳壳10g，白花蛇舌草，白花蛇舌草15g。 中医汤剂中医汤剂 Thank you！