糖尿病临床思维学习教案

会计学1第一页，共75页。第1页/共75页第二页，共75页。OGTT-2h血糖7.8-11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT)。第2页/共75页第三页，共75页。第3页/共75页第四页，共75页。第4页/共75页第五页，共75页。5.6?)6.1-7.0mmol/L OGTT-2h 7.8mmol/L第5页/共75页第六页，共75页。第6页/共75页第七页，共75页。第7页/共75页第八页，共75页。第8页/共75页第九页，共75页。第9页/共75页第十页，共75页。第10页/共75页第十一页，共75页。LADA的临床的临床(ln chun)特征：特征：第11页/共75页第十二页，共75页。第12页/共75页第十三页，共75页。第13页/共75页第十四页，共75页。病发生20-30年前就存在。1American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:310314; 2Beck-Nielsen H & Groop LC. J Clin Invest 1994; 94:17141721. 3Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20:216231. 4Reaven P. Phys Rev 1995; 75:6679第14页/共75页第十五页，共75页。第15页/共75页第十六页，共75页。胰岛素胰岛素敏感性敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌大血管并发症大血管并发症发生率发生率 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100%2 2型糖尿病糖耐量低减 血糖代谢受损 正常糖代谢 Leslie RDG等，糖尿病发病(f bng)的分子机制；1997；第22章；P131156大血管并发症是致大血管并发症是致T2DT2D死亡的主要原因，必须早期预防；死亡的主要原因，必须早期预防；且仅仅降低血糖是远远不够！，必须同时控制且仅仅降低血糖是远远不够！，必须同时控制(kngzh)(kngzh)心血管病危险因素心血管病危险因素第16页/共75页第十七页，共75页。2 型糖尿病自然型糖尿病自然(zrn)病程病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平相应的相应的b 细胞细胞功能功能患糖尿病的年数患糖尿病的年数Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.正常正常(zhngchng)血糖血糖第17页/共75页第十八页，共75页。012345678910111213NGTIFGIGTIFG/IGTDM0102030405060FINHOMA-IRINS2h2003年第9届全国(qun u)糖尿病会议发言第18页/共75页第十九页，共75页。0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515161617171818NGTNGTIFGIFGIGTIGTIFG/IGTIFG/IGTDMDMFINSFINSFPGFPG第19页/共75页第二十页，共75页。图图3.不同糖代谢异常不同糖代谢异常(ychng)人群人群2hINS和和血糖特点血糖特点4 49 914141919242429293434393944444949NGTNGTIFGIFGIGTIGTIFG/IGTIFG/IGTDMDMPG2hPG2h2hINS2hINS第20页/共75页第二十一页，共75页。胰岛素抵抗的时空胰岛素抵抗的时空(sh kn)概念概念第21页/共75页第二十二页，共75页。第22页/共75页第二十三页，共75页。第23页/共75页第二十四页，共75页。第24页/共75页第二十五页，共75页。第25页/共75页第二十六页，共75页。第26页/共75页第二十七页，共75页。第27页/共75页第二十八页，共75页。型DM发病缓，症状轻，常因别的病就诊发现DM第28页/共75页第二十九页，共75页。第29页/共75页第三十页，共75页。时，用胰岛素往往效果不好第30页/共75页第三十一页，共75页。第31页/共75页第三十二页，共75页。第32页/共75页第三十三页，共75页。第33页/共75页第三十四页，共75页。第34页/共75页第三十五页，共75页。第35页/共75页第三十六页，共75页。第36页/共75页第三十七页，共75页。第37页/共75页第三十八页，共75页。老年患者老年患者(hunzh)(hunzh)或以餐后血糖升高为主或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类者宜选用短效类( (格列吡嗪、糖适平格列吡嗪、糖适平 ) )轻轻- -中度中度(zhn d)(zhn d)肾功能不全患者可选用糖适平肾功能不全患者可选用糖适平 病程较长，空腹血糖较高的病程较长，空腹血糖较高的2 2型糖尿病人可选用中型糖尿病人可选用中- -长效类药物长效类药物( (格列吡嗪控释片、格列美脲、格列吡嗪控释片、格列美脲、达美康达美康 ） 第38页/共75页第三十九页，共75页。第39页/共75页第四十页，共75页。第40页/共75页第四十一页，共75页。第41页/共75页第四十二页，共75页。第42页/共75页第四十三页，共75页。第43页/共75页第四十四页，共75页。第44页/共75页第四十五页，共75页。第45页/共75页第四十六页，共75页。第46页/共75页第四十七页，共75页。高血糖高血糖胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)缺陷缺陷增加肝糖增加肝糖(n tn)产生产生DeFronzo. Diabetes 1988; 37: 667-687+格华止抑制格华止抑制肝糖产生肝糖产生减少糖摄取减少糖摄取格华止格华止 延缓延缓 肠道对葡萄糖的吸收肠道对葡萄糖的吸收格华止分解游离脂肪酸格华止分解游离脂肪酸格华止增加格华止增加葡萄糖利用葡萄糖利用第47页/共75页第四十八页，共75页。 胰岛素受体数目 胰岛素受体的亲和力 胰岛素受体络氨酸激酶的活性 葡萄糖转运: 转运因子4 (GLUT-4)的基因(jyn)表达 转运因子4 (GLUT-4)的活性 肌肉糖原合成Cusi & DeFronzoDiabetes Reviews, 6: 89-131, 1998第48页/共75页第四十九页，共75页。FPGHbA1C59-7860-7020-301.5-2.01.5-2.00.5-1.0PPG8390-10540-50二甲(r ji)双胍2000mg/天磺脲类/瑞格列奈阿卡波糖300mg/天Adapted from Defronzo自基线(jxin)改变的数值mg/dl第49页/共75页第五十页，共75页。u高血糖 50-70 mg/dlu胰岛素抵抗 15-30%u甘油三酯 20%u胆固醇 5-8%u体重 下降或不增加u纤溶系统异常 改善u血管(xugun)作用 有益uu Cusi & DeFronzo, Diabetes Reviews, 6: 89, 1998第50页/共75页第五十一页，共75页。u 增加小动脉的血管收缩性，灌注性和血管扩张性u 对血管平滑肌细胞的增殖有直接(zhji)的抑制作用u 通过预防高胰岛素血症和抑制平滑肌细胞的增殖来改善内皮功能第51页/共75页第五十二页，共75页。第52页/共75页第五十三页，共75页。第53页/共75页第五十四页，共75页。第54页/共75页第五十五页，共75页。第55页/共75页第五十六页，共75页。第56页/共75页第五十七页，共75页。第57页/共75页第五十八页，共75页。文迪雅作用文迪雅作用(zuyng)机机理示意图理示意图在非糖尿病患者，胰在非糖尿病患者，胰岛素与受体的结合岛素与受体的结合(jih)(jih)可以使葡萄糖可以使葡萄糖转运至细胞内转运至细胞内存在胰岛素抵抗时，由存在胰岛素抵抗时，由于于GLUT-4GLUT-4（葡萄糖转运（葡萄糖转运子）数量的减少子）数量的减少(jinsho)(jinsho)，细胞对葡，细胞对葡萄糖摄取减少萄糖摄取减少(jinsho)(jinsho)文迪雅在细胞核中结合并激活文迪雅在细胞核中结合并激活PPARPPAR受体，增强了胰岛素在细受体，增强了胰岛素在细胞内的信号传导，使胞内的信号传导，使GLUT-4GLUT-4的的数量增加导致葡萄糖摄取增加，数量增加导致葡萄糖摄取增加，循环中的血糖和胰岛素水平降低循环中的血糖和胰岛素水平降低第58页/共75页第五十九页，共75页。第59页/共75页第六十页，共75页。第60页/共75页第六十一页，共75页。第61页/共75页第六十二页，共75页。第62页/共75页第六十三页，共75页。第63页/共75页第六十四页，共75页。拜唐苹寡糖小肠(xiochng)细胞u竞争性抑制糖苷酶u减缓(jin hun)葡萄糖吸收入血餐后血糖峰值降低第64页/共75页第六十五页，共75页。第65页/共75页第六十六页，共75页。第66页/共75页第六十七页，共75页。第67页/共75页第六十八页，共75页。第68页/共75页第六十九页，共75页。第69页/共75页第七十页，共75页。-细胞功能随糖尿病进展细胞功能随糖尿病进展(jnzhn)而减退而减退: UKPDSAdapted from Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153. UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258.虚线表示根据虚线表示根据UKPDS的的HOMA资料资料(zlio)0-6年向前和向后的外推趋势年向前和向后的外推趋势 餐后高血糖餐后高血糖IGT2型糖尿病型糖尿病 I期期2型糖尿病型糖尿病 II期期2型糖尿病型糖尿病III期期诊断诊断(zhndun)后的年数后的年数2510075050-12-10-6-20261014-细胞功能细胞功能 (%)诊断时诊断时50% -细胞仍有功能细胞仍有功能第70页/共75页第七十一页，共75页。 UKDPS的研究(ynji) 无论是传统的饮食和运动(yndng)治疗，还是一种磺脲类药物、一种双胍类药物或胰岛素治疗都不能阻止HbA1c进行性升高。 时间 HbA1c8%比例 3年 50% 6年 35% - 38% 9年 16% - 21%第71页/共75页第七十二页，共75页。 2002年亚太地区2型糖尿病防治指南(zhnn) 治疗药物的选择超重(cho zhng)或肥胖病人：首选双胍、TZD或拜糖平 如失败：双胍+TZD 双胍+拜糖平 双胍+TZD+磺脲类/格列奈类 双胍+拜糖平+磺脲类/格列奈类 如失败：加用或改为胰岛素第72页/共75页第七十三页，共75页。第73页/共75页第七十四页，共75页。谢谢(xi xie)！第74页/共75页第七十五页，共75页。