骶骨螺钉上关节突关节面5点7点进钉方法的解剖与临床应用

.骶骨螺钉上关节突关节面5点7点进钉方法的解剖及临床应用首都医科大学附属北京XX医院 杜心如首都医科大学附属北京天坛医院 赵玲秀北京协和医院 武警总医院 叶启彬骶骨螺钉内固定系统的应用腰骶部结核、肿瘤及创伤腰骶滑脱、腰椎管狭窄脊柱侧弯等技术要点1、确定进钉点2、从后路将骶骨螺钉经椎弓根拧入骶骨体内 3、骶骨螺钉与同侧腰椎椎弓根螺钉钉尾在一条直线上,便于安放连结系统学习目的1、掌握骶骨螺钉上关节突关节面5点7点进钉方法2、了解应用经验 一、椎体的结构一骶椎All Right Reserved1、骶骨上关节突关节面形态a：横径b：纵径2、骶骨上关节突：关节面3、骶骨上关节突乳突左侧圆形,无乳突；右侧横圆形,乳突明显4、骶骨夹角上关节突关节面与正中矢状面的夹角5、骶骨上关节突夹角骶骨上关节突与正中矢状面夹角60, 冠状型骶骨上关节突与正中矢状面夹角45, 矢状型6、如何确定骶骨上关节突5点7点以上关节突关节面纵、横轴交点为圆心,将两侧上关节突关节面各看作一个时钟表盘,上关节突关节面的纵轴与关节面上缘交点定为12点则右侧关节面相当于5点处、左侧关节面相当于7点处为螺钉进针点。7、骶骨外侧沟椎弓根外侧,骶骨上关节突与第1骶椎椎体及骶骨翼之间有一斜向外下的浅沟,称骶骨外侧沟。该沟在水平走向与向下走的转折点称为骶骨外侧沟最低点。8、5点7点的位置均低于骶骨外侧沟最低点通过骶骨外侧沟最低点做水平线5点7点的位置均低于骶骨外侧沟最低点5点7点至骶骨外侧沟最低点的距离为：左侧7.4/-1.5 mm右侧7.3/-1.6 mm左右侧别差异无显著性意义9、骶骨上关节突横轴与外侧沟最低点关系关节面横轴与骶骨外侧沟最低点的位置关系及距离 10、最低点与横轴的关系11、骶骨骶后孔c 第一骶后孔上缘至上关节突下缘间的距离 12、第1骶后孔与上关节突第1骶后孔的形态各异上关节突下缘距第1骶后孔上缘的距离：左侧10.32.63.017.0mm 右侧9.92.34.416.0mm13、骶骨椎板变异观察骶骨椎板的变异,测量椎板中间部位的厚度 14、第1骶椎椎板的形态15、第1骶椎上关节突退变16、骶骨横断面经5点7点平行于第一骶椎椎体上面锯开观测骨皮质及骨松质的情况该点至骶骨前侧骨皮质的距离钉道与骶管外侧壁骨皮质的距离骶管外侧壁骨皮质的厚度5点7点、骶骨翼处骨皮质较厚第1骶椎椎体前方骨皮质较薄在骶骨翼内骨松质较稀疏第1骶椎椎体内骨松质较密集17、横断面标本上观测与矢状面平行时至骶骨前侧骨皮质距离：左侧31.34.322.036.5mm 右侧31.94.920.039.0mm与矢状面平行时至骶骨前侧骨皮质距离：左侧34.14.326.040.0mm 右侧34.04.923.041.0mm5点7点进钉,与矢状面夹角为0时,钉道与骶管外侧壁的距离：左侧为8.71.56.711.0mm 右侧为9.31.18.011.0mm骶管外侧壁骨皮质的厚度：左侧1.60.4mm右侧1.80.5mm18、标本模拟进钉方法预出钉部位与矢状面夹角为00? 向内侧呈100进钉? 向外侧呈100进钉? 三种进钉方向钉道均未进入骶管 19、CT观测经5点7点平行于第1骶椎椎体上面做CT扫描? 19、CT观测解剖学经5点7点的骶骨CT扫描? 钉道与正中矢状面平行时,钉道与骶管外侧壁距离? 左: 10.01.6mm 右: 9.91.6mm0时5点7点至骶骨前侧骨皮质的距离： 左: 左:32.63.5mm 右: 32.63.5mm10 时5点7点至骶骨前侧骨皮质的距离：? 左: 左 38.13.8mm 右: 右 38.03.9mm二骶后毗邻结构横突棘肌群在骶后部粗大,占据了骶骨后面的骨筋膜室此肌深面附着于骶骨后部,浅层附着于腰骶筋膜的内面剥离该肌并切除筋膜,显露腰骶关节突关节在骶骨外侧沟均有一血管神经束,束内有动脉、静脉和第5腰神经后内侧。第一骶后孔被韧带封闭,内有S1神经后支及其伴行的小血管穿出L5-S1黄韧带封闭了骶管上口的后部分骶骨椎板缺如或椎板裂部分由纤维结缔组织封闭,使骶管内结构与后部肌肉隔离开。去掉椎板及黄韧带,显露骶管, 发现第1骶神经自硬膜囊穿出后,其前支沿骶前孔的外侧向外下方走行。三骶前毗邻结构髂总动脉在骶髂关节前方分为髂内动脉和髂外动脉髂内动脉与其内侧的髂内静脉伴行走行于骶骨翼前面在第一骶前孔内,第1骶神经前支占据外下1/2,其内上方被结缔组织填充。腰骶干在骶骨翼的前方向外下走行,与第一骶神经前支汇合。腰骶干、骶交感干与第一骶神经共同围成了一个骶前三角 。此三角内有约2.03.0 mm厚的疏松结缔组织,此三角外侧的浅面为髂内动、静脉,深面为骶骨翼的前面在此三角内侧部分无重要结构通过此三角的外下部分多数有臀上动、静脉穿过三骶前三角二、骶骨进钉的模拟手术一模拟手术骶骨按5点7点进钉法拧入螺钉观察螺钉的钉道位置及其与周围结构的关系后正中切口,切开皮肤、浅筋膜,剥离切开腰背筋膜和骶棘肌群,向两侧牵开至关节突关节外缘,显露第3腰椎至第2骶椎的椎板及关节突。骶骨螺钉与腰椎螺钉钉尾基本上在一条直线上,两侧对称,晃动螺钉无松动感觉,顺利地安放钢板。发现螺钉在骶骨前面的出钉点均位于骶前三角的内侧部分,未累及第1骶神经及腰骶干,也未损伤髂内动、静脉及臀上动、静脉；打开骶管,螺钉也未侵入骶管。 二手术操作常规俯卧位后正中切口显露S1椎板 减压完整去除峡部裂L5椎板 显示切除的L5椎板 可以见到双侧的骶骨上关节突 继续进行椎管减压 三骶骨进钉手术确定5点7点,用打孔器在5点7点处打孔,将丝锥与矢状面及骶骨上缘平行拧入 进入松质骨阻力均匀, 至前方骨皮质时阻力增加,突破时有落空感 退出丝锥,拧入螺钉1、 确定右侧5点位置2、 确定右侧7点位置3、 注意进钉角度矢状面10度 钉尾向头侧 15-20度 4、 完成进钉后C形臂透视5、 安放连结杆 植骨步骤三、讨 论进钉点 进钉角度进钉深度毗邻结构 注意事项一骶骨螺钉进钉点Edwards以L5S1关节突关节的下缘作为进钉点Steffee以S1上关节突的下缘为进钉点Guyer以S1上关节突的外下缘为进钉点Cotrel 以L5S1关节突与第1骶后孔的中点作为进钉点Louis 以L5S1关节突关节和第1骶后孔的外侧作为进钉点二进钉角度和深度由于进钉点不同进钉角度也不同进钉深度也不同过于混乱,无所适从三5点7点进钉点的科学性骶骨上关节突恒定存在,将关节面视做一个时钟表盘,确定5点7点,易于掌握。不受上关节突关节面方向的影响不受是否有乳突的影响过于混乱,无所适从四5点7点进钉点的可行性距骶骨外侧沟最低点的距为7.09.0mm 钉道距骶管外侧壁的距离为8.010.0mm 此空间完全可以容纳直径4.0-7.0mm的螺钉而不会进入骶管。5点7点处骨质较为致密,在此处进钉更加稳固五骶骨螺钉进钉角度在水平面上呈0? 或向内侧偏斜10? 在矢状面上与骶骨上面平行骶骨螺钉可以与上位腰椎螺钉在方向上保持一致六骶骨螺钉进钉深度本组结果显示：骶骨螺钉进钉深度差异较大,24-46 mm不等。与矢状面呈0-10内偏时,进钉深度为30-40 mm,穿出骶前骨皮质12mm,以增加螺钉抗 拔除力。在骶前三角内有2-3mm厚的结缔组织,1-2 mm的钉尖埋于该组织内,如将螺钉尖改为钝圆形可以提高安全性。X线片及CT片可较准确地预测骶骨螺钉的进钉深度。七骶后毗邻结构骶骨椎板变异较多,椎板缺如或椎板裂多在中间部分,缺如部分由纤维结缔组织所封闭,剥离肌肉时应充分注意,避免损伤马尾神经。椎板外侧部的厚度为45 mm,椎板外侧是剥离肌肉时相对安全区域。第1骶后孔内有第1骶神经后支伴行小血管穿出。在骶骨外侧沟内有第5腰神经后内侧支及动、静脉组成的血管神经束走行。八进钉注意事项在一例骶管呈病理性扩大的标本,由于骶管扩大,在后面进钉均进入椎管。注意椎板的各种变异 骶后孔处止血时,注意将出血点提起电凝止血而不要把镊子深入骶后孔内,应避免灼伤神经根。螺钉在前进过程中阻力增加,则可能遇到了前侧骨皮质,进钉速度减慢,继续前进可有明显的落空感,说明 已穿透 前侧骨皮质。注意病人的血压变化,有无骶前血管损伤,如病人清醒应询问有无下肢放射痛,观察足运动情况.