甲醇与乙二醇中毒介绍

甲醇与乙二醇中毒AuthorsMarco L A Sivilotti, MD, MSc, FRCPC, FACEP, FACMTJames F Winchester, MDSection EditorsStephen J Traub, MDMichele M Burns, MD, MPHDeputy EditorJonathan Grayzel, MD, FAAEM翻译王威，副主任医师Contributor disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至： 2016-07.| 专题最后更新日期：2015-09-21.There is a newer version of this topic available inEnglish .该主题有一个新的英文版本。引言 一 美国每年都会发生几十起甲醇和乙二醇引起的致命性中毒事件，即使这两种醇的摄入量较少也可引起显著毒性。迅速诊断和及早期治疗至关重要，包括使用醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase, ADH）进行抑制。表中总结了有助于紧急处理的事项（表1 ）。汽车防冻剂和除冰剂、挡风玻璃清洗液、溶剂、清洁剂、燃料以及其他工业品中通常含有高浓度甲醇和乙二醇。大多数严重中毒都由经口摄入引起，吸入及皮肤暴露极少引起中毒。患者可能因为寻求乙醇替代品、自残或意外（有时是因为盛装毒物的并非原容器）而摄入有毒的醇。非法蒸播（“非法酿酒”）或偷偷用甲醇替换乙醇可引起多人甲醇中毒。为了进行适当的处理，医生必须了解这些醇类代谢活化为有毒酸性产物的方式、现有实验室检查的局限性以及解毒剂治疗 （联合或不联合血液透析）的适应证。甲醇和乙二醇中毒的诊断及处理总结在此。异丙醇中毒问题以及成人和儿童中毒的一般诊疗方法将单独讨论。 （参见“异丙醇中毒 和成人药物中毒的一般处理方法和Approach to the childwith occult toxic exposure ）药理学及细胞毒理学一作为“母体醇”的甲醇和乙二醇相对无毒，主要引起中枢神经系统（central nervous system, CNS）镇静。然而，这些母体醇在被氧化后会产生强烈毒性（主要通过ADH和醛脱氢酶的作用氧化 ）（图1和图2 ） o大量摄入后，甲醇代谢产物甲酸盐和乙二醇代谢产物乙醇酸盐、乙醛酸盐和草酸盐在体内蓄积。血浆水平超过 20mg/dL时（约等于甲醇 6mmol /L或乙二醇3mmol/L）,这些代谢产物可引起特定 的终末器官损伤5:甲酸盐会引起视网膜损伤（视盘充血、水肿以及最终的永久性失明）以及基底节的缺血性或出血T损伤0。据推测，这些变化是线粒体功能受损的结果。醇乙二醇代谢产物主要损伤肾脏，导致可逆的少尿或无尿性急性肾损伤（急性肾衰竭），这又进一步减慢了乙二醇的清除 7。肾衰竭主要由乙醇酸盐导致的肾小管损伤引起，不过草8,9 o乙二醇过量时的低钙血症归因酸盐晶体沉淀所致肾小管阻塞可能也推动了这个过程 于草酸钙的形成。摄入任何一种母体醇都会引起显著的阴离子间隙（anion gap, AG） 增高型代谢性酸中毒，这与毒性酸性代谢产物的蓄积直接相关【24。酸血症会增加毒性代谢产物穿透细胞的能力，从而进一步抑制CNS功能并迅速导致缺氧和酸血症的恶性循环10 o动力学 一 与其他结构简单的醇一样， 甲醇和乙二醇在经口摄入后会迅速地被完全吸收。血清醇浓度在1-2小时内达峰。利用ADHB醛脱氢酶的两步代谢会生成毒性产物。若不治疗，则甲醇的消除遵循零级动力学，过量摄入后的清除率估计为每小时8.5mg/dL（2.7mmol/L） 11,若不治疗，则乙二醇的消除似乎遵循一级动力学，血清半衰期估计为3-9小时7,12。肝脏氧化受ADH拮抗剂（如乙醇或甲口比嘎）抑制时（“阻断”），清除情况会发生变化（参见下文抑 制醇脱氢酶）:甲醇的消除改由肺和肾进行13,14 、变为一级动力学且显著减慢（半衰期变为48-54小时）o乙二醇在ADH受抑后的消除几乎完全依靠肾脏，肾功能正常时的半衰期可短至14小时7,15 。甲醇毒性代谢产物甲酸盐的消除部分依赖于四氢叶酸，给予叶酸可能会加快消除8 o维生素B6和维生素B1参与乙二醇代谢产物乙醇酸盐的次要消除途径，但尚不清楚补充维生素B6和B1能否加快这些次要途径中的代谢 16。（参见下文辅因子治疗）过量的临床表现病史一医生应尽一切努力确定毒物来源和暴露性质。最好通过获取原有容器并查询产品数据库，以及询问患者、其亲属和入院前工作人员来完成这项工作。汽车防冻剂和除冰剂、挡风玻璃清洗液、溶剂、清洁剂、燃料以及其他工业品中通常含有高浓度甲醇和乙二醇。绝大多数严重中毒都在经口摄入后发生。“防冻剂”中的醇可能不同于最初的猜测（如丙二醇，而非乙二醇）o此类信息会显著改变治疗策略，说明获取准确的信息十分重要。若不进行治疗，则摄入约1g/kg的甲醇或乙二醇（即母体醇）即可视为致命剂量，已有仅摄入1茶匙甲醇即产生严重毒性的报道。吸入和皮肤接触极少引起中毒。产品标签很少提供有毒醇的浓度。据估计，体积比为50%勺溶液含有0.4g/mL的甲醇或0.6g/mL的乙二醇。需明确发生摄入的时间以及是否也摄入了乙醇，这两点十分重要。如上所述，乙醇竞争性抑制剂ADH因此会减少母体化合物向毒性代谢产物的转化。可能只有通过更深入的调查（如咨询患者的朋友和家人）才能明确摄入醇类的原因（意外、自杀或 他杀）。其他潜在受害者的识别可能依赖于对摄入情况的了解（例如，偷偷地以有毒醇替代乙醇 ）。（参见下文青少年 ）患者诉视物模糊、中心暗点以及失明提示甲醇中毒。腰痛、血尿及少尿提示乙二醇中毒。体格检查一应进行简要的初始筛查（包括生命征、精神状态及6t孔检查）来确定稳定患者所需 的紧急措施。中毒患者基本评估的讨论参见其他专题。（参见“成人药物中毒的一般处理方法”和 Approach to the child with occult toxic exposure）摄入大量甲醇或乙二醇的患者可能出现轻度CNS症状，如醉酒和镇静，类似于酒精中毒。同时摄入乙醇可能会加重这些症状。昏迷、抽搐、呼吸增强（Kussmaul-Kien 呼吸）及低血压都表明大部分母体醇已代谢为毒性副产物。传入性瞳孔反应障碍为甲醇中毒晚期的不良预兆。对甲醇中毒患者进行眼科检查也可能发现瞳孔散大、视盘充血以及视网膜水肿所致视网膜发光（retinal sheen） 。需要强调的是，同时摄入乙醇时，甲醇或乙二醇的毒性会延迟发作。对所有患者都要考虑到同时摄入乙醇和有毒醇的可能，尤其是酗酒患者，其可能会摄入任何形式的醇类。乙二醇代谢可导致脑神经麻痹及手足搐搦（目前认为是由草酸盐诱发的低钙血症引起）。也可能发生少尿和血尿。脑疝和多系统器官衰竭是重度中毒患者的常见临终事件。鉴别诊断一在等待确切的母体醇浓度结果时，医生应根据已有的临床信息进行鉴别诊断。除甲醇和乙二醇中毒外能引起显著阴离子间隙增高型代谢性酸中毒血清碳酸氢盐水平低于8mEq/L（8mmol/L）的疾病极少，且大多数此类疾病都有明显的特征并伴血清乳酸水平高（例如，癫痫持续状态、重度休克、肠缺血）或糖尿病酮症酸中毒（表2）。虽然一些乙二醇中毒患者会出现乳酸水平升高，但其乳酸升高幅度不足以解释其酸中毒的程度17。（参见“高阴离子间隙型代谢性酸中毒患者的 AAG/ A HCO3比值 和 Definition, classification, etiology, andpathophysiology of shock in adults）酒精性酮症酸中毒、脓毒症、酒精戒断性癫痫发作、糖尿病酮症酸中毒或水杨酸盐中毒可能也会 在酗酒患者中引起程度较轻的代谢性酸中毒11。（参见“禁食酮症和酒精性酮症酸中毒”和“Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults 和成 人糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态的临床特点和诊断”和 “成人水杨酸盐（阿司匹林）中 W 坦 ）甲醇或乙二醇中毒患者可能出现血浆渗透间隙升高，但酒精性或糖尿病酮症酸中毒、摄入异丙醇、摄入大量乙醇以及其他严重疾病（例如，脓毒症、肠缺血、休克）也会导致这种情况（jO）o （参见下文血浆渗透间隙 和“血清渗透压间隙” 和“异丙醇中毒”）摄入发酵饮品（如葡萄酒）的酗酒患者中可能会检测到微量甲醇。实验室评估 基础检测一所有中毒患者都应进行的常规实验室检查包括:指指尖血糖，用以排除精神状态改变的原因是低血糖对乙酰氨基酚 和水杨酸盐水平,用以排除这些常会被同时摄入的物质心电图（electrocardiogram, ECG） ,用以排除会影响 QRS或QTc间期的药物导致的传导系统中毒，需注意的是乙二醇可通过对血清钙的作用延长QTc间期育龄女性需进行妊娠试验毒性醇暴露患者的其他检测一所有疑似存在毒性醇暴露的患者都应进行额外的实验室评估,包括：测定基本电解质及AG血清钙水平和肌酊血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）动脉或静脉血气分析乙醇的血清浓度血清渗透压甲醇、乙二醇和异丙醇的血清浓度实验室检查的缺陷甲醇和乙二醇的测定 一甲醇和乙二醇的血清浓度通常采用气相色谱测定，但这种方法尚不 普及且通常必须在参考实验室中实施518 o此类“外送”实验室检测极少能及时给出结果来协助制定临床决策。一些实验室报告的“溶剂筛查”并不包括乙二醇，这可能会使医生误以为患者没有中毒。因此， 医生应在实施“溶剂筛查”时明确检测里具体包括哪些溶剂。很多实验室仍然使用酶法测定乙二醇，但此类测定可能会得出假阳性结果（如严重的对乙酰氨基数毒性所致，或丙二醇、2, 3- 丁二醇或乙醇酸盐干扰所致 ）51色。我们不推荐根据这些测试来 评估可能存在乙二醇中毒的患者。乳酸 一 乙二醇中毒患者可出现血清乳酸浓度升高但。在部分患者中，这种升高（通常轻微）的原因确为乳酸水上升。而其他患者的乳酸可能大幅度升高，其原因或许是某些不能区分乳酸与乙醇酸盐（乙二醇的代谢产物，结构类似乳酸）的实验室仪器得出了错误结果17,20-23 o乳酸浓度测定已广为普及，因此严重酸中毒患者最先得到的检测结果可能是乳酸浓度显著升高，但一般认为其提示其他诊断（如，组织缺氧、二甲双虫 中毒）。然而不能排除乙二醇可能是乳酸升高性酸中毒的原因，这一点十分重要。尿液检测一患者疑似存在乙二醇中毒时常对尿液进行草酸盐晶体检查及荧光检查，但应注意不要过度解释阴性和阳性结果。摄入乙二醇后，尿中形成草酸盐晶体是没有特异性 的晚期表现814J。检查中可能发现两种类型的草酸钙晶体：针状一水合物晶体，其可能会被误认成马尿酸盐晶体；以及信封状的二水合物晶体（图片1A-B ）。尿液荧光法是一种效果欠佳的诊断性检测，其使用紫外线在尿液中检测大多数防冻剂都有添加的荧光素。尿液荧光法缺乏敏感性，因为并非所有乙二醇产品都含有荧光素，且荧光素（如果存在）摄入后仅在尿液中短暂停留。尿液荧光法也缺乏特异性，因为正常尿液可发出荧光，且与乙二醇中毒无关的其他物质也能发出荧光16,24,25 o血浆渗透间隙一 冰点渗透压测定法广泛用于测定血浆渗透压及估算所谓的渗透间隙。虽然检测结果必须谨慎解读（如下文所述），但在适当的临床情况下，原因不明的大渗透间隙是近期甲醇、乙二醇或异丙醇暴露的推定证据，前提是已确定不存在大量乙醇摄入。渗透间隙为渗透压测定值与血浆渗透压计算值的差值：计算值为 Posm=（2x 血浆Na）+血糖/18+BUN/2.8 ,使用标准单位（mmol/L）时的公式为：Calculated Posm =（2 x plasma Na）+ glucose + urea血清钠乘以2是为了计算同时存在的阴离子（氯离子和碳酸氢根离子 ），第一个公式中除以18及2.8是为了将单位 mg/dL转换成mmol/L。血浆渗透间隙及其测定方法的详细内容将单独讨论，但其在甲醇和乙二醇中毒中的应用总结在此。（参见“血清渗透压间隙”）本文提供了确定渗透间隙的计算器（计算器1和计算器2） o血浆渗透间隙可提供重要的实时信息、花费低且广为普及。 在气相色谱明确鉴定出毒物前，医生需利用该检查的结果来制定早期治疗决策14,26-29 o为摄入毒性醇的患者解读血浆渗透间隙时，医生应牢记几个潜在问题： 血浆渗透间隙不能区分乙醇、异丙醇、甲醇或乙二醇。因此，在评估毒性醇治疗效果的 时候，乙醇治疗（如有）会减弱渗透间隙的评估价值。 血浆渗透间隙估算的是不带电荷分子的摩尔量，因此仅在有 母体醇时增加。在生理 pH 值条件下，甲醇和乙二醇的毒性酸性代谢产物（分别为甲酸盐，以及乙醇酸盐、乙醛酸盐和草酸盐）主要以解离（即带电荷）形式存在，这些阴离子必需与阳离子（大多数情况下为钠离子）并存，所以不会影响 渗透间隙的计算值。因此，血浆渗透间隙在 就诊较晚的患者 中并不敏感，因为此时大多数母体醇已被代谢。 即使是在摄入后不久，血浆渗透间隙的敏感性也不足以排除少量摄入。检测的差异性意味着，即使摄入大量醇类 例如，乙二醇的血清浓度高达50mg/dL（8.1mmol/L）,血浆渗透间隙也可处于正常上限内（一般将小于10mOsm/L视为正常范围）。少数严重暴露的病例也具 有低于10mOsm/L的血浆渗透间隙30-32 。 大量乙醇100mg/dL（22mmol/L）以上带来的血浆渗透间隙升高可大于根据其分子量预测 出的升高水平。这是因为血清并非理想液体，以及计算渗透间隙时采用了数学近似法。我 们推荐在计算血浆渗透间隙时将乙醇的血清浓度测定值增加20%-25%以便更加准确地解读结果33,34 o医生还应注意，危重患者的血浆渗透间隙可能升高，其由所谓的自生性渗透物所致。（参见“血清渗透压间隙，关于其他一节）总之，以血浆渗透间隙低于 10U作为排除甲醇或乙二醇暴露的绝对标准是不合理的，将验前概率较低患者中的轻度血浆渗透间隙升高归咎于毒性醇也是不合理的。另一方面，可导致极高血浆渗透间隙（超过25）的物质非常少，而大多数甲醇或乙二醇严重中毒在适当的临床情况下, 14,28 。原因不明的大的患者在摄入后不久即出现这种程度的血浆渗透间隙水平o 渗透间隙是近期甲醇、乙二醇或异丙醇暴露的推定证据 治疗紧急处理概述一在甲醇或乙二醇中毒患者的处理中，快速做出决策至关重要。医生常常必须在血清毒物浓度尚未明确的时候做出治疗决定，依据仅为临床怀疑及已有的实验室检查数据。表中总结了有助于紧急处理的事项（麦工）O 甲醇和乙二醇中毒的处理包括: 维持患者气道开放、呼吸通畅及循环正常，并提供适当的支持治疗应用碳酸氢钠 纠正全身性酸中毒,其可通过将毒性酸（如甲酸）转变为阴离子（如甲酸盐）来限制它们进入视网膜等终末器官组织，因为毒性酸阴离子不能跨细胞膜扩散 应用甲口比嚏（优先考虑）或乙醇（没有甲口比嚏时使用）抑制ADH 存在毒性醇水平升高、严重酸碱失衡或终末器官中毒证据时进行血液透析； 应用辅因子（叶酸、维生素 B1和维生素B6）来最优化消除母体醇或其代谢产物的无毒代谢途径。我们还推荐在怀疑甲醇或乙二醇中毒时立刻咨询医药毒理学家或美国中毒控制中心。（参见下文其他资源）气道、呼吸、循环 一 医生必须首先评估患者的气道、呼吸及循环，并使其维持正常运作。根据需要提供高级心脏生命支持措施。关于中毒患者基本处理方法的讨论参见其他专题。（参见“成人药物中毒的一般处理方法”）如果需要进行气管插管，则应为存在或疑似存在严重代谢性酸中毒的患者实施过度通气。应频繁通过动脉和/或静脉血气分析评估pH并确保充分通气及氧合。重度中毒患者可能需要较大的每分钟静息通气量以防发生严重酸血症（pH值7.1）。胃肠道去污染一胃肠道（gastrointestinal, GI）去污染对甲醇和乙二醇中毒几乎没有作用，因为这些简单醇的吸收速度很快。对于已知摄入了大量甲醇或乙二醇的罕见患者，在摄入的60分钟内应用可屈鼻胃管行胃抽吸可能有益。活性炭（activated charcoal, AC）、洗胃以及吐根对毒性醇暴露无治疗效果。碳酸氢钠治疗一甲醇的代谢产物为甲酸盐，乙二醇的代谢产物为乙醇酸盐、乙醛酸盐和草酸盐。酸血症会导致这些代谢产物质子化为不带电荷的分子（如甲酸），使其更容易穿透终末器官组织（如视网膜）且更可能从尿液中跨过肾小管上皮细胞而被重吸收。因此，存在全身性酸血症时， 甲醇或乙二醇中毒患者的情况更差10 o碳酸氢钠治疗会使这些酸性物质去质子化,变得不易穿过终末器官组织且更可能经尿液排泄。虽然基本原理很明确，但尚无碳酸氢盐使用方法的确切证据。对于所有pH值低于7.3的患者，我们建议以静脉快速一次性给予1-2mEq/kg的碳酸氢钠 进行初女台治疗14,28 。随后将大约133mEq的碳酸氢钠与1L的5碗萄糖混合，以此进行维持输注。 成人的输注速率可为150-250mL/h ,儿童的维持输注速率为标准速率（按年龄和体重计算）的1-2倍。适当的输注速率取决于初始pH值，以及液体状态和血清钠浓度等参数。治疗旨在将动脉或静脉pH值维持在7.35以上，达到该数值时停止输液。抑制醇脱氢酶方法及开始治疗的标准一抑制ADH可阻止母体醇生物活化为毒性酸性代谢产物。早期治疗十分重要，因为 ADH抑制在母体醇已完全代谢为酸类物质时就失去了预防毒性的作用。可使用甲口比嘎或乙醇来抑制 ADH俵4）。我们推荐甲口比嘎。 美国临床毒理学会（American Academy of Clinical Toxicology, AACT）实践指南为 ADH抑制治疗的启动提供了一些指导意见 14,28 。（参见下文甲毗嚏）AACT以20mg/L甲醇（国际单位为 6.2mmol/L）或20mg/L乙二醇（国际单位为 3.2mmol/L）为需要治 疗的最低浓度标准，但该数值无循证依据，必然比较保守35-37 。必须结合临床情况对母体醇浓度进行解读。例如，甲醇浓度为25mg/dL（7.8mmol/L）且酸碱状态正常的患者可能仅需要1-2剂甲口比嘎以及观察,而甲醇浓度相同但存在严重酸中毒和视觉障碍的患者可能需要甲口比嘎、碱化血液以及血液透析。 制定这种治疗决策可能比较困难，此时我们推荐咨询地区中毒控制中心或医药毒理学家。（参见下文其他资源）没有确切的毒物浓度时，医生必须根据自己的临床判断和现成的实验室检查来决定是否开始ADH抑制剂治疗。在仅有AG或小渗透间隙做为依据，就连毒性醇摄入的间接证据也无的时候，医生应慎用此类治疗，计划行乙醇治疗时尤其如此。此外，同时摄入乙醇时不应将代谢性酸中毒归咎于毒性醇摄入：存在乙醇时，毒性醇大量氧化的可能性极低。甲口比嚏甲口比嘎已在甲醇和乙二醇中毒的治疗中成功应用了数年38-40 ,同时也是优越的乙醇解毒剂12,41-44 。甲口比嘎易于调整剂量和给药，且副作用极少竺o其主要缺点为花费较高。不过治疗总花费优于乙醇包括乙醇剂量调整、可能的血液透析以及入住重症监护病房（intensive care unit, ICU） 7,43,46 。静脉给予15mg/kg的甲口比嚏负荷剂量,随后每12小时给予10mg/kg ,进行血液透析或治疗超过2日时需调整剂量。（参见下文血液透析）开始治疗后应持续使用甲口比嘎抑制ADH直到排除摄入毒性醇的诊断，或视网膜或肾脏损伤患者的血液pH值恢复正常且血清醇浓度低于20mg/dL（国际单位：甲醇6.2mmol/L、乙二醇3.2mmol/L）乙醇一乙醇曾被用作ADH的竞争性抑制剂，因为ADH对乙醇的亲和力高于甲醇和乙二醇。静脉乙醇治疗虽然有效，但也会产生一些问题47:醇乙醇的剂量难以调整，适当的浓度也不好维持，因此通常需要频繁检测和调整输注量。乙醇需要在医院药房配制、静脉输注时刺激血管且可使少尿患者的体液平衡变得复杂。乙醇最大的限制性因素为镇静作用及对行为的影响，其可引起意识混沌，从而增加误吸 风险及其他并发症45 o乙醇治疗会对某些患者带来巨大的风险，如上消化道出血患者、早期妊娠女性。甲叱n坐为首选治疗药物。 在必须使用乙醇治疗的极少数情况下，鉴于其竞争性抑制机制，适当的治疗目标为血清乙醇浓度至少为血清甲醇或乙二醇浓度的1/3（单位为mg/dL） o虽然很多文献引用了 100mg/dL（22mmol/L）的乙醇绝对浓度，但我们倾向于采用本专题介绍的经验性治疗目标和 剂量，因为这样能够避免在精确计算不常用（常在紧急情况下使用）解毒剂时出现混淆和潜在的剂量错误。除了下文的解释外，表中也总结了乙醇的剂量（圭5） o静脉给予负荷剂量（10mL/kg ,即800mg/kg）的10%（v/v）乙醇溶液（以5%勺葡萄糖溶液配制而成）能使血清乙醇浓度升高约 100mg/dL。负荷量应持续输注60分钟以免副作用过多（如低血压、呼吸抑制和嗜睡）。以10%勺乙醇溶液行维持输注时，起始输注速率为1mL/（kg h）,随后根据连续测定的乙醇浓度（开始每1-2小时测定1次，随后在调节剂量或输注速率后测定）进行调节，血液透析期间应将输注速率增加50% （参见下文血液透析）开始治疗后应持续使用乙醇抑制ADH,直到排除摄入毒性醇的诊断，或视网膜或肾脏损伤患者的血7pH值恢复正常且血清醇浓度低于20mg/dL（国际单位：甲醇6.2mmol/L、乙二醇3.2mmol/L）。乙醇治疗具有风险，因此患者应在可密切监测精神状态及呼吸功能的危重症医护设施接受治疗。 只要有可能，就应使用输液泵经中心静脉导管给予乙醇，以减轻对静脉的刺激。如果没有甲口比嘎和医药级静脉用乙醇,也可经口给予乙醇，以便如上文那样使乙醇的血清浓度达 到负荷水平并得以维持。可将食用蒸镭酒精（体积分数为40%-50%）稀释为20%勺溶液，按上文推荐用量的一半经口或经鼻胃管给予即使用5mL/kg的20%乙醇溶液使血清乙醇浓度升高100mg/dL,并以0.5mL/（kg h）作为初始维持剂量。除了乙醇的其他不良反应，肠内给予乙醇 解毒时偶尔也会引起胃炎和呕吐。对于甲醇和乙二醇中毒患者，在甲口比嚏治疗的基础上加用乙醇并无益处。血液透析一 血液透析是快速清除毒性酸性代谢产物和母体醇的最佳途径14,28 ,这是严重中毒患者的基本疗法。如果急诊科医生怀疑毒性醇摄入且患者出现终末器官功能障碍或酸血症的 证据，则应立即咨询肾病学家，尤其是可能需要转至血液透析中心的时候。此时不能在得到甲醇或乙二醇的确切浓度后才进行咨询。在这种情况下，动脉或静脉血气分析是必不可少的分诊工具，同时治疗多个中毒患者且血液透析能力有限的时候尤其如此47,48 。我们推荐在已知摄入甲醇或乙二醇且满足一个下述条件时立即进行血液透析：子阴离子间隙增高型代谢性酸中毒，不论毒物水平如何出现终末器官损伤的证据（如视力改变、肾衰竭）此外，我们建议疑似摄入毒性醇的患者存在他原因不能解释的严重阴离子间隙增高型代谢性酸中 毒及显著增大的血浆渗透间隙时进行血液透析。不确定有无摄入时难以精确决定开始血液透析的标准。如果强烈怀疑毒物摄入，在 pH为7.30时开始血液透析是合理的；如果摄入可能性较低， 则7.10的pH值或许更为合适。（参见上文实验室评估）在没有甲醇或乙二醇确切浓度的情况下，通过解读已有的临床信息（例如，暴露的性质和目的、pH值、渗透压）来决定是否血液透析可能比较困难。我们鼓励面对这种困境的医生咨询中毒控制 中心、医药毒理学家或具有处理疑似毒性醇暴露经验的其他医生。对于非酸血症患者，可使用血液透析来?t除母体醇并缩短解毒疗程。ADH受到充分抑制时，血液透析治疗的需求就不太迫切。满足以下条件时，乙二醇尚未代谢的患者通常不需血液透析14,15:已给予甲口比嘎（长时间乙醇治疗不现实 ）血清pH值正常或接近正常（即乙醇酸盐极少）血清肌酊保持正常单用甲口比嘎在酸中毒出现之前成功地治疗过乙二醇浓度大于300mg/dL（48mmol/L）的患者。仍推荐摄入大剂量甲醇的患者进行血液透析7疗，因为血清甲醇的清除在ADH受抑后极其缓慢28,49,50 。血液透析方案应包括一个大表面积透析机（1.5m 2）、300mL/min以上的血流速率和碳酸氢盐透析液。应持续血液透析直到血清pH值恢复正常且母体醇浓度大致低于25mg/dL（5mmol/L）。可使用公式V ln（5/A）/0.06k来估算血液透析的持续时间（单位为小时），其中V代表全身体液（单位为L） , A代表毒物醇初始浓度（单位为mmol/L） , K是指实际血液流速下透析机尿素清除率的80%（单位为mL/min） 51-53。接近血液透析终点时应测定血清毒物醇浓度，并在透析后2小时再次测定以确定治疗是否充分。（参见“紧急血液透析处方”）大量过量患者以及存在肾衰竭的乙二醇中毒患者可能需要多次血液透析。乙二醇中毒存活者的肾功能通常在数天到数月里恢复。血液透析会清除 甲口比嘎,因此其给药频率在血液透析期间应增加至每4小时1次。如果在开始血液透析时距上一次给药已经过去了至少 6小时，则应再次给药。使用乙醇抑制ADH的患者也必须在血液透析期间调节剂量。可通过增加乙醇的输注速率来避免或减少乙醇水平的下降，直接在透析液里添加乙醇可能也具有这种作用54,55 o在1例此类患者中，用输液泵以40mL/h的速率将95%勺乙醇溶液加入透析液入口管使透析液中的乙醇浓度达到 了 100mg/dL。透析液流速保持在 500mL/min ,透析机的平均血流速率为280mL/min。在6小时的血液透析期间，平均血浆乙醇浓度为90mg/dL o腹膜透析及其他形式的连续性肾脏替代疗法不足以清除毒性醇及其代谢产物，因此不推荐使用。辅因子治疗一所有接受ADH抑制治疗的甲醇中毒患者还应接受辅因子治疗：静脉给予50mg的亚叶酸（leucovorin） 或叶酸，每 6小时1次28,56,57 。尚不明确补充维生素 B1（100mg静脉给予）或维生素B6（50mg静脉给予）是否有益于乙二醇中毒患者，但我们常规给予这两种药物，尤其是对于营养状况存疑的患者。临终医护一最大强度的治疗也不一定能挽救就诊时已昏迷的严重中毒患者。对于此类患者， 在停止支持治疗前应考虑器官捐献事宜，尤其严重甲醇中毒患者。甲酸盐是一种高度特异性的神经毒素，病例系列研究证实从此类患者身上获得的其他器官具有活力58,59 。儿科注意事项较年幼儿童一临床上常见可能吞咽了1 口或2 口高浓度甲醇或乙二醇溶液的儿童。不应在家中处理这些儿童60 o大多数意外暴露的患者在摄取后不久即就诊进行评估，且并未出现显著的代谢性酸中毒，也无终末器官功能障碍的证据。理想的处理方法为测定摄入醇的血清浓度，以确定吸收量并预测临床病程。然而很难在摄入后的几小时内就得到浓度结果，这为诊断及治疗带来了困难。满足以下所有标准时可使用下文介绍的方法来解决这个问题：意外摄入毒物且摄入量少能准确确认摄入物质患者无症状患者的pH值和AG正常没有同时摄入其他毒物，也未使用乙醇/甲口比嘎进行治疗满足所有条件时，医生可观察患者并每1-2小时监测一次静脉血气和电解质，以排除代谢性酸中毒或AG增加。如果摄入后 8小时内未发生酸中毒，则可排除毒性醇中毒。观察期间不应使用甲口比嘎或乙醇抑制 ADH,因为它们会阻止酸中毒的发生，即使患者摄入了大量毒性醇。甲口比嘎或乙 醇治疗会使上述方案无效。出院前应教育患者父母将日用品和药物存放在安全的地方。存在甲基丙二酸血症等遗传性代谢疾病的婴儿偶尔会出现与乙二醇中毒相似的特征，反之亦然61,62 o医生应对所有存在原因不明代谢性酸中毒的婴儿进行有机酸检测。（参见“有机酸血症”）青少年一尝试醉酒的青少年群体可能会有意或无意地从受污染的饮料里摄入毒性醇。治疗可能摄入毒性醇的青少年时，医生必须考虑到可能还存在其他尚未发现的受害者。其他资源一美国区域性中毒控制中心随时都可以为危重、需入院或临床情况不明确的患者提供咨询（1-800-222-1222）。此外，某些医院也有临床和/或医药毒理学家为患者提供床旁会诊和/或住院治疗。这些都是有助于诊断和处理毒物摄入或过量使用的宝贵资源。世界卫生组织网站上提供了国际毒物中心列表：www.who.int/gho/phe/chemical safety/poisons centres/en/index.html总结与推荐 一 美国每年都会发生几十起甲醇和乙二醇导致的致命性中毒事件。快速发现及尽早治疗至关重要。表中总结了有助于紧急处理的事项（41） o评估 “母体醇”甲醇和乙二醇本身相对无毒，主要引起中枢神经系统（CNS）镇静。甲醇代谢产物甲酸盐可引起视网膜和基底节损伤，大量摄入乙二醇后其代谢产物可引起肾衰竭。（参见上文药理学及细胞毒理学）甲醇和乙二醇在经口摄入后会迅速地被完全吸收。醇类的血清浓度在1-2小时内达到峰值。 应医生应尽力确定毒物暴露的来源和性质。最好通过获取原始容器和查询产品数据库来完 成这项工作。明确摄入时间、是否同时摄入乙醇以及摄入目的（意外、自杀或他杀）非常重要。（参见上文，病史，） 目前认为摄入大约 1g/kg的甲醇或乙二醇即可致命，且已有仅摄入8g甲醇即引起严重中毒的报道。 患者诉视物模糊、中心暗点以及失明提示甲醇中毒。腰痛和血尿提示乙二醇中毒。昏迷、抽搐、呼吸增强及低血压都表明大部分母体醇已被代谢为有毒的酸。（参见上文病史）醇除甲醇和乙二醇中毒外极少有能引起显著代谢性酸中毒（血清碳酸氢盐水平低于 8mEq/L）的疾病，且大多数此类疾病都具有明显特征（例如，癫痫持续状态、重度休克、肠缺血 ）（恚2） o （参见上文鉴别诊断） 如果条件允许，直接测定毒性醇为首选诊断性检测。若要实施“溶剂筛查”，那么医生 应明确检测里具体包括哪些溶剂。（参见上文实验室评估 和实验室检查的缺陷）可引起极高渗透间隙（高于25mOsm的物质极少，而大多数甲醇或乙二醇严重中毒的患者 在摄入后不久即出现这种程度的渗透间隙水平。在适当的临床情况下，原因不明的大渗透 间隙是近期甲醇、乙二醇或异丙醇暴露的推定证据。（参见上文血浆渗透间隙）治疗首先评估患者的气道、呼吸及循环，并确保它们运作正常。对于严重中毒患者，如果需 要机械通气，则可能需要较大的每分钟静息通气量以防出现严重的酸血症（pH7.1） o （参见上文气道、呼吸、循环 ）存在全身性酸血症时，甲醇或乙二醇中毒患者的情况更差。对于血清pH值低于7.3的患者，我们推荐使用 碳酸氢钠（Grade 1C ）。以静脉快速一次性输注1-2mEq/kg的碳酸氢钠开始治疗。（参见上文碳酸氢钠治疗）对于医生强烈怀疑甲醇或乙二醇中毒且出现血浆渗透间隙升高或酸血症或甲醇或乙二醇 浓度测定浓度超过 20mg/dL（国际单位为：甲醇 6.2mmol/L、乙二醇3.2mmol/L）的患者，我 们推荐使用 甲口比嘎 开始醇脱氢酶（ADH）抑制治疗（Grade 1B）。静脉名予15mg/kg的甲口比嘎负 荷剂量，随后每12小时给予10mg/kg,进行血液透析或治疗超过2日时需调整剂量。如果没有甲比嘎，我们推荐在同样的情况下使用乙醇（Grade 1B ）。我们为所有接受 ADH抑制的患者提供辅因子治疗。（参见上文抑制醇脱氢酶和辅因子治疗）我们推荐已知摄入甲醇或乙二醇且满足以下条件的患者立即进行血液透析（Grade 1B ）:?代谢性酸中毒，不论毒物浓度如何?甲醇或乙二醇的血清浓度升高超过50mg/dL（国际单位：甲醇 15.6mmol/L 、乙二醇8.1mmol/L）,除非动脉血 pH值大于7.3 ?存在终末器官损伤的证据 （如视觉改变、肾衰竭）患者存在不能解释的严重阴离子间隙增高型代谢性酸中毒及显著增大的血浆渗透间 隙时，若医生怀疑毒性醇摄入，那么我们推荐血液透析（Grade 1B）。对于乙二醇浓度升高的患者，如果其血清pH值接近正常、肾功能正常且已接受了甲口比的,那么我们通常不进行血液透析。（参见上文血液透析）对于所有疑似暴露的患者以及可能需要甲口比嘎、乙醇和血液透析治疗的患者，我们强烈推荐咨询地区中毒中心的医药毒理学专家。对于可能摄入毒性醇的严重酸中毒患者，尤其 是在伴有视力或肾脏损伤的情况下，应立即咨询肾病学家并进行紧急血液透析治疗。活性炭（AC）、洗胃及吐根对毒性醇暴露没有治疗效果。使用UpToDate临床顾问须遵循 用户协议。参考文献1. dAlessandro A, Osterloh JD, Chuwers P, et al. Formate in serum and urine after controlled methanol exposure at the threshold limit value. Environ Health Perspect 1994; 102:178.2. Kerns W 2nd, Tomaszewski C, McMartin K, et al. Formate kinetics in methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40:137.3. Liesivuori J, Savolainen H. Methanol and formic acid toxicity: biochemical mechanisms. Pharmacol Toxicol 1991; 69:157.4. Moreau CL, Kerns W 2nd, Tomaszewski CA, et al. Glycolate kinetics and hemodialysis clearance in ethylene glycol poisoning. META Study Group. J Toxicol Clin Toxicol 1998; 36:659.5. Fraser AD. Clinical toxicologic implications of ethylene glycol and glycolic acid poisoning. Ther Drug Monit 2002; 24:232.6. Sivilotti ML, Burns MJ, Aaron CK, et al. Reversal of severe methanol-induced visual impairment: no evidence of retinal toxicity due to fomepizole. J Toxicol Clin Toxicol 2001; 39:627.7. Sivilotti ML, Burns MJ, McMartin KE, Brent J. Toxicokinetics of ethylene glycol during fomepizole therapy: implications for management. For the Methylpyrazole for Toxic Alcohols Study Group. Ann Emerg Med 2000; 36:114.8. Jacobsen D, Hewlett TP, Webb R, et al. Ethylene glycol intoxication: evaluation of kinetics and crystalluria. Am J Med 1988; 84:145.9. Bove KE. Ethylene glycol toxicity. Am J Clin Pathol 1966; 45:46.10. Jacobsen D, McMartin KE. Methanol and ethylene glycol poisonings. Mechanism of toxicity, clinical course, diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986; 1:309.11. H?jer J. Severe metabolic acidosis in the alcoholic: differential diagnosis and management. Hum Exp Toxicol 1996; 15:482.12. Jacobsen D, McMartin KE. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:127.13. Malandain H, Cano Y. Interferences of glycerol, propylene glycol, and other diols in the enzymatic assay of ethylene glycol. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1996; 34:651.14. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:537.15. Levine M, Curry SC, Ruha AM, et al. Ethylene glycol elimination kinetics and outcomes in patients managed without hemodialysis. Ann Emerg Med 2012; 59:527.16. Casavant MJ, Shah MN, Battels R. Does fluorescent urine indicate antifreeze ingestion by children? Pediatrics 2001; 107:113.17. Shirey T, Sivi10tti M. Reaction oflactate electrodes to glycolate. Crit Care Med 1999; 27:2305.18. Church AS, Witting MD. Laboratory testing in ethanol, methanol, ethylene glycol, and isopropanol toxicities. J Emerg Med 1997; 15:687.19. Gabow PA, Clay K, Sullivan JB, Lepoff R. Organic acids in ethylene glycol intoxication. Ann Intern Med 1986; 105:16.20. EderAF, Dowdy YG, Gardiner JA, et al. Serum lactate and lactate dehydrogenase in high concentrations interfere in enzymatic assay of ethylene glycol. Clin Chem 1996; 42:1489.21. Morgan TJ, Clark C, Clague A. Artifactual elevation of measured plasma L-lactate concentration in the presence ofglycolate. Crit Care Med 1999; 27:2177.22. Porter WH, Crellin M, Rutter PW, Oeltgen P. Interference by glycolic acid in the Beckman synchron method for lactate: a useful clue for unsuspected ethylene glycol intoxication. Clin Chem 2000; 46:874.23. Brindley PG, Butler MS, Cembrowski G, Brindley DN. Falsely elevated point-of-care lactate measurement after ingestion of ethylene glycol. CMAJ 2007; 176:1097.24. Wallace KL, Suchard JR, Curry SC, Reagan C. Diagnostic use of physicians detection of urine fluorescence in a simulated ingestion of sodium fluorescein-containing antifreeze. Ann Emerg Med 2001; 38:49.25. Sharma AN, OShaughnessy PM, Hoffman RS. Urine fluorescence: is it a good test for ethylene glycol ingestion? Pediatrics 2002; 109:345.26. Koga Y, Purssell RA, Lynd LD. The irrationality of the present use of the osmole gap: applicable physical chemistry principles and recommendations to improve the validity of current practices. Toxicol Rev 2004; 23:203.27. Hoffman RS, Smilkstein MJ, Howland MA, Goldfrank LR. Osmol gaps revisited: normal values and limitations. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31:81.28. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40:415.29. Lynd LD, Richardson KJ, Purssell RA, et al. An evaluation of the osmole gap as a screening test for toxic alcohol poisoning. BMC Emerg Med 2008; 8:5.30. Steinhart B. Case report: severe ethylene glycol intoxication with normal osmolal gap-a chilling thought. J Emerg Med 1990; 8:583.31. Ammar KA, Heckerling PS. Ethylene glycol poisoning with a normal anion gap caused by concurrent ethanol ingestion: importance of the osmolal gap. Am J Kidney Dis 1996; 27:130.32. Purssell RA, Lynd LD, Koga Y. The use of the osmole gap as a screening test for the presence of exogenous substances. Toxicol Rev 2004; 23:189.33. Purssell RA, Pudek M, Brubacher J, Abu-Laban RB. Derivation and validation ofa formula to calculate the contribution of ethanol to the osmolal gap. Ann Emerg Med 2001; 38:653.34. Sivilotti ML. Methanol intoxication. Ann Emerg Med 2000; 35:313.35. Kostic MA, Dart RC. Rethinking the toxic methanol level. J Toxicol Clin Toxicol 2003; 41:793.36. Porter WH, Rutter PW, Bush BA, et al. Ethylene glycol toxicity: the role of serum glycolic acid in hemodialysis. J Toxicol Clin Toxicol 2001; 39:607.37. De Leacy EA, Moxon LN, Ellis VM, et al. A report of accidental ethylene glycol ingestion in 2 siblings. Pathology 1995; 27:273.38. Baud FJ, Galliot M, Astier A, et al. Treatment of ethylene glycol poisoning with intraveno