儿童成长环境的调查问卷

儿童成长环境的调查问卷儿童姓名： 年龄： 出生日期 年 月 日 联系电话： 幼儿园： 亲爱的家长：为明确影响您孩子身心发展的原因，我们设计了下面的问卷，请您在符合自己家庭情况的选项上打“”。并留下准确的联系方式,我们将尽快给您反馈,谢谢！（一） 母亲的情况 年龄 职业 1、母亲的文化程度 A初中以下 B高中及中专 C大专及本科 D硕士以上2、母亲与孩子的亲疏程度 A 亲密 B一般 C疏远3、母亲的个性特点 A外向活泼 B不明显 C内向文静4、母亲的教育方式 A 放纵型 B民主型 C严厉型（二）父亲的情况 年龄 职业 5、父亲的文化程度 A初中以下 B高中及中专 C大专及本科 D硕士以上6、父亲与孩子的亲疏程度 A 亲密 B一般 C疏远7、父亲的个性特点 A外向活泼 B不明显 C内向稳重8、父亲的教育方式 A 放纵型 B民主型 C严厉型（三）家庭一般情况9、家庭结构 A三代同住 B父母孩子 C离异10、家庭气氛多数为 A愉快和睦 B有些争吵 C经常争吵 11、父母对孩子未来的期待 A 随便 B能独立生活 C成为优秀的人才（四）教养情况12、孩子的主要教养人 A母亲 B父母 C祖父母或外祖父母13、家庭中长辈对孩子的教养态度 A经常一致 B有时一致 C很少一致14、每月对孩子的教育投入 A 500以下 B 500-1000 C 1000以上 15、在课余时间家长经常陪孩子玩耍或学习。 A经常 B有时 C极少16、家长了解有关幼儿智能的相关知识及训练方法等。A了解 B知道一些 C不了解17、平时家长比较注重孩子能力的训练（如阅读、表演）。 A经常 B有时 C极少（五）孩子情况18、孩子的出生时间 A早产 B足月 C过期产 19、周岁前的喂养方式 A母乳喂养为主 B其它 20、孩子周岁前的活动情况 A安静 B一般 C不安静21、孩子与其它小朋友的关系 A合群 B一般 C不太合群或不合群22、孩子参加过亲子或情商训练课程。 A是的 B没有23、孩子参加过智能开发训练课程。 A是的 B没有24、孩子学过的特长有 。