尼膜同针幻灯片PPT课件

目录目录第1页/共41页SAH后早期即存在广泛的微血管痉挛 正交极化光谱成像（orthogonal polarization spectral imaging ） 可以定性和定量分析大脑皮层微循环 可研究术中大脑的微循环状态微动脉多节段串珠状改变微动脉多节段串珠状改变SAH： 蛛网膜下腔出血TCD：经颅多普勒超声Neurosurg 2003. 52(6):1307-1317 在SAH早期，就有55.4%的患者已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多达75.1% ( 75.1 15.0%) ，由此引起临床症状，并最终影响临床转归而脑血管造影和TCD此时尚无法检测出来2003年Neurosurgery第2页/共41页脑血管痉挛的流行病学 不同病因导致CVS的发病率 aSAH后：20%80% 颅脑损伤性SAH后：27%50% 开颅手术：22%49% 介入治疗：17%60%第3页/共41页SAH后脑血管痉挛高发生率及严重后果后脑血管痉挛高发生率及严重后果Neurovascular surgery.New York: McGraw-Hill 1995; 583601Curr Opin Crit Care. 2003;9:113119.Neurosurgery. 2003;53(1):123135. Acta Neurochir (Wien). 2004 Nov;146(11):1177-83. Crit Care Nurs Q. 2005 Apr-Jun;28(2):122-34. 死亡死亡永久性神经损伤永久性神经损伤康复康复303020-3020-30其中1 1周内死亡率3030SAHSAH致CVSCVS后的高致死、致残率 SAHSAH后CVSCVS发生率高 血管造影性血管造影性CVS发生率发生率80706050403020100705017症状性症状性CVS发生率发生率第4页/共41页Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):779-8663CVS是血管内介入治疗的主要并发症63542833夹闭术夹闭术栓塞术栓塞术CVS是血管内介入治疗的严重并发症，严重影响介入治疗的疗效CVS是引起脑缺血功能障碍的重要因素，是病残与死亡的主要元凶Neurosurgery. 2004 Oct;55(4):779-86第5页/共41页血管痉挛是aSAH最常见的并发症Neurol Res Int. 2013; 2013: 571328.70%20%-40%血管造影（+）临床表现（+）血管痉挛发生率血管痉挛分为血管造影发现的血管痉挛与具有临床表现的血管痉挛20%-40%的aSAH患者会出现症状性血管痉挛，但若进行血管造影会发现高达70%的患者有血管痉挛第6页/共41页7血管痉挛是aSAH最严重的并发症血管痉挛是动脉瘤破裂接受成功治疗的aSAH患者死亡和残疾的最重要原因。Neurol Res. 2009 Mar;31(2):151-8.J Neurosci Res. 2009 Jan;87(1):1-11.如果不考虑最初疾病发作的影响，血管痉挛是SAH患者预后较差和死亡的首要因素。第7页/共41页脑血管痉挛有多严重？Stroke 2009;40;994-1025In about one half of cases, vasospasm is manifested by the occurrence of a delayed neurological ischemic deficit, which with equal likelihood may resolve or progress to cerebral infarction.In contemporary series, 15% to 20% of such patients suffer stroke or die of vasospasm despite maximal therapy. Looked at another way, vasospasm appears to account for nearly 50% of the deaths in patients surviving to treatment after SAH, with rebleeding and complications of aneurysm repair being responsible for the vast majority of the balance. 的病例其脑血管痉挛可导致DIND，并最终发展为脑梗死 的患者死于卒中或脑血管痉挛手术治疗成功的SAH患者死亡原因中 是由于血管痉挛第8页/共41页9血管痉挛是动脉瘤术后死亡和残疾的首要原因动脉瘤手术时机的国际性合作研究，入选3521例患者，83%的患者接受手术。血管痉挛是患者死亡和残疾的首要原因。J Neurosurg. 1990 Jul;73(1):18-36.死亡和残疾原因所占比例（%）死亡率：26% 残疾率：16.3%血管痉挛是死亡和残疾的首要原因6.37.2第9页/共41页钙离子依赖和非钙离子依赖的血管收缩在血管痉挛中发挥重要作用钙超载是血管痉挛和神经元死亡的共同通路第10页/共41页钙离子依赖和非钙离子依赖的血管收缩在血管痉挛中发挥重要作用钙超载的危害是什么？神经细胞死亡神经细胞死亡第11页/共41页钙离子依赖和非钙离子依赖的血管收缩在血管痉挛中发挥重要作用防止钙超载危害的两条途径第一： 早期阻断钙离子内流第二： 阻止内流的钙离子发生作用第12页/共41页钙离子依赖和非钙离子依赖的血管收缩在血管痉挛中发挥重要作用目前正在探索和使用的血管痉挛治疗药物2013年发表的两篇综述，对当前正在探索和使用血管痉挛的治疗药物进行了评估Neurol Res Int. 2013;2013:571328.Neurol Res Int. 2013;2013:462491. 第13页/共41页钙离子依赖和非钙离子依赖的血管收缩在血管痉挛中发挥重要作用血管痉挛治疗药物中，尼莫地平支持度最高药物治疗药物治疗描述描述3H疗法疗法是广泛接受的预防或治疗血管痉挛的方法，然而当前的文献是广泛接受的预防或治疗血管痉挛的方法，然而当前的文献只能提供只能提供B级证据级证据尼莫地平尼莫地平只有只有尼莫地平在尼莫地平在aSAH患者中的使用达成了患者中的使用达成了普遍的共识普遍的共识尼卡地平尼卡地平能减少血管痉挛的发生，但在改善预后方面研究结论并不一能减少血管痉挛的发生，但在改善预后方面研究结论并不一致致法舒地尔法舒地尔Rho激酶抑制剂，主要在日本使用。能减少血管痉挛的发生，激酶抑制剂，主要在日本使用。能减少血管痉挛的发生，但在改善预后方面研究结论并不一致但在改善预后方面研究结论并不一致静脉注射硫酸镁静脉注射硫酸镁能减少血管痉挛的发生，但在改善预后方面硫酸镁并不强于能减少血管痉挛的发生，但在改善预后方面硫酸镁并不强于安慰剂，仍有试验正在进行中。安慰剂，仍有试验正在进行中。内皮素内皮素1受体拮抗剂受体拮抗剂代表药物代表药物Clazosentan克拉生坦克拉生坦conscious在临床试验中减在临床试验中减少血管痉挛的发生，但不能改善总体临床预后，已终止少血管痉挛的发生，但不能改善总体临床预后，已终止他汀类他汀类研究较少，仅有小规模的研究，研究较少，仅有小规模的研究，STASH试验正在进行当中试验正在进行当中促红细胞生成素促红细胞生成素现有研究显示能减少血管痉挛的发生，但机制未明现有研究显示能减少血管痉挛的发生，但机制未明自由基清除剂自由基清除剂能否减少血管痉挛和改善预后尚有争议能否减少血管痉挛和改善预后尚有争议NO前身前身理论上，理论上，NO前身能减少血管痉挛的发生前身能减少血管痉挛的发生Neurol Res Int. 2013;2013:571328.Neurol Res Int. 2013;2013:462491. 第14页/共41页极力推荐尼莫地平来减少aSAHaSAH后脑血管痉挛引起的不良预后 （证据级别1 1级，论证强度A A级）其他钙拮抗剂疗效均不肯定 Stroke published online Jan 22, 2009; DOI: 10.1161/STROKEAHA.108.191395所有动脉瘤性SAH患者均应使用钙拮抗剂尼莫地平进行治疗 Can J Neurol Sci. 1997; 24(2): 161-170. 推荐应用口服或静脉尼莫地平治疗aSAH后的脑血管痉挛处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用尼莫地平，疗程为21天H. Richard Winn. Youmans Neurological Surgery. 5th edition, 2004. Italian Guidelines for stroke Prevention and Management. 2005, March. 钙拮抗剂能减少SAHSAH后的脑缺血，但已被证实能提供长久益处的仅有尼莫地平(a)(a)。 一旦被确诊，必须立即给予口服尼莫地平60mg,60mg,每4 4小时一次，除非有特殊的禁忌症（A A级证据） National Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition. 尼莫地平是国际指南唯一推荐的抗CVSCVS药物第15页/共41页指南中尼莫地平的使用建议：早期、足程、足量中华医学杂志. 2008, 88(31):2161-2165.英国卒中国家指南（第4版）一旦确诊，必须立即口服尼莫地平60mg,每4小时一次，除非有特殊的禁忌症National Clinical Guidelines for Stroke : fourth edition2012年美国AHA/ASA（美国心脏协会、卒中协会）:aSAH蛛网膜下腔出血处理指南：所以aSAH患者均应口服尼莫地平（I级推荐，A级证据-强烈推荐）VA MED CTR BOISE (2012) MAY 6.脑血管痉挛防治神经外科专家共识：早期：aSAH病人人院后应尽早开始给予尼莫地平，建议静脉输注；全程：尼莫地平维持治疗至少需142l d；足量：尼莫地平静脉输注的剂量依体重而定。体重低于70kg或血压不稳的病人：起始剂量为0.5 mg/h，如耐受良，2 h后可增加至1 mg/h；体重70 kg的病人：起始剂量为1 mg/h，如耐受良好，2 h后可增加至2 mg/h。第16页/共41页新英格兰杂志：蛛网膜下腔出血的治疗指南N Engl J Med 2006;354:387-396尤曼斯神经外科学：最新第尤曼斯神经外科学：最新第5 5版版处理血管痉挛患者的一个重要原则是使用尼莫地平，疗程为Youmans Neurological surgery. 5th edition, 2004.默克诊疗手册：全世界最广泛使用的医学参考书默克诊疗手册：全世界最广泛使用的医学参考书第17页/共41页抗脑血管痉挛新理念：防重于治脑血管痉挛防治神经外科专家共识脑血管痉挛防治神经外科专家共识脑血管痉挛防治神经外科专家共识.中华医学杂志,2008,88(31):2161-2165.第18页/共41页为什么要求足量尼莫地平对钙通道的阻滞作用呈剂量依赖性足量使用才能充分发挥抗痉挛疗效第19页/共41页足量应用尼莫地平才能有效防治脑血管痉挛的发生第20页/共41页SAH后脑血管痉挛发生的时间分布 早发性脑血管痉挛：在SAH发生后34h即可出现 迟发性脑血管痉挛：多发生于SAH后第3-5天并持续到2-3周 第21页/共41页尼莫地平半衰期很短，为1.1-1.7小时，进入体内后快速消除，静脉使用时需要持续滴注以维持有效的血药浓度持续静脉滴注血药浓度血药浓度为什么尼莫地平注射液要持续2424小时静脉滴注？第22页/共41页23如何做到早期、足程、足量使用尼莫地平？早期一旦发生SAH，立刻应用尼莫地平足程使用满21天前14天尼莫地平静脉注射后7天口服尼莫地平片足量 体重70kg：48mg/d，起始剂量为1mg/h，如耐受良好，2h后可增至1mg/h尼莫地平注射液体尼莫地平片剂：360mg/d，60mg Q4h中华医学杂志. 2008, 88(31):2161-2165.第23页/共41页尼莫地平注射液尼莫地平注射液说明书说明书的用药规定的用药规定每日24-48mg 持续静脉滴注第24页/共41页第25页/共41页2007年Cochrane大型荟萃分析第26页/共41页27密切监测血压，根据血压下降情况调整剂量在用药过程中密切监测血压的变化,根据血压下降的具体情况进行动态调整，直至足量收缩压降低大于20mmHg或收缩压110mmHg停止增加剂量，并暂时降低输液速度目标剂量：70kg体重：10ml/h（2mg/h）持续输注血压稳定后，继续增加剂量J Neurosurg. 2009 Jan;110(1):58-63.对低血压的处理：如患者出血低血压（收缩压110mmHg），可以暂时降低输液速度（一般降至5ml/h，即1mg/h）第27页/共41页部分患者仍发生低血压该如何处理？调低滴速：（参考值：滴速降30%30%），继续监测血压，待患者血压稳定后再逐渐加量使用升压药：如患者血压下降明显，可考虑在使用尼膜同的同时给予患者升压药，如盐酸多巴胺注射液泵注(前提是补液量充足)多巴胺参考用法：成人常用量静脉注射，开始时按体重15 ，10min内以14 速度递增，以达到最大疗效。该方法请根据患者具体病情酌情考虑该方法请根据患者具体病情酌情考虑第28页/共41页避免血压影响解决经验：“1 2 3”阶梯疗法优势：剂量递增时间递减，充分启动机体的血压反馈机制，避免低血压，达到有效的抗痉挛疗效第 天22瓶-24小时维持滴注第 天11瓶-10小时以上滴注第 天33-5瓶-24小时维持滴注第29页/共41页注意事项： 1.虽然未显示应用尼莫地平与颅内压升高有关,但推荐对于颅内压升高或脑水肿患者应进行密切的监测。 2.低血压患者（收缩压低于100毫米汞柱）须慎用。 3.本品含有23.7（v/v）乙醇,即每日摄入量为50g（250ml）。这可能对酒精中毒或酒精代谢受损的患者有害,对于孕妇或哺乳期妇女,儿童和高风险人群,例如患有肝部疾病或癫痫的患者,应慎用。本品中的乙醇可能对其它药物产生影响。 4.从包装盒中取出后,应保存在25以下,并避免日光直射。 5.仅允许使用聚乙烯PE输液管输注，因其可被聚氯乙烯PVC吸收。第30页/共41页尼莫地平和tSAH 外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是颅脑损伤死亡和病残的主要原因之一。 2007年科克伦（Cochrane）中心的荟萃分析显示，尼莫地平显著减少aSAH后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致的死亡和致残相对危险度均明显下降。美国心脏协会（AHA）、加拿大及意大利4等多个国家和地区的aSAH诊疗指南中也极力推荐尼莫地平为防治脑血管痉挛（CVS）的首选药物。第31页/共41页尼莫地平和tSAH 欧洲和国际多中心曾对钙离子拮抗剂尼莫地平治疗颅脑损伤和tSAH的有效性和安全性进行了为期12年、共四期前瞻性随机双盲临床对照研究，统称为HIT研究。第32页/共41页尼莫地平和tSAH1、 HIT 1研究： 目的：探索尼莫地平是否能够减少颅脑损伤后不良预后的发生率并提高生存率。结果：6个月后，尼莫地平组患者预后良好的比例为53%，而安慰剂组为49%，尼莫地平组获得预后良好的患者比例相对增加8%，但两组之间无统计学显著性差异。第33页/共41页尼莫地平和tSAH2、HIT 2研究： 目的：确定尼莫地平是否能将重型颅脑损伤后6个月的患者预后良好的比例提高10%。结论：发现尼莫地平可能有益于某种特定类型的颅脑损伤的治疗。结合tSAH这一亚组结果以及尼莫地平在治疗自发性SAH方面的有效性，为下一步专门针对tSAH患者的研究提供了逻辑基础。第34页/共41页尼莫地平和tSAH3. HIT 3研究： 目的：探索tSAH患者接受尼莫地平治疗是否能降低不良预后的发生率。结论：这项多中心试验证实了尼莫地平可有效、安全地改善tSAH患者的预后，降低病死病残率，是颅脑损伤患者药物治疗的一大进步。第35页/共41页尼莫地平在脑外伤领域对改善终点的探索尼莫地平在脑外伤领域对改善终点的探索病死率病残率临床关注最多的2009科克伦结论：尼莫地平对tSAH患者有效癫痫脑梗死认知损害抑郁生活能力改善患者生活质量的其他指标值得探索的方向值得探索的方向尼莫地平有效降低尼莫地平有效降低tSAH患者患者脑梗死和癫痫脑梗死和癫痫的发生率的发生率HIT 3证据证据第36页/共41页尼莫地平和tSAH4、HIT 4研究（研究提前中止，未正式发表）：目的：为了进一步在更广泛的tSAH患者中验证尼莫地平治疗的有效性和安全性。结论：中期结果显示，对病死和严重病残率，尼莫地平与安慰剂无显著性差异，因而研究提前中止，结果数据未正式发表。时至今日，尼莫地平仍是临床最备受关注的药物之一，相关的循证医学证据也在不断更新和增加，这就有必要重新全面评估该药治疗tSAH的有效性和安全性。第37页/共41页尼莫地平和tSAH 2009年科克伦(Cochrane)循证医学中心发表钙拮抗剂与急性颅脑损伤的系统性综述，纳入6项随机安慰剂对照试验，对尼莫地平4项HIT研究的汇总分析结果显示，在tSAH亚组患者中尼莫地平组死亡率显著降低41%，总死亡率和重度病残率也显著降低33%。这提示，尼莫地平对蛛网膜下腔出血的颅脑损伤患者显示出明显的改善预后的益处。第38页/共41页尼莫地平和tSAH 2009年科克伦(Cochrane)循证医学中心发表钙拮抗剂与急性颅脑损伤的系统性综述，它荟萃分析了所有4项HIT研究的数据，主要目的是为了得到比单一研究更精确的结果估计，排除单一研究结果造成的偏倚。在科克伦荟萃中对HIT研究质量进行了评估，结果认为HIT 13研究均无偏倚风险，而对HIT4研究提出质疑，认为其隐蔽分组可能不够完善。而2006年柳叶刀神经病学分刊发表的另一篇系统性综述也对HIT研究方法进行了评估。根据Jadad scale评分，HIT4研究只有2分，在所有4项HIT研究中质量评分最低。第39页/共41页 谢谢！第40页/共41页感谢您的观看。第41页/共41页