医疗质量管理工作小组制度汇编

医疗质量管理工作小组制度2013/5/12 17:47:41 阅读数：15299科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分科室质量与安全管理小组成员组成第二部分科室医疗质量与安全管理制度第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责第四部分 科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法第八部分 急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）医疗质量管理小组工作制度急诊中心质量与安全管理小组名单：杨小秦杨蓉佳樊落张可陈红纲魏晓东 李玉华1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务 发展提出切实可行的规划。2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量 管理存在的问题，达到持续改进的目的。3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨 论。5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度 管理等方面的具体检查，并进行评价。8医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提 高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。10、医疗制度、医疗技术：重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危 重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、 病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制 度等。加强医疗质量关键环节的管理。加强全员质量和安全教 育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参 与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。11、病历书写： 病历书写规范的再学习和再领会，住院病 历质量检查评分表讲解和学习。病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。体检的全面性和准确性。上级医生查房的及时性 和记录内容的规范性。日常病程记录的及时性和完整性， 包括上级 医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记 录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡 记录和死亡讨论记录等。治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话 记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。治疗 的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录 和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的 合格率等。 归档病历是否及时上交，项目是否完整。12、 护理及医院感染管理：（1）各班职责落实情况；（2）基础护理 符合率及并发症发生率；（3）专科护理到位情况；（4）病房管理情 况 是否安静、整洁、舒适、安全；（5）护理文书书写的规范性；（6）急救药品、器械的管理；（7）医院感染突发事件应急处理能力；（8）医院感染散发病历报告落实情况；（9）清洁、消毒、灭菌执行 情况；（10）手卫生与自身防护落实；（11）.抗菌药物合理使用；（12） 一次性无菌物品是否按规范使用；（13）多重耐药菌的预防与控制；（14）医疗废物的管理；（15）加强医院感染预防与控制的各 项工作。医疗质量管理小组职责1. 负责全科医疗、医技工作的质量监督和管理。严格执行规章制度和 操作规程，按照安全生产的要求进行监管。2. 负责制定全科医疗、医技工作质量管理年度工作计划。3. 负责制定和完善全科医疗质量管理制度、持续改进方案对对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进 行规范。4. 对全科医疗、医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并对其存 在的问题及时提出改进措施。5. 审议制定有关医疗质量管理具体实施措施。对全科医疗、医技 工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。6. 制定全科新技术、新方法准入管理制度和规定。7. 负责讨论、决定全科医疗工作中的差错、过失和事故等事件的 科内处理意见，并上报主管院长和医务处。8. 负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识对开展 对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全科 医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。认真贯彻“预 防为主，安全第一”的原则。切实落实各项安全生产措施。9. 定期组织相关人员对全科医疗质量进行监督、检查、评价，并 提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗每个环节，使质量水平不 断提高。10. 对医护人员进行安全生产宣传教育及有关的法制教育。 加强 消防安全，医疗安全监督，每年对职工进行消防安全知识培训。安 全管理小组在节假日前后对全科医疗区域进行安全检查。科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟 悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保 护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提 高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室 的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心， 促进科 室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经 常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加 强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善 医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及 时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续 改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题， 提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期 召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程、四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作 要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人 提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制 度，女口：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规 范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、 交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。强医务人员的 业务训练,重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技 能,严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不 断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维 的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中， 是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学 模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书 的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、 正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际 上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生 要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措 施。家属签订同意书是理解可能发生的危险， 但决不是容忍医护人员 因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对 治疗操作同意的签字。在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。 临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属 讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科 室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估， 严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的 质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安 全有效的医疗服务。质量与安全管理学习一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟 悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保 护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提 高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室 的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心， 促进科 室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经 常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加 强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善 医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加 强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及 时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续 改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期 召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程、四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作 要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人 提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制 度，女口：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规 范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、 交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。强医务人员的 业务训练,重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技 能,严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不 断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维 的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中， 是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学 模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书 的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、 正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际 上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生 要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措 施。家属签订同意书是理解可能发生的危险， 但决不是容忍医护人员 因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对 治疗操作同意的签字。在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。 临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属 讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科 室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估， 严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的 质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安 全有效的医疗服务。2012年度急诊中心质量控制计划一. 需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分 级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对 制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2. 加强医疗质量关键环节的管理。3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规。4. 加强全员培训 医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必 须人人达标（二）病历书写1病历书写规范的再学习和领会，住院病历质量检查评分表 讲解和学习。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。3. 体检的全面性和准确性。4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。5. 日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑 难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊 检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录 等。6. 治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈 话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和 器械知情同意谈话记录等。7. 治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用 有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方包括精神、麻醉 处方的合格率等。8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整。（三）护理及医院感染管理1. 各班职责落实情况。2. 基础护理符合率及并发症发生率。3. 专科护理到位情况。4. 病房管理情况，是否安静、整洁、舒适、安全。5. 护理文书书写的规范性。6. 急救药品、器械的管理。7. 医院感染突发事件应急处理能力。8. 医院感染散发病历报告落实情况。9. 清洁、消毒、灭菌执行情况。10. 手卫生与自身防护落实。11. 抗菌药物合理使用。12. 一次性无菌物品是否按规范使用。13. 多重耐药菌的预防与控制。14. 医疗废物的管理。15. 加强医院感染预防与控制的各项工作。二. 改进措施1. 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2. 科室实施全程质量管理重视基础质量，加强环节质量，保证终末 质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监 督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理， 严重药物不良反应的管 理，病历书写中的及时性和完整性的管理， 治疗知情同意记录的规范 性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三 级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，检查处理情况及时进行通报。4. 每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5. 加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会， 严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量 第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历 归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6. 提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论随时进行。2012年急诊中心质量与安全管理小组工作计划1. 抗生素使用工作2. 住院医师规范化培训工作3. 科室消防安全及建立无烟病房工作4临床路径工作5. 手术质量与安全管理6. 病案质量监控管理制度7. 迎接等级评审工作部署8. 病案质量检查与十大安全目标学习9. 病案质量检查与三级医师负责制学习10. 抗菌药物处方专项总结会11. 普外科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划12. 年终工作总结制定下一年度工作计划急诊中心2011年度急诊中心质量控制计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历 书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作 计划。一、强化思想认识：科主任、护士长继续抓好质量管理工作， 落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、 病历质控小组会 议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等。规范 管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医 疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率92% 2、平均住院日W 14天3、入院三日确诊率90% 4、术前平均住院日w 35、入出院诊断符合率95% 6、住院危重病人抢救成功率85%7、手术前后诊断符合率90% 8、临床与病理诊断符合率90%9、三基考核合格率100% （80-100分）；10、门诊病历书写合格率90%以上11、甲级病案率90%无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率90%13、急救仪器，药物完好率100%14、抗菌素使用范围60%抗菌素限制使用率50%15、手术台次150台三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定 考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的 每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房 术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级 医师查房。病重自动出院请上级查房。重病人值班医师查房后作好病 程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内48小时谈话，手术前、中、后谈话。危重病人时随时谈。特殊诊疗操作、治疗、用 药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话。严格执行病例讨论制度、 会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开 会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组和相关质控人 员监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查， 培养每个质控员的病历质量意识， 加深检查者的感性认知。将检查结 果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视， 在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每 月对病区进行终末病历质量检查， 检查存在问题及乙级、丙级病历上 报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果， 如连续不上报 的则扣科室当月一定的考核总分， 与科室奖金挂钩。促使大家重视并 互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度，突出重点 每月检查重点安排如下1月份 手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手 术室前核查，规范书写手术安全核查书。2月份 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及 时处理并记录。3月份 对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记 录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查， 落实各项措施。4月份 输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、 申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后 的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术 前、出院病例讨论记录。5月份 抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录；病 危通知书，抢救记录等。6月份落实术前病情评估制度与术前讨论制度1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。2、患者术前病情的评估的重点范围3、手术风险评估4、术前准备5、临床诊断、实施手术方式6、明确是否需要分次完成手术等。7、检查病历记录情况8 对相关岗位人员进行培训及培训记录。7月份 谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话 制度，手术病人48小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊 治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。第二季 度讨论病例，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。8月份合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情 处置等。9月份病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求 对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。 重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。 疑难病历、死亡病历讨论书写的 检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。10月份 归档病历的评分；讨论病历的书写。11月份 手术分级动态管理、考核、授权等12月份 一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点， 持续改进。五、定期召开质管小组会议，及时反馈和总结。每次检查后及时 反，每月检查的存在问题以季度书面总结， 并在每季召开质量管理委 员会会议反馈上把科室存在问题提出大家讨论， 提出整改方案，以持 续改进。急诊中心2010年度急诊中心质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实，首诊负责制度、三级医师查房制度、 疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制 度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗 菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2. 加强医疗质量关键环节的管理。3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质 量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4. 加强全员培训 医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须 人人达标。（二）病历书写1. 病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表 讲解和学习。2. 病历书写中的及时性和完整性字迹的清楚性。3. 体检的全面性和准确性。4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。5. 日常病程记录的及时性和完整性， 包括上级医生的医疗指示，疑难 危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。6. 治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人 48小时内知情同意谈 话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊 药品和器械知情同意谈话记录等。7. 治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有 无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处 方的合格率等。8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整。（三）护理及医院感染管理1各班职责落实情况。2. 基础护理符合率及并发症发生率。3. 专科护理到位情况。4. 病房管理情况 是否安静、整洁、舒适、安全。5. 护理文书书写的规范性。6. 急救药品、器械的管理。7. 医院感染突发事件应急处理能力。8医院感染散发病历报告落实情况。9. 清洁、消毒、灭菌执行情况。10. 手卫生与自身防护落实。11. 抗菌药物合理使用。12. 一次性无菌物品是否按规范使用。13. 多重耐药菌的预防与控制。14. 医疗废物的管理。15. 加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1. 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常 规 加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2. 科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理。 严重药物不良反应的 管理，病历书写中的及时性和完整性的管理， 治疗知情同意记录的规 范性的管理，医院感染的管理。治疗的合理性等。3. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的 监控、评价、反馈。每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三 级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次， 每月科 室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，年底总结检查处理情况及时进行通报。4. 科室每月组织医务人员进行“三基”培训。每季度组织技能操作 考核。5. 加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会。严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量 第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历 归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6. 提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务 学习一次，疑难、危重病例讨论随时进行。每月医疗质量控制重点一月份：依法执业情况二月份：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防三月份：医疗设备安全四月份：用药安全五月份：危急值报告六月份：输血质量七月份：病房安全制度的落实八月份：药品不良反应监测和报告制度的落实九月份：医嘱制度十月份：消毒隔离制度的执行情况十一月份：急救技术掌握情况十二月份：一次性医疗器械的使用急诊中心急诊科手术患者预防性使用抗生素管理办法本办法适用于我科所有外科医师，每隔半年在科室业务学习时集体学习一次，并且在学习后由科主任以随机提问的方式加强记忆，对反复不能认真学习及记忆的同志给予经济处罚。1. 预防性应用抗菌药物的适应症： 并非所有手术都需要预防性使 用抗菌药物。I类切口（手术时间w 2小时手术预防性使用抗生素比 例不高于30%具体应用指征为：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术（术中会产生污染的 手术，如支气管和肺手术），消化道手术等（术前已有污染的手术，如 开放性伤），胃肠道闭合伤等（一旦感染后果严重的清洁大手术，如乳 腺癌根治术、门静脉高压症的巨脾切除术或分流、断流手术 ），高危 病人，如营养不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝肾功能 不良或接受放化疗、激素、抗代谢药等治疗的病人。进行生物医学材 料置入的手术如人造血管移植术、 人工关节置换术、心脏瓣膜置换术2. 预防用抗菌药物的选择：选择什么样的抗生素作为预防用药，要根据手术的种类、部位、手术中可能污染伤口的细菌种类和本院常见病原菌的耐药状况来决 定，应从药理学、微生物学、临床经验、经济四方面加以综合考虑， 理想的预防用抗菌药物应具备以下条件：1）具有相应的抗菌谱，对造成病人术后感染的可能致病菌有良好的 抗菌作用。2）在手术局部组织能达到足够的浓度，具有足够的半衰期，单剂量注射给药即可产生足够疗效，短期用药无不良反应，与手术期间所用 其他药物无相互作用，耐药菌株少，价廉。3）般而言，B内酰胺类抗生素毒副作用小，常作首选，不涉及空 腔脏器的手术，如头颈、乳房、四肢手术，应主要针对革兰氏阳性球 菌、兼顾革兰氏阴性杆菌，可选用青霉素类、第一代头孢菌素或氨基 糖甙类抗菌药物，如头孢唑啉、头孢拉定。涉及空腔脏器的手术，如胸腔、腹腔、盆腔手术，应主要针对革 兰氏阴性杆菌，兼顾革兰氏阳性球菌，可选用广谱青霉素或第二、三 代头孢菌素。涉及口腔、结肠、直肠、女性生殖器官的手术，污染重时可加用 针对厌氧菌的药物，如甲硝唑、替硝唑，骨关节手术可选用该组织分 布浓度较大的氟喹诺酮类或林可胺类抗菌药物。3. 预防用抗菌药物的给药方法、时间：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给 药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵 切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3小时，或失血量大（15 00 ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个 手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过 24小时， 个别情况可延长至72小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术 前用药一次即可。科室质量与安全管理小组专题活动记录月份科室质量与安全管理小组专题活动记录地点主持者参加人员记录者本次活动内容发现的问题改进目标和措施效果评价，（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根 据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签 字负责。6每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究五、扣除相应的绩效（20）