送教上门手册

工 作 手 册 学生姓名 学生编号 学 校 个案负责人 手册使用有效期 20 年 月 20 年 月 苏州市特殊教育指导中心编制 2 目 录 学生基本情况 3 评估记录 4 一 粗大动作评估记录 4 二 精细动作评估记录 6 三 语言与沟通评估记录 9 四 认知能力评估记录 12 五 社会交往评估记录 14 六 生活自理评估记录 16 七 情绪与行为评估记录 19 评估结果分析 20 教学内容 26 主要问题及分析 28 3 学生基本情况 学生姓名 性别 男 女 生日 年 月 日 身份证号 民族 农业户口 是 否 残疾类型 残疾程度 未入学原因 家庭住址 电话 现在住址 电话 邮编 家庭成员 紧急联络人 电话 家庭主要 成员 关系 年 龄 工作单位 职务 学历 身体 状况 电话 手机 送教上门老师 联系电话 4 评估记录 一 粗大动作评估记录 符合打 不符合打 不确定不填 序号 描述范围 项目 情况记录 备注 1 坐姿双手离地 转动躯干 2 扶桌子由站转至坐地 3 坐姿 坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具 4 独自站立 5 秒 5 站立时能弯腰拣拾地上物品 6 单脚站 5 秒 7 单脚站 10 秒左右轮流 8 姿势 站姿 脚尖站 8 秒 9 灵活爬行 10 爬上楼梯 11 爬 爬下楼梯 12 臀部移动 13 坐 坐位转圈 14 坐姿站起 15 由蹲站起 16 站姿动作模仿 17 往前跌时做出向前踏步反应 18 站立 单脚站 19 扶一手走 20 独自行走 21 双手抱大玩具向前行走 22 移动 行走 侧向行走 5 23 走直线 24 扶物上楼梯 25 扶物下楼梯 26 手扶弹跳 27 原地跳 28 向前跳 29 站在楼梯或台阶上往下跳 30 跳跃 向上跳 31 跑 来回跑 32 站立推球 33 推 桌上推球 34 单手端半杯水步行 35 端 双手端盛物托盘步行 36 单手 手过肩向前抛球 37 双手 手过肩向前抛球 38 双手向下抛球 39 抛 单手向下抛球 40 垂直挥拍击中吊球 41 横向挥拍击中吊球 42 击 用球拍向前发球 43 向前踢球 44 踢球至目标 45 踢 跑向球 踢固定球 46 双手接抛来的球 47 接 扔球后接弹起的球 48 双手连续向下拍球 49 单手连续拍球 50 拍 左右手轮流向上拍气球 6 二 精细动作评估记录 符合打 不符合打 不确定不填 序号 描述范围 项目 情况记录 备注 1 用掌心抓握物品 2 用拇指 食指和中指抓握物品 3 用拇指和食指捡拾物品 4 把物品放入大容器中 5 摆弄物品 把小物件放入小瓶中 6 摇晃玩具 7 推动玩具车 8 拉绳 9 伸手入容器中取物 10 瓶中取小粒食物 11 用食指按动玩具开关 12 打开盖子 13 一只手拿 2 块积木 14 把形状块插入形状板 15 标准位置敲打物品 16 逐页翻书 17 基本操作能 力 扭动玩具发条 18 用双手把玩物品 19 积木互击 20 双手拆玩具 21 双手拼装玩具 22 双手拼装较紧较小玩具 23 双手配合 套圈 7 24 拧开瓶盖 25 穿洞板 26 叠起 2 块积木 27 叠起 7 块积木 28 叠起 10 块积木 29 穿中号的珠子 30 穿小号的珠子 31 穿微型的珠子 32 穿鞋带 33 从洞板中拿出小柱子 34 将小珠子放进小瓶里 35 解扣子 36 系扣子 37 手眼协调 折纸 38 用掌心握笔 39 用拇指 食指和中指握笔 40 自己握笔在纸上涂鸦 41 仿画竖线 42 仿画横线 43 仿画圆形 44 仿画十字 45 仿画正方形 46 连线 47 在指定范围内画直线 48 在指定范围内画曲线 49 描画曲线 50 线内涂色 51 握笔写画 抄写文字 52 工具使用 用刀切开橡皮泥 8 53 把橡皮泥搓成条状 54 拉开或套上笔套 55 用胶棒贴配对图形 56 盖印章画 57 剪纸 58 剪断纸条 59 延直线剪纸 60 剪圆形 61 剪正方形 62 剪复杂图形 63 用橡皮擦掉格子内字体 64 把纸张放进文件袋内 65 用直尺划线 10cm 9 三 语言与沟通评估记录 符合打 不符合打 不确定不填 序号 描述范围 项目 情况记录 备注 1 目光接触 2 脸部动作 3 手部动作 4 迎合的头部与身体动作 5 非语 言沟 通能 力 抗拒的头部与身体动作 6 对声音的位置 音量 音调作出反应 7 分辨 声音 分辨人的声音与其他声音 8 模仿爸爸 妈妈 9 模仿 叠音 词 模仿嘟嘟 10 模仿 猫 狗 鸭 鹅 的发音 11 模 仿 大 好 的 发 音 12 模仿 表示 物品 的词 模 仿 数 量 1 10 的 发 音 13 模 仿 跑 爬 打 的发音 14 模仿 动词 模仿动物的叫声与动作 15 语言 与沟 通前 能力 模仿 方位 词 模仿 上 下 左 右 里 外 16 对自己名字有反应 17 理解常见物品名称 18 名称 指令 理 解 你 我 他 19 指 认 身 体 部 位 20 指 认 食 物 21 指 认 家 具 22 指 认 餐 具 23 语 言 理 解 指认 指 认 家 庭 成 员 10 24 指 认 自 己 25 指 认 动 物 26 理 解 上 午 下 午 晚 上 27 理解肯定的动作指令 28 理 解 否 定 的 动 作 指 令 29 理 解 拉 车 推 车 并 做 动 作 30 动作 指令 理 解 先 然 后 指 令 31 理 解 大 小 32 理 解 多 少 33 理 解 长 短 34 理 解 高 矮 35 理 解 相 同 36 理解 形容 词的 含义 理 解 最 37 理 解 整 体 与 部 分 关 系 38 理 解 所 属 关 系 39 理 解 条 件 关 系 40 理 解 因 果 关 系 41 理解 事物 关系 理 解 转 折 关 系 42 表 达 照 顾 者 称 呼 43 表 达 你 我 他 44 表 达 常 见 物 品 45 表 达 身 体 部 位 46 表 达 水 果 47 表 达 不 48 表 达 干净 热 冷 49 表 达 大 小 50 表 达 多 少 51 表 达 最 52 语 言 表 达 表达 要求 与回 答问 题 表 达 长 短 11 53 表 达 高 矮 54 表 达 胖 瘦 55 表 达 粗 细 56 表 达 相 同 与 不 同 57 表 达 数 量 的 短 语 如 两 只 狗 58 说短 语 表 达 颜 色 的 短 语 如 红 气 球 59 表 达 自 己 活 动 的 主 谓 句 子 如 我 睡觉 60 表 达 他 人 活 动 的 主 谓 宾 句 子 如 妈妈 抱 我 61 说句 子 表 达 有 时 间 修 饰 的 句 子 如 早 上 妈 妈 抱 我 62 主 动 表 达 允 许 或 请 求 63 主 动 表 达 特 殊 问 如 这 是 饼 干 吗 我 能 吃 吗 64 主动 提问 主 动 表 达 原 因 的 问 句 为 什 么 65 复 述 一 至 两 个 句 子 66 复述 复 述 完 整 的 故 事 67 描 述 正 在 发 生 的 事 情 68 主动 描述 描 述 已 经 发 生 过 的 事 情 12 四 认知能力评估记录 符合打 不符合打 不确定不填 序号 描述范围 项目 情况记录 备注 1 按照指令交出物件 2 在口头命令下 指出自己的身体部位 3 示范使用物品 4 辨认物品 5 指认男孩和女孩 6 经验与表征 说出物品名称 7 知道动作引起的直接后果 8 明白物品间的关系 9 简单 推理 示意求助 10 分类 能够将物品分类 11 配对 能够将物品配对 12 知道顺序中的第几 13 因果 关系 排序 能够将物品按某种顺序排序 14 说出一周包含哪些天 15 能分辨早上 晚上 16 说出四季名称 17 时间 概念 认识钟表 18 将物件放进容器 19 找寻隐藏的物体 20 伸手抓握视线内的物体 21 从容器中取出物品 22 知道物品的固有摆放方式 23 按要求放置物品 上面 下面 24 概念 空间 概念 按要求摆放物品 里 外 13 25 按要求取物品 前面 后面 26 基本颜色分类 27 说出颜色名称 28 颜色 概念 说出常见物体的颜色 29 基本形状分类 30 说出形状名称 31 形状 概念 按要求自行画出常见形状 32 辨认大小 33 辨认多少 34 辨认长短 35 区别物体的轻重 36 数前 概念 辨认一半和整个的东西 37 重复 2 3 个数字 38 按指示拿一定数目 1 5 个 的物 品 39 唱数 40 认读数字 1 10 41 重复 4 5 个数字 42 简单加法运算 43 数概 念 简单减法运算 14 五 社会交往评估记录 符合打 不符合打 不确定不填 序号 描述范围 项目 情况记录 备注 1 目光注视社交对象 2 能与熟悉人 3 米距离内身体接触 3 能与陌生人 3 米距离内身体接触 4 熟悉人能够走近儿童的身体 5 陌生人能够走近儿童的身体 6 社交 中非 口语 能力 安坐 7 认识镜子中的自己 8 认识自己的衣服 9 知道与回答自己的年龄 10 认识 自己 知道与回答父母的名字 11 评价 自己 能够评价自己某个行为 12 社 交 前 基 本 能 力 控制 自己 能 够 执 行 不 准 指 令 13 用 微 笑 回 应 照 顾 者 14 微 笑 或 发 出 声 音 引 发 照 顾 者 的 反 应 15 微 笑 或 伸 开 手 臂 拥 抱 表 达 对 照 顾 者 的 喜 爱 之 情 16 与照 顾者 的互 动 请 求 照 顾 者 帮 助 拿 自 己 想 要 的 东 西 17 对 陌 生 环 境 或 对 陌 生 人 的 反 应 18 与 陌 生 人 简 单 交 谈 19 维 持 谈 话 20 社 交 技 巧 与陌 生人 互动 分 享 21 近距 离打 招呼 能 够 回 应 别 人 的 问 候 如 你 好 回 应 方 式 填 到 备 注 一 栏 22 社 交 礼 仪 远距 离打 招呼 能 够 用 适 当 方 式 与 远 距 离 的 人 打 招 呼 15 23 被 动 介 绍 XX 回 答 别 人 对 自 己 名 字 的 提 问 24 自我 介绍 能 够 主 动 自 我 介 绍 25 近距 离的 告别 妈 妈 离 开 时 儿 童 有 反 应 若 有 反 应 填 到 备 注 一 栏 26 电话 告别 妈 妈 与 儿 童 电 话 告 别 时 儿 童 有 反 应 若 有 反 应 填 到 备 注 一 栏 27 表示 感谢 能 够 在 适 当 情 况 下 表 示 感 谢 表 达 方 式 备 注 28 表示 抱歉 能 够 在 适 当 情 况 下 表 示 道 歉 表 达 方 式 备 注 29 表示 称赞 当 别 人 做 事 做 的 好 时 口 头 称 赞 别 人 或 通 过 动 作 称 赞 别 人 16 六 生活自理评估记录 符合打 不符合打 不确定不填 序号 描述范围 项目 情况记录 备注 1 吸吮 吸吮奶瓶内的液体 2 合唇 吃汤匙里的食物 3 喝汤匙里的水或饮料 4 用吸管喝饮料 5 喝 自己用杯子喝水 6 咀嚼软的固体食物 7 咀嚼 咀嚼硬的固体食物 8 用手指把食物放进口中 9 用汤匙进食 10 用叉子取食物 11 把食物扒入口中 12 用刀切软的食物 13 将饮料从小水壶里倒出来 14 用筷子夹食物 15 进食 进食 方式 撕开食物的包装袋 16 如厕前以手势 沟通图或声音表示如厕需要 17 主动说出如厕的需要 18 表示 如厕 需要 主动到厕所里排尿 排便 19 坐便盆如厕 20 如厕前自己拉下裤子及内裤 21 如厕后自己拉上裤子及内裤 22 如厕 如厕 技能 如厕后自己洗手 17 23 分辨男女厕所的符号 24 大便后 撕下所需的卷装厕纸 折叠好 准备清洁 25 大便后用厕纸清洁干净 26 将脱到脚掌部的袜子完全脱掉 27 推脱鞋子 28 脱拉袜子 29 脱下长裤 30 脱外套或衬衫 31 拉开拉链 32 解开大纽扣 33 脱 脱 T 恤 34 穿鞋子 35 穿长裤 36 穿外套或衬衫 37 扣合大纽扣 38 穿 T 恤 39 穿有脚后跟的袜子 40 穿衣 穿 拉合拉链 41 用毛巾擦嘴 42 用毛巾擦手 43 洗手会擦干 44 擦 用毛巾仔细擦脸 45 用牙刷粗略的刷牙 46 用清水漱口 47 梳洗 刷 用挤有牙膏的牙刷刷牙 18 48 用肥皂洗手 49 拧干湿毛巾 50 洗毛巾 51 洗脸 52 洗 自己洗澡 53 梳头 发 自己用梳子将头发梳理整齐 54 睡觉规律 55 安静入睡 56 睡觉安稳 57 睡眠 睡觉不尿床 58 将自己的玩具放在固定位置 59 将鞋 袜放在平时的指定位置 60 将自己的物品挂在指定位置 61 物品 归位 将外套挂在衣架上 62 将门关上 63 开关电灯 64 开关 扭动门把手开门 65 饭前摆放餐具 66 饭后收拾碗筷 将碗 碟分别放好 67 其它日 常自理 能力 家居 收拾 餐具 洗碗 19 七 情绪与行为评估记录 符合打 不符合打 不确定不填 序号 描述范围 项目 情况记录 备注 1 回应行为 反应 对成人的行为作出反应 2 依附 情绪 行为 依恋情绪 行为 与照顾者分离时作出反应 3 分辨成人的语气 4 情绪识别 理解成人的表情 5 安慰和帮助别人 6 情绪 理解 回应他人 分享别人的快乐 7 用行动表达正面情绪 8 用行动表达负面情绪 9 用语言表达正面情绪 10 表达情绪 用语言表达负面情绪 11 调节正面情绪 12 调节负面情绪 13 忍受挫折 寻求帮助 14 情绪 表达 与调 节 调节情绪 要求得不到满足时忍耐 15 不会过分活跃或过分安静 16 不会情绪不稳 波动很大 17 不会对自己 别人或物品作 出伤害或攻击 18 特殊反应 没有不服从或不合作行为 19 没有固执或重复的行为 20 不会进行一些没有明显意义 的古怪行为或动作 21 不会对某些话题或事物有狭 隘或过分强烈的兴趣 22 特殊 行为 特殊习惯 不会鹦鹉学舌的说话 20 评估结果分析 姿势 粗大动作 移动 摆弄物品 基本操作能力 双手配合 手眼协调 精细动作 握笔写画 21 工具使用 语言与沟通前 能力 语言理解 语言与沟通 语言表达 22 经验与表征 因果关系 认知水平 概念 23 社交前基本能 力 社交技巧 社会交往 社交礼仪 24 进食 如厕 穿衣 梳洗 生活自理 睡眠 25 其它日常自理 能力 家居 依附情绪行为 情绪理解 情绪表达与调 节情绪与行为 特殊行为 26 教学内容模板 日期 授课次数 教学课题 教学内容 教学目标 教学重点 教学难点 教学准备 教学过程 27 教学反思 28 主要问题及成因分析 序号 主要问题 可能成因 分析人