儿童泌尿系统疾病.doc

第七章 泌尿系统疾病尿 路 感 染一、诊断要点：（一）病史1、急性尿路感染（指导病程在6个月以内）（1）新生儿期：发热、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻、惊厥、嗜睡，有时可出现黄疸，尿道刺激症多不明显。（2）婴儿期：发热，可有腹、排尿时哭啼，尿布有味，顽固性尿布疹，尿路刺激症状随年龄增长而明显（3）儿童期：下尿路多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，而全身症状不明显，上尿路感染时全身症状明显：为发热、塞战、全身不适，可伴腰痛和肾区叩击痛，同时伴尿路刺激症状，部分患儿可有血尿，少量蛋白尿，水肿不明显，严重者可影响肾功能。2、慢性尿路感染：指病程持续半年以上者，症状轻重不等，可以无明显症状直至肾功能衰竭。反复发作可表现为间歇性发热，腰酸、乏力、消瘦、进行性贫血等，尿路刺激症状可无，或间歇出现脓尿或细菌尿，B超或静脉肾盂造影，部分病例可有尿路畸形，膀胱输尿管返流或瘢痕肾。3、无症状菌尿：指临床无症状，尿细菌定量培养菌落数105/ml的细菌尿。 (二)辅助检查1、尿常规：取清晨中段尿镜检，白细胞每高倍视野超过5个或成堆，离心尿10个高倍视野，红细胞增多程度不等，尿蛋白稍增多，24小时定量12g。2、尿培养及菌落计数：每毫升尿液中菌落计数10万可确诊，l万系污染，1万10万为可疑。但菌落数少于10万而症状明显，2次培养得同一细菌者，仍有诊断价值。3、尿直接涂片找细菌：无条件做细菌培养时，可将一滴新鲜尿液置玻璃片上烘干后，染色找细菌，在油镜下找到细菌，说明可能有尿路感染。4、X线检查：病程迁延不愈或反复发作者，应用腹部平片及静脉肾盂造影或膀胱镜检查，以排除先天性尿路畸形、结石、结核、肿瘤、梗阻及膀胱输尿管返流，肾孟积水等。二、治疗原则：(一)卧床休息、多饮水、勤排尿。(二)抗菌药物：l、磺胺药：磺胺甲基异恶唑（SMZ）每日0.05g/kg分2次服，与增效剂甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用即复方新诺明，疗效增强。 2、呋喃坦丁：每日5-7mgkg，分3-4次口服。3、根据尿培养细菌种类及药敏而选用，慢性者用联合治疗或轮换治疗。新一代先锋霉素和喹诺酮类(如氟哌酸等)对治疗耐药菌所致之尿感及复杂性感染颇为有效。氟哌酸的抗菌谱广，对其它抗菌药有多重耐药性的致病菌，氟哌酸几乎常有效。每日10-15mgkg，分三次口服。(三)疗程：急性尿路感染服药疗程7一10天，重症10-14天。急性肾小球肾炎一、诊断要点：（一）病史及体格检查：1、多见于3岁以上小儿，发病前13周多有上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热、脓皮病及淋巴结炎等感染病史。2、一般病例表现如下：(1)浮肿：轻一中度，呈紧张性。(2)少尿与血尿：日尿量婴幼儿200mlm2，学龄前300mlm2，学龄期400mlm2为少尿。血尿可为肉眼血尿或镜下血尿。(3)高血压：学龄前12080mmHg，学龄期130/90 mmHg。3、严重病例，起病1周内可表现下列任何种主要并发症：(1)循环充血及心力衰竭：呼吸急促，烦躁不安，肺底中水泡音，心率增快，奔马律，肝脏迅速增大。(2)高血压脑病：头痛、视力障碍、呕吐、意识模糊、嗜睡、抽痉、昏迷、血压明显升高。(3)急性肾功能不全：少尿或无尿(日尿量50ml)氮质血症，高血钾和代谢性酸中毒等。(二)辅助检查 1、尿常规：有红细胞，管型和蛋白质。2、肾功能检查：血尿素氮和肌酐呈不同程度增高。3、血沉增快，2-3个月恢复正常。4、ASO增高，一般3-6个月恢复正常。5、血清补体C3下降，多于4-8周恢复正常。6、爱迪氏计数(12小时计数)多在半年左右恢复正常。7、胸部X线检查：可见肺门阴影增宽，模糊及心影增大，提示肾炎合并循环充血。8、肝功能检查。二、治疗原则：(一)休息：起病l2周内应卧床休息。(二)饮食：低盐、低蛋白质，高糖饮食。高血压心衰、水肿甚者忌盐。(三)抗菌素：一般用青霉素710天，对青霉素过敏者可用红霉素，有明显感染病灶者可延长疗程或改用其他抗菌素。禁用对肾脏有损害的药物，如磺胺类、庆大霉素等。(四)对症治疗1、利尿：双氢克尿塞每日2-3mg/kg，分2-3次口服，必要时用速尿每次12mg/kg和利尿酸钠每次1mg/kg。2、降压：首选硝苯地平(心痛定)口服或舌下含服、每日025-05mg/Kg，最大不超过1mg/kg日，分34次。利血平首次007mg/kg，口服或肌注，最大剂量不超过1.52mg，首剂后可继续按每日0.02mg/kg，分2-3次口服。利血平忌与氯丙嗪同用，以免发生帕金森氏综合征症状。单用利血平效果不显时，可加用肼苯哒嗪，肌注剂量为每次0.1mg/kg，口服剂量为15mgkg。3、高血压脑病(1)积极控制血压，除上述降压药物外，立即用硝普钠510mg溶于10GS100ml中，开始按1g/kgmin静滴，严密监测血压，随时调整滴速，每分钟不宜8g/kg。通常15分钟内可使血压降至正常。注意贮药针筒及输液吊瓶均须黑纸覆盖；用前临时配制液体。放置48小时的药液应废弃。还可用50硫酸镁每次0.1mg/kg，甲基多巴每日10mgkg分次服。(2)脱水剂：20甘露醇每次1-2g/kg，于半小至1小时内快速静滴，4小时后给50GS4060ml静注。(3)止痉：烦躁或抽搐时可肌注鲁米那钠每次58mgkg(无尿者不用或用较小剂量)，亦可用水合氯醛每次50-60mg/kg，保留灌肠或安定每次0.10.3mgkg，肌注或静注。4、循环充血和心力衰竭。(1)绝对卧床休息，取半卧位，氧气吸人。(2)以利尿为主用强利尿剂，如速尿静脉或肌注，严格限制水、钠摄人，镇静。(3)必要时可用西地兰，首剂2岁前0.030.04mg/kg，2岁后0.020.03mgkg，标出总量后，由静脉注入1/2，余1/2分2次，隔4-6小时一次，如需维持疗效可于末次用药12小时后口服地高辛维持量。5、急性肾功能不全(见急性肾功能衰竭)(1)早期静脉滴注甘露醇每次0.5g/kg，或速尿每次l4mgkg。(2)限制补液量。(3)纠正酸中毒及高血钾用5碳酸氢钠，葡萄糖胰岛素，葡萄糖酸钙。(4)准备透析。附：其他类型肾炎诊断依据一、急进性肾炎：(一)年长儿多见，发病急。(二)明显蛋白尿、血尿、红细胞管型尿、高血压、水肿，并有持续性少尿或无尿及进行性肾功能损害，或肾功能急剧损害而出现尿毒症。 (三)C3、C4正常，血中可发现抗肾小球基底膜抗体。肾活检可见有广泛性上皮细胞增殖及新月体形成。二、迁延性肾炎：(一)有明确急性肾炎史，血尿及蛋白尿迁延达1年以上，不伴有肾功能不全及(或)高血压。(二)无明确急性肾炎病史的持续性血尿和蛋白尿，临床观察达半年以上，不伴有肾功能不全或高血压。三、慢性肾炎：病程超过1年，有不同程度的肾功能不全及(或)持续性高血压。四、乙型肝炎免疫复合物肾炎：(一)可有或无肝炎过去史。(二)起病隐匿，症状轻，不典型，血尿不愈，无明显高血压。(三)病程迁延。(四)辅助检查1、HBSAg多次阳性，肝功能大多正常。2、表面抗体，核心抗体阳性，e抗原和e抗体阳性。3、CIC阳性。(五)按肾病治疗，但激素大多耐药。五、紫癜性肾炎(一)肾炎症状一般在过敏性紫癜起病后23周内出现。(二)血尿，蛋白尿数周至数月内恢复。(三)少数病例，反复发作，最后导致肾功能不全。(四)应用激素及免疫抑制剂治疗。肾病综合征肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病引起的一组综合征。表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿。分原发性和继发性两类，而原发性肾病综合征在小儿占多数。另外凡发生于1岁以内的婴儿肾病综合征，统称为先天性肾病综合征。诊断要点一、病史起病缓慢，无明显诱因，水肿常为最早出现的症状，开始见于眼睑，渐遍及上、下肢亦可累及腹腔、胸腔、浆膜控，可发生心悸及呼吸困难，水肿指压凹陷，伴发感染后，水肿发展较快，程度较重。二、检查1、单纯性肾病（1）大理蛋白尿：定性+ + + + + + + ，定量40mg/h/m2,或3.5g/d。（2）低白蛋白血症：血浆白蛋白3g/dL(5.72mmol/L),白/球蛋白倒置。（3）高脂血症：血胆固醇6.5mmol/L(220mg/dL), 时可有甘油三酯载脂蛋白异常。（4）不同程度的水肿。2、肾炎性肾病：除单纯性肾病四大特征外，尚有血尿、高血压、氮质血症、补体持续降低四项中一项或多项。治疗原则1、一般治疗（1）休息（2）饮食：早期水肿明显时应限盐12g/d。适当掇入优质蛋白，维持热卡平衡。（3）利尿剂：对激素治疗有效者，可不用，水肿明显及尿量减少时，可用双氢克尿噻12mg/kg.d，分3次口服；或安体舒通2 mg/kg.d分3次口服。对顽固性肾性水肿，可用低分子右旋糖酐静滴，配合速尿静推，常可获得良好效果，或用肾血管扩张剂多巴胺，每分钟滴入24g/kg，利尿药应用期间应注意监测血钾、钠和氯。（4）维生素D及钙剂：激素治疗期间，为避免骨质疏松及脱钙，每日补充VitD400IU及适量钙剂。（5）控制感染2、皮质激素（1）短程疗法：易复发，故现在一般不主张用。（2）中长程治疗方案：强的松1.52.0mg/kg.d，分次给药，尿蛋白阴转后延长治疗二周，一般足量治疗不超过12周，改为1.52.0mg/kg隔日晨顿服，以后每2周减原用药量的5%10%，总疗程6个月，凡尿蛋白阴转较晚者（4周以上），或尿蛋白阴转不稳定者，减药要慢，总疗程延至912个月。3、免疫抑制剂适用于激素无效及经正规中长程治疗后频繁复发者（即半年内复发2次，一年复发3次，无论是在用药或停药过程中）。（1）环磷酰胺（CTX）：22.5mg/kg.d,812周1个疗程，总量不超过200mg/kg，或200mg每日或隔日静脉注射1次，总量为68g，超过此总量并不能提高疗效，但明显增加副作用。（2）雷公藤多甙：1mg/kg.d,分23次口服。4、肾病血液高凝状态的处理（1）抗凝治疗肝素：首选，剂量大小以凝血酶原时间不超过治疗前12倍为妥。丹参或复方丹参针剂。（2）抗血小板凝集类药潘生丁：34mg/kg.d,分3次口服，疗程36个月。阿斯匹林、消炎痛。（3）低分子右旋糖酐5、对症处理：降压、降脂等。疗效评价激素治疗8周后（1）完全效应：尿蛋白阴转，临床症状消失。（2）部分效应：尿蛋白减少，定性+ + + ，临床症状消失。（3）无效应：尿蛋白持续+ + +，临床症状不变或好转。（4）迟效应：8周时无效应或部分效应，在继续治疗过程中尿蛋白转阴。