风险评估

医院感染管理风险评估和管理办法 各重点科室 按照等级医院评审感染管理核心条款要求 对医院重点环节 重点人群与 高危因素实施管理和监测 并落实 对感染较高风险部门有医院感染风险评估 及及感染控制措施 我院制定完善针对以上重点环节 重点人群 高危险因素 开展监测体系 针对 ICU 新生儿科 手术室 血液科 母婴同室病房 血透 中心定期开展风险评估 制定针对风险的感染控制措施 提高我院应对相关风 险的能力 1 总则 按照 GB T 24353 2009 风险管理原则与实施指南 GB T 27921 2011 风 险管理 风险评估技术 GB T 33694 2009 风险管理术语 等标准 依据 医 院感染管理办法 医院感染监测规范 医院隔离技术规范 多重耐药菌 医院感染预防与控制技术指南 试行 外科手术部位感染预防与控制技术指 南 试行 医务人员手卫生规范 参照 WHO 医院感染预防与控制实用指 南 第二版 等相关标准作为评估风险的准则 制定全院重点环节 重点人群 与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施 2 概念 风险 Risk 某一事件发生的概率和其后果的组合 医院风险 能够引起或产生对患者 患者家属 医院员工以及所有来访者 严重危害性影响的人为或自然事件 风险评估 RISK ASSESSMENT 是指评估风险大小以及确定风险是否可容 许的全过程 风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作 风险评估量 化需要计算两部分 潜在损失的大小和损失发生的概率 风险 损失的大小 损 失发生的概率 3 方法 3 1 按照规范要求我院采用头脑风暴法 SWOT 分析 检查表法结合评估风 险及开展风险管理 3 2 评估协作 感控科召集相关科室人员开展评估培训 指导相关科室开 展评估并制定控制措施 3 3 评估周期 按季度相关科室感控管理组结合二级感控管理负责人员开 展科室内评估 科室与感控科同时存档 出现风险因素变化时候即使评估 例 如科室新技术项目的引进 新灭菌器械的使用 布局流程的改变等等 4 评估相关术语及流程 4 1 评估相关方法术语 4 1 1 头脑风暴法 出自 头脑风暴 一词 所谓头脑风暴 Brain storming 即无限制的自由联想和讨论 其目的在于产生新观念或激发创新设 想 在感染控制上是对提出的风险因素大家畅所欲言 使每位成员对这些风险 有一个全面的认识 4 1 2 列表法 列出相关的风险因素 计算风险得分 分高中低或强中弱 等三级等级 提出相应的控制措施和策略 4 1 3 SWOT 法 SWOT 是一种企业内部环境优劣势的分析方法 后广泛应用 于项目管理风险中 包括优势 strength S 弱势 weakness w 机会 opportunity 0 威胁 threat T 四个系统环节 4 2 风险评估步骤 风险识别 发现 列举和描述风险要素 风险分析 增进对风险要素的理解 风险评价 行动决策 4 3 计算公式 4 3 1 危险度评分系统 计算平均数 具体分值讨论决定 事件发生可能性 4 3 2 1 0 或三档 3 2 1 严重程度和影响 5 4 3 2 1 或三档 3 2 1 目前体系 5 4 3 2 1 或三档 3 2 1 三者相乘排序 prioritization 4 3 2 风险优先系数 RPN 计算公式 即 RPN SPD 严重性 S 可能性 P 可测性 D 结果 系数越大 风险水平越高 根据医院感染风险优先系数 RPN 的分 布范围 将风险水平分为高 中 低 由此优先解决高风险水平的医院感染的 风险因素 5 风险评估及管理流程 6 医院感染常见的危险因素 科室按照因素可以讨论补充 不重视手卫生 1 手术 侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径 2 环境因素 基本卫生设施差 清洁卫生差 空气质量差 未认真执行终 3 末消毒 缺乏必要的设备 消毒设备等 4 医疗器械的消毒灭菌不合格 5 风险评估 风险管理 列举风险因素 风险因素的分析 进行量化打分 划分风险等级 列举解决措施或方案 措施或方案的分析 进行量化打分 选择合理 可行 有效 的措施和方案并实施 效果评价 重复使用一次性医疗用品 医疗用品来源不规范 6 临床操作不规范 7 血液来源不安全 8 医疗用水不安全 9 废弃物处理不规范 10 患者自身因素 免疫力低下 自身屏障及功能破坏 11 不合理使用抗生素 12 生物媒介引起的传染病发生 13 对消毒隔离重视不够 对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够 14 医务人员的自我防护意识差 15 缺乏 有效的监测手段和技术 16 医院的建筑不合理 布局不当 17 科室控制医院感染风险的执行力差 18 未定期培训学习控制医院感染的相关知识 19 7 附件 1 科室风险评估步骤及表格 附件 2 科室风险评估案例 ICU 手术室风险评估案例 附件 1 表 1 列举风险因素及分数评估清单 评估日期 评估科室 目标评估 存在风险 危险因素 重点环节 感染源 感染途径 易感人群 重点人群 年龄 疾 病 治疗 高危因素 病人易感 因素 环境 细菌耐 药性 其他 表 2 医院感染控制风险评估表及评分标准 评估日期 评估科室 风险发生 的可能性 风险发生的 严重程度和影响 如果发生风险 医院应对现状 高 中 低 高 中 低 低 中 高 科室存在的风险因素 3 2 1 3 2 1 3 2 1 风险 优先 系数 RPN 风 险 水 平 风 险 排 名 注 风险优先系数 RPN 严重性 S 可能性 P 可测性 D 风险水平 RPN 18 风险水平定义为高 9 RPN 18 风险水平定义为中 RPN 9 定义为低 按照风险优先系数排名 提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人 选择有效的防控风险方案 表 3 针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施 评估日期 评估科室 任务 目标 采取措施 责任人 备注 表 4 针对科室风险防控要点 评估日期 评估科室 序号 要点 降低危险因素的措施 任 务 采取措施 负责人员 部门 1 降低医院感染发生率 建立健全医院感染管理体系 加强医院感染相关知识的教 育 加强手术室环境保洁与日常维护 提高合理使用抗生素的水平 重视医院环境保护 对手术室空气 紫外线灯 物体表面 等都需要定期监测 严格实施隔离措施 切实遵守无菌技术操作规程 院感科 护理部 医务科 手术室负责人 2 提高手卫生依从性 成立手卫生管理小组 成员由手术室负责人 护士长和院 感质控人员组成 宣传手卫生相关知识 制度 措施 每月进行手卫生依从性调查并反馈 院感科 护理部 医务科 手术室负责人