冠心病-病历模板

礼安镇卫生院病历首页 姓名 XX 科别 XX 病室 X 床号 X 住院号 XXX 姓名 XXX 性别 女 年龄 X 岁 职业 务农 婚否 已婚 民族 汉 住址 XXXX 籍贯 四川武胜 入院时间 XXXX 年 X 月 X 记录时间 XXXX 年 X 月 X 可靠程度 可靠 病史陈术者 患者 主述 阵发性心前区疼痛 不适 1 年 加重 3 天 现病史 1 年前患者无明显诱因 出现心前区疼痛 不适 胀痛 持续时间几分钟 可缓 解 心前区痛 无放射 在我院诊断 冠心病 经过治疗后 具体不详 上述症状缓解 以后患者在劳累时或者情绪激动时 患者感心前区不适加重 治疗后患者无心前区痛 3 天 前患者在休息时突然感心前区不适 胀痛 阵发性 无放射 持续时间几分钟 可缓解 伴 咳嗽 咳痰 在家服药 具体不详 上述症状无缓解 于今日来我院 门诊以 冠心病 入院 发病以来 患者胃纳差 二便正常 既往史 一般情况 健康 曾患疾病 传染病史 无肝炎 结核病史 呼吸系 无咳嗽 咳痰 咯血史 消化系 无腹痛 腹泻 呕吐史 循环系 无心前区痛 1 年 泌尿系 无尿频 尿痛 血尿史 神经系 无瘫痪 抽搐 昏迷史 预防接种史 不详 手术史 无 过敏史 无 个人史 出生地 四川武胜 生活习惯 嗜好 无吸烟史 职业 务农 家族史 无遗传病史 体 格 检 查 T 36 3 R 18 次 分 P 89 次 分 Bp 110 80mmHg 礼安镇卫生院病历次页 姓名 XXX 科别 XX 病室 X 病床 XX 住院号 XXXX 2 发育正常 神志清楚 急性病容 自动体位 步态正常 皮肤粘膜无黄染 出血点 浅 表淋巴结不肿大 皮下组织正常 头颅五官正常 双侧瞳孔等大等园 D 2 0cm 光反射存在 巩膜无黄染 结膜不充血 耳廓无畸形 外耳道无分泌物 鼻无阻 鼻窦无压痛 口唇不发 绀 咽部不充血 扁桃体不肿大 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉不怒张 胸廓无畸形 语颤对称 叩诊过清音 呼吸动度一致 呼吸音对称 双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音 心前区无隆起 心尖博动在第五肋间隙内 0 5cm 心界不扩大 心率 89 次 分 律齐 心瓣 膜无病理性杂音 腹平坦 未见静脉怒张和肠型 腹软 无压痛 反跳痛 移浊 肠 鸣正常 肝脾不肿大 肾区无叩痛 脊柱 四肢无畸形 压痛 双下肢浮肿 生殖器未查 神经系统 神清语利 颅神经正常 四肢肌力 肌张力正常 病理征 脑膜刺激征 辅助检查 暂缺 主要诊疗方案 初步诊断 1 改善心脏供血 对症治疗 1 冠心病 医生 礼安镇卫生院病历次页 姓名 XXX 科别 XX 病室 X 病床 XX 住院号 XXXX 3 首次病程记录 患者 XXXX 女 X 岁 因阵发性心前区疼痛 不适 1 年 加重 3 天 病史特点如下 1 老年女性 2 起病缓 病程长 3 1 年前患者无明显诱因 出现心前区不适 胀痛 持续时间几分钟 可缓解 心前 区痛 无放射 在我院诊断 心肌缺血 经过治疗后 具体不详 上述症状缓解 以后 患者在劳累时或者情绪激动时 3 天前患者在休息时突然感心前区不适 胀痛 阵发性 无 放射 持续时间几分钟 可缓解 无畏寒 发热 出现咳嗽 咳痰 在家服药 具体不详 上述症状无缓解 于今日来我院 门诊以 冠心病 入院 T 36 3 R 18 次 分 P 89 次 分 Bp 110 80mmHg 发育正常 神志清楚 急性病容 自动体位 步态正常 皮肤粘膜无黄染 出血点 浅表 淋巴结不肿大 皮下组织正常 头颅五官正常 双侧瞳孔等大等园 D 2 0cm 光反射存在 巩膜无黄染 结膜不充血 耳廓无畸形 外耳道无分泌物 鼻无阻 鼻窦无压痛 口唇不发 绀 咽部不充血 扁桃体不肿大 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉不怒张 胸廓无畸形 语颤对称 叩诊过清音 呼吸动度一致 呼吸音对称 双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音 心前区无隆起 心尖博动在第五肋间隙内 0 5cm 心界不扩大 心率 89 次 分 律齐 心瓣 膜无病理性杂音 腹平坦 未见静脉怒张和肠型 腹软 无压痛 反跳痛 移浊 肠 鸣正常 肝脾不肿大 肾区无叩痛 脊柱 四肢无畸形 压痛 双下肢浮肿 生殖器未查 神经系统 神清语利 颅神经正常 四肢肌力 肌张力正常 病理征 脑膜刺激征 根据上述 诊断 1 冠心病 诊疗计划 1 改善心脏供血 对症 医生 病程记录 XXXX 年 X 月 X 礼安镇卫生院病历次页 姓名 XXX 科别 XX 病室 X 病床 XX 住院号 XXXX 4 今日查房见患者一般情况尚可 仍感心前区疼痛 查体生命体征基本正常 给予改善心 脏供血 等对症治疗 医生 XXX 年 X 月 X 患者现在无心前区不适 一般情况尚可 二便正常 查体 神志清楚 自动体位 双肺未 闻及干湿罗音 心率 72 次 分 律齐 心瓣膜无病理性杂音 冠心病 目前治疗降血脂 降低心肌耗氧量 扩冠等治疗 现在患者病情好转 要求出院 出院后门诊随访 医生 出院记录 患者 XXX 性别 女 年龄 X 岁 因阵发性心前区疼痛 不适 1 年 加重 3 天于 XXX 年 X 月 礼安镇卫生院病历次页 姓名 XXX 科别 XX 病室 X 病床 XX 住院号 XXXX 5 X 入院 XXX 年 X 月 X 出院 患者共住院 X 天 入院诊断 冠心病 出院诊断 冠心病 1 年前患者无明显诱因 出现心前区疼痛 不适 胀痛 持续时间几分钟 可缓解 心前 区痛 无放射 在我院诊断 冠心病 经过治疗后 具体不详 上述症状缓解 以后患 者在劳累时或者情绪激动时 患者感心前区不适加重 治疗后患者无心前区痛 3 天前患者 在休息时突然感心前区不适 胀痛 阵发性 无放射 持续时间几分钟 可缓解 伴咳嗽 咳痰 在家服药 具体不详 上述症状无缓解 于今日来我院 门诊以 冠心病 入院 入院查体 T 36 3 R 18 次 分 P 89 次 分 Bp 110 80mmHg 胸廓无畸 形 语颤对称 叩诊过清音 呼吸动度一致 呼吸音对称 双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗 音 心前区无隆起 心尖博动在第五肋间隙内 0 5cm 心界不扩大 心率 89 次 分 律齐 心瓣膜无病理性杂音 腹平坦 未见静脉怒张和肠型 腹软 无压痛 反跳痛 移浊 肠鸣正常 肝脾不肿大 肾区无叩痛 入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转 患者 要求于今日出院 给予出院 出院医嘱 门诊随访 注意休息 医师