2014年度患者病情评估总结与持续改进

第 1 页 2014 年患者病情评估督导检查总结分析 1 为加强住院患者管理 促进医疗质量持续改进 保障医疗安全 切实保护患者合法权益 为患者提供优质 高效 便捷 经济的医疗服务 减少医疗纠纷的发生 医务科于 2014 年 12 月 20 28 日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查 以了解现状 并逐步整改 1 随机检查 2014 年 120 份归档病例 其中神经内科 13 份 儿科 7 份 重症医学科 5 份 眼科 6 份 心内科 10 份 内分泌科 9 份 骨科 11 份 中医科 10 份 耳鼻喉 科 6 份 普通外科 4 份 老年病科 5 份 妇科 4 份 放疗科 4 份 泌尿外科 2 份 脑外科 4 份 呼吸内科 7 份 化疗科 6 份 消化内科 2 份 急诊科 1 份 心胸外 科 1 份 肿瘤外科 2 份 口腔科 1 份 2 突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训 这些科室是 儿科 眼科 心血管内 科 骨科 3 具体存在问题 存在问题 例数 一般资料填写不全 19 例 基本病情状况填写不全 56 例 风险因素评估不足 46 例 评估不能体现对诊疗方案支持 16 例 评估缺少上级医师签名 6 例 1 一般资料填写不全的有 神经内科 2 份 心血管内科 6 份 普通外科 2 份 妇产科 1 份 放疗科 2 份 脑外科 3 份 呼吸内科 1 份 中医科 2 份 2 基本病情状况填写不全的有 消化内科 1 份 儿科 5 份 耳鼻喉科 2 份 重症医学 科 4 份 神经内科 3 份 心血管内科 7 份 普通外科 2 份 内分泌科 2 份 妇产 科 2 份 泌尿外科 2 份 放疗科 1 份 老年病科 2 份 眼科 6 份 脑外科 2 份 呼吸科 2 份 中医科 4 份 骨科 4 份 肿瘤外科 1 份 口腔科 1 份 急诊科 1 份 3 风险因素评估不足的有 儿科 2 份 耳鼻喉科 5 份 神经内科 1 份 心血管内科 6 份 普通外科 3 份 内分泌科 1 份 妇产科 4 份 泌尿外科 1 份 眼科 2 份 放 疗科 3 份 脑外科 2 份 骨科 10 份 肿瘤外科 1 份 口腔科 1 份 化疗科 4 份 第 2 页 4 评估不能体现对诊疗方案支持 耳鼻喉科 2 份 泌尿外科 2 份 神经内科 2 份 心 血管内科 5 份 放疗科 1 份 肿瘤外科 1 份 口腔科 1 份 普通外科 2 份 5 评估缺少上级医师签名 内分泌科 2 份 普通外科 1 份 心血管内科 1 份 急诊科 1 份 耳鼻喉科 1 份 2 检查结果分析如下 各类问题病例占所有出现问题病例的比例 一 般 资 料 填 写 不 全 14 基 本 病 情 状 况 填 写 不 全 39 风 险 因 素 评 估 不 足 32 评 估 不 能 体 现 对 诊 疗 方 案 支 持 11 评 估 缺 少 上 级 医 师 签 字 4 一 般 资 料 填 写 不 全 基 本 病 情 状 况 填 写 不 全 风 险 因 素 评 估 不 足 评 估 不 能 体 现 对 诊 疗 方 案 支 持 评 估 缺 少 上 级 医 师 签 字 3 根据抽查结果显示基本病情状况填写不全 占 39 其次风险因素评估不足占第二位 占 32 再次为一般资料填写不全占 14 评估不能体现对诊疗方案支持 占 11 偶有 评估表缺乏上级医师签字 占 4 患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有 儿科 内 分泌科 脑外科 神经内科 放疗科 心内科 耳鼻喉科 骨科 心胸外科 呼吸内科 4 原因分析如下 1 科主任未对病情评估制度安排系统培训 未引起科室重视 虽有医院集体培训 执行力 差 2 科室医务人员对患者入院评估 再评估及出院评估内容要求模糊 特别是年轻医务人员 对评估内容填写不认真 3 病情评估是医生对患者病情的评估 当患者病情变化时及时调整诊疗方案 多科室对发 生病情变化未及时做好评估 4 整改措施 第 3 页 1 院周会中强调各科室限期进行相关培训 学习相关规章制度 对制度及规定做到人人知 晓 重点是科室年轻医务人员 在规定的时限内做好患者入院病情评估 并详细填写各项 目 患者病情危重 病情变化时随时评估 记入病程记录中 2 医患沟通中医生跟病人沟通尽量少用医学专业术语 让病人充分理解 减少医患冲突的 发生 构建和谐医患关系 3 督导科室在递交出院病例前注意自身审核 防止医疗文件中遗漏医师签字的发生 医务科 2014 年 12 月 30 日