企业安全生产标准化评审申请表

1 企业安全生产标准化评审申请表 企 业 安 全 生 产 标 准 化 评 审 申 请 申请企业 申请行业 专业 申请性质 等级 申请日期 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 2 一 基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 安 全 管 理 机 构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 有 没有 倒班人数及 方 式 法 定 代 表 人 电 话 传 真 电 话 传 真联 系 人 手 机 电子信箱 初次评审 延期本次申请 一级 二级 三级 本 次 申 请 前 本 专 业 曾 经 取 得 的 标 准 化 等 级 一级 二级 三级 无 本次申请的专业外 已经取得的企业安全生产标准化专业 等级和时间 如果企业是某企业集团的成员单位 请注明企业集团名称 如 果 已 取 得 职 业 健 康 安 全 管 理 体 系 认 证 证 书 请 注 明 证 书 名 称 和 发 证 机 构 姓名 所在部门 职务 职称 电话 备注 组长 本企 业安 全生 产标 准化 自评 小组 主要 成员 成员 3 二 企业重要信息表 1 企业概况 4 2 近三年本企业重伤 死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况 3 安全管理状况 主要管理措施及主要绩效 4 有无特殊危险区域或限制的情况 5 三 其他事项表 1 企业是否同意遵守评审要求 并能提供评审所必需的真实信息 是 否 2 企业在提交申请书时 应附以下文件资料 安全生产许可证复印件 未实施安全生产行政许可的行业不需提供 工商营业执照复印件 安全生产标准化管理制度清单 安全生产组织机构及安全管理人员名录 工厂平面布置图 重大危险源资料 自评报告 自评扣分项目汇总表 评审需要的其他材料 3 企业自评评分 4 企业自评结论 法定代表人 签名 申请企业盖章 年 月 日 5 上级主管单位意见 负责人 签名 主管单位盖章 年 月 日 6 安全生产监督管理部门意见 负责人 签名 安全监管部门盖章 年 月 日 6 申请材料填报说明 1 申请企业 填写申请企业名称并加盖申请企业章 2 申请行业 按本考评办法第二条的行业分类填写 专业 按行业所属专业填写 有专业安全生产标准化标准的 按标准确定 的专业填写 如 冶金 行业中的 炼钢 轧钢 专业 建材 行业中的 水泥 专业 有色 行业中的 电解铝 氧化铝 专 业等 3 申请性质 为 初次评审 或 延期 等级 为 一级 二级 或 三级 4 企业性质 按照营业执照登记的内容填写 5 本次申请的专业外 已经取得的企业安全生产标准化专业 等级和时间 按 专业 等级 和证书颁发时间填写已经取得的 所有专业的最高等级 如 冶金炼钢 一级 2010 年 3 月 5 日 6 企业概况 包括主营业务所属行业 经营范围 企业规模 包括职工人数 年产值 伤亡人数等 发展过程 组织机构 主 营业务产业概况 本企业规模 产量和业务收入 在行业中所处地 位 安全生产工作特点等 7 重大危险源资料 附经过备案的重大危险源登记表复印件 8 没有上级主管单位的 上级主管单位意见 不填