高风险诊疗技术操作资格复评表

北海市人民医院 高风险诊疗技术操作资格定期复评表 技术种类 手术 麻醉 介入 腔镜 时间 年 月 日 科室 姓名 性别 年龄 毕业学校及时间 职称及获得时间 从事本专业时间 技术名称 获得时间 获得技术资格名称及时 间 获得资格至复评期间工 作情况 重点是所授权 技术工作的情况 科室评价意见 结论 通过 不通过 需再培训 科室质量与安全小组成员签名 年 月 日 投诉情况 医患办主任签名 年 月 日 诊疗技术资格准入考评 专家组意见 盖章 年 月 日 医疗质量与安全管理委 员会意见 盖章 年 月 日 备注 技术名称行数不够时可自行插入添加