外科病人的液体管理

外科病人的液体管理 总体液约占人体体重的 60 其中血液相当于体重 7 8 4000 5000ml 左右 估算男 70ml Kg 女 60ml Kg 常用输液 晶体 1 0 9 氯化钠溶液 生理盐水 2 乳酸钠林格液 平衡液 创伤急救 替代细胞外液 3 4 碳酸氢钠溶液 4 11 2 乳酸钠溶液 5 5 10 葡萄糖溶液 5 是等张 对有脑功能不全危险的不主张用 6 复方氯化钠 林格溶液 用途同生理盐水 胶体 1 水解蛋白 适应于营养不良 低蛋白血症 2 右旋糖酐 可代血浆用 改善微循环 升血压 3 白蛋白 适应于低蛋白血症 另外烧伤 失血性休克 4 羧甲淀粉 补充蛋白质 减轻组织水肿 5 羟乙基淀粉 合成淀粉 作为白蛋白的替代物 白蛋白 右旋糖酐 羟乙基淀粉用的多些好像 另外羧甲淀粉居然是蛋白质 补液时 PCWP 保持在 20mmHg 以下不会导致肺水肿 围术期液体治疗 补液基本 生理需要量 累计损失量 继续损失量 生理需要量 1500ml 2000ml 尿量在里面 累计损失量 根据失水程度 类型 血钠浓度 血细胞比容 Hct 继续丢失量 呕吐 引流液量等 脱水轻度无症状 丢失量为体重 2 3 中度神志淡漠 体位性低血压 心动过速 脉细 6 8 重度谵妄 低血压眼球凹陷 肢冷 10 先快后慢 第一个 8 12h 输入总量的 1 3 1 2 余下第二 三天补足 第二个阶段为后 12 16h 补充生理需要量 继续损失量 速度可慢 如一个 60kg 轻度脱水缺水 1200ml 1800ml 那么第一个 8 12h 补 400 900ml 后 12 16h 生 理需要量 1500ml 继续丢失量 晶体液与人工胶体并用 比例为 术前 钠浓度正常 等渗性缺水 轻度平衡盐液 中度重度平衡盐 血浆 钠偏高 高渗性缺水 轻度饮水 5 葡萄糖 中重度血浆 代血浆或平衡液 根据症状 脱水种类确定补液的量 种类 电解质 补钾 1 能口服尽量口服 足够尿量时才静脉补钾 2 浓度不超过 40mmol L 滴速不超过 80d min 3 忌用高渗葡萄糖 防止 K 随糖入胞内 高钾 1 限制 K 摄入 纠正潜在原因 2 对抗 K 的心肌毒性用 10 葡萄糖酸钙 10ml 或氯化钙 2min 内缓慢注入 也可用 25 葡 萄糖 250ml 含胰岛素 10 单位 3 促进排 K 阳离子交换树脂 腹透血透等 术中 计算 基础需要量 累计丢失 继续丢失量 T 1500 24 500ml 禁食水丢失 继续丢失量 此公式不确定 手术时间包括准备与复苏 T 术前 8 12h 禁饮禁食 成人约有 8 10ml kg 480 600ml 左右 的水分丧失 小儿 1 5 2ml kg h 尿量 0 5ml kg h 即 720ml d 增加补液量 Hct 红细胞比容 Hb 及血 BUN 升高提示血液浓缩 如下情况手术麻醉期间输注葡萄糖 1 术前空腹的儿童 禁饮食 24h 的妇女 2 术前低糖饮食或应用胰岛素者 3 应用 受体阻滞剂或 CCB 维拉帕米者 4 术前长时间输注葡萄糖营养液 5 嗜铬细胞瘤切除后的患者 累计丢失量 继续丢失量 估计丢失不及 20 血容量监测 CVP 下手术 丢失 50 以上先补液 后手术 术后 计算 基础需要量 累计丢失量 继续丢失量 1 生理需要量 成年人一天需 1500 2000ml 水 含尿量 1500ml d 粪便 150ml d 呼吸 350ml d 皮肤蒸发 500ml d Na 75 120mmol d K 65 88mmol d Mg 15 25mmol d Cl 85 145mmol d 禁食下补生理盐水或 5 糖盐水 500ml 相当于 Na cl 各 77mmol 足够一天 Na cl 需要 氯化钾 3g 40mmol 可预防低钾 静脉补液超过 7 天 无肾功能不全的患者 可给予硫酸镁 10 15mmol d 镁的浓度不超过 5mmol h 正常成人对葡萄糖的利用能力为 0 3g kg h 静注葡萄糖速度不超过 0 25g kg h 2 继续丢失量 分为向外丢失 消化液 汗 向内丢失 形成第三间隙 依靠临床指标估计 消化液的丢失 呕吐 引流量等 其次向外丢失为尿量 不计算入额外丢失内 汗液皮 肤蒸发 500ml d 体温每升高 1 24 小时额外丢失 250 500ml 外科特殊 1 食管癌病人 因唾液中含大量 K 注意补 K 2 幽门梗阻 液体量丢多少补多少 电解质补充按 2 1 即每 1000ml 中 加 10 氯化钾 20ml 3 胆汁 胰液 肠液可用平衡液按丢失 1 1 向内丢失 是指细胞外液转移至损伤或感染的组织 引起局部水肿或被隔离在组织器官的 某一部位 形成所谓第三间隙 丧失了细胞外液功能 难以估算依靠临床指标 3 累计丢失量 原有的缺水种类与量 观测 维持 CVP cmH O 平均动脉压 M AP mmHg 尿量 ml kg h 中心静脉血氧饱和度 ScvO 特殊类型并发症 1 输液速度过快 量太多 限制水 钠摄入 每日 1000ml 无钠溶液 同 时可予呋喃苯磺酸 60 100mg 静脉注射每日 1 2 次 老年人发生充血性心衰需用洋地黄类 2 急性低钠血症 限制水摄入 24h 液体量 1000ml 同时可予呋喃苯磺酸 60 100mg 静脉注 射每日 1 2 次 对神经系统症状的可予 5 氯化钠 100ml 250ml 快速静滴 30min 内滴完 3 高钠血症 根据原因不同 肾脏原因 肾外性 摄入高蛋白 具体挺复杂 休克 失血 15 600ml 左右 以内 无症状或出现立位心动过速 心率大于 20 次每分 失血量 20 25 1000ml 直立体位收缩压下降 15mmHg 卧位及尿量无影响 失血量 30 40 1600ml 卧位低血压及少尿 失血量 40 严重低血压心衰 根据症状补液 无症状按 20 卧位低血压按 30 发生器官衰竭按 50 虽然补液原则里有先晶后胶 但是胶体是理想快速扩容剂 增加心排量更高效 另外查了一些文献 时间关系就看了一些中文的 发现目前行结肠部分切除术的患者 术后保证组织灌注前提下减少液体正平衡 可以缩短 患者术后胃肠道功能恢复时间 不增加水 电解质紊乱的发生 即术后病人液体量在 25 35ml kg d 比如说一个 60kg 的成年人补液量在 1500ml 2100ml 但是前提是密切关注出入 量 CVP MAP HR 原因可能是输液过多导致胃肠道水肿 影响预后 术后早期补液 8h 内 对并发症的防止有重要的作用 目前多主张术后早期应用胶体液扩容 推荐剂量为 大手术病人 每日输入贺斯 万 汶 1000mL 连续 3d 一般手 术病人 每日输人贺 斯 万汶 500mL 连续 2d 另外根据每日引流量 等量补充贺斯或万汶 另有主张术后先在 30min 内给予 7 5 高渗盐水 4mL kg 快速输入 然后进行其他液体补 围手术期液体治疗的另一个重要目标就是减少液体正平衡量 促进液体负平衡早出现 正平衡是指由于 SIRS 组织水肿等原因 入量大于排出量 尿量 引流量及非显性失 水 但是仍这些并不是有效循环容量 此时不宜用大量利尿剂 唯有输入足量平衡 液 一般术后 1 3 天进入负平衡期 体重的小范围波动 尿微量白蛋白不上升或下降提示 进入正平衡期末 此时用速尿可以作为进入负平衡期的 启动因子 进入负平衡早意 味着预后较好 高渗盐水可以减少正平衡时期 减轻 SIRS 7 5 高盐 6 羟乙基淀粉可以提高效果 感觉还是比较乱