外科学 复习重点

第二十四章 颅内压增高和脑疝 颅内压 颅内压 intracranial pressure ICP 成人 80 180mmH 2O 儿童 50 100mmH 2O 1 病因 脑体积增加 颅内血容量增加 脑脊液量增加 颅内占位病变 颅腔 体积缩小 相关因素 年龄 婴幼儿和老人出现症状晚 病变速度 类似指数关系 部 位 伴发脑水肿程度和病人全身情况 2 机体调节与代偿 1 脑脊液增减的调节 脑脊液被挤入椎管 吸收加快 分泌减少 2 脑血流量调节 脑血流量 脑灌注压 平均动脉压 颅内压 脑血管阻力 全身血管加压反应 库欣 Cushing 反应 升高脉压伴心率减慢 心搏出量 增加和呼吸深慢 晚期血压下降而心率升高 脑血管自动调节 收缩或舒张 血管 3 颅内压增高的分期和临床表现 1 代偿期 2 早期 颅内压 200 480mmH 2O 3 高峰期 头痛 呕吐 视盘水肿 4 衰竭期 4 诊断 头痛 呕吐 视盘水肿诊断即可成立 辅助检查包括头颅 X 片 腰穿 等 5 治疗 1 病因治疗 最根本和最有效的治疗方法 如切除颅内肿瘤 清除血肿 穿 刺引流等 2 对症治疗 脱水 静脉快速滴注甘露醇 激素 低温 脑疝 脑疝 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时 可使一部分脑组织移位 通过一些孔隙 被挤至压力较低的部位 1 脑疝的分类 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 大脑镰疝和小脑幕切迹上疝等 2 小脑幕切迹疝 头痛 呕吐 意识障碍 病变侧 收缩核麻痹 瞳孔散大 对侧肢体瘫痪 3 枕骨大孔疝 头痛 呕吐 颈强直 早期呼吸障碍 意识障碍出现较晚 第二十五章 颅脑损伤 1 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤 颅内血肿 开放性颅脑损伤 可 72h 内处理 2 头皮损伤 皮下血肿 误诊为凹陷性骨折 和骨膜下血肿较局限 小血肿多 能自行吸收 头皮裂伤可 24h 内处理 着重检查有无颅骨和脑损伤 3 颅骨骨折 可单独发生 也可合并脑损伤 诊断主要依据临床表现 1 颅前窝骨折 鼻出血 熊猫眼 征 脑脊液鼻漏 2 颅中窝骨折 耳鼻出血 脑脊液鼻漏 面神经和听神经损伤 3 颅后窝骨折 迟发性乳突和枕下皮下淤血 4 原发性脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 1 脑震荡 一过性脑功能障碍 一般不超过 30min 检查多无明显阳性体征 2 脑挫裂伤 意识障碍 头痛 恶心 呕吐 严重时生命体征改变 局部体 征 CT 显示局部脑组织内有高地密度混杂影 继发脑水肿和血肿 并发症处理 脑脊液漏 取头高位降低颅内压 视神经损伤 5 颅内血肿 脑损伤中最常见和最严重的继发病变 意识障碍 颅压增高 瞳 孔和体征改变 1 硬脑膜外血肿 多来源于于脑膜中动脉 多见于颞部 典型者有 中间清 醒期 CT 可见双凸形或弓形高密度影 2 硬脑膜下血肿 多来源于脑皮质血管 CT 可见新月形高密度 混杂密度 或等密度影 第二十六章 颅内肿瘤和椎管内肿瘤 1 颅内肿瘤 20 50 岁常见 颅内压增高和局灶性症状和体征 CT 1 神经上皮组织肿瘤 胶质瘤 胶质母细胞瘤恶性程度最高 星形细胞瘤 颅内最常见的胶质瘤 少突胶质细胞瘤 常钙化 2 脑膜瘤 常见于矢状窦旁 3 颅咽管瘤 多见于儿童 钙化 4 鞍区肿瘤 视力和视野改变 原发性视神经萎缩 内分泌功能紊乱 5 听神经瘤 位于桥小脑角内 听力损害 压迫小脑引起共济失调 2 椎管内肿瘤 常见于胸段 室管膜瘤常见 神经根痛表现为夜间疼痛或平卧 痛加重 MRI 1 临床分期 根性痛期 脊髓半侧损害期 不全截痪期和截瘫期 2 脊髓半切综合征 Brown Sequard Syndrome 病变节段以下 同侧瘫痪 和深感觉消失 对侧痛温觉缺失 3 颈交感神经麻痹综合征 Horner 综合征 由于交感神经中枢至眼部的 通路上受到任何压迫和破坏 引起瞳孔缩小 眼球内陷 上睑下垂及患侧面部 无汗的综合征 第二十八章 颅内和椎管内血管性疾病 1 颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血 局部压迫 癫痫 迟发性缺血 脑积水 2 颅内动静脉畸形 颅内出血 癫痫 头痛 神经功能缺损 第三十一章 颈部疾病 1 甲状腺功能亢进 原发性甲亢最常见 85 90 20 40 岁 女性多见 1 原发性甲亢临床表现 甲状腺弥漫性 两侧对称性肿大 常伴有眼球突出 2 继发性甲亢临床表现 继发结节性甲状腺肿 不对称 无突眼 心肌损害 2 甲状腺功能亢进的外科治疗 1 手术适应症 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 腺体较大的甲亢 伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 抗甲状腺药物或 I131治疗后复发 妊娠早 中期的甲亢病人具有上述指征者 并可以不终止妊娠 2 手术禁忌症 青少年甲亢或症状较轻者 老年病人或有严重器质性疾病不 能耐受手术者 3 手术并发症 术后呼吸困难和窒息 最严重的并发症 出血 喉头水肿 气管塌陷 喉返神经损伤 声音嘶哑 喉上神经损伤 音调降低 饮水呛咳 甲状旁腺功能减退 低钙血症 手足抽搐 甲状腺危象 高热 脉快以及神经 循环和消化系统等功能紊乱 3 掌握甲状腺肿瘤的病理分型及其临床特点 临床表现及诊治 1 甲状腺腺瘤 滤泡状和乳头状 前者多见 40 岁以下妇女 2 甲状腺癌 乳头状 滤泡状 未分化 髓样癌 第三十二章 乳房疾病 1 乳房的淋巴引流四个途径 1 大部分淋巴液经胸大肌外侧缘回流至腋窝淋巴结 再流向锁骨下淋巴结 2 部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴液 3 两侧乳房间皮下有交通淋巴管 一侧乳房的淋巴液可流向另一侧 4 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝 2 乳房的正确检查方法 1 视诊 形状 大小 平整 有无红肿 水肿或橘皮样改变 乳头 2 触诊 外上 外下 内下 内上 中央区 3 钼靶 X 线检查 超声 活组织病理检查 3 急性乳房炎的病因 临床表现 预防和治疗要求 1 病因 乳汁淤积和细菌入侵所致 多见于产后哺乳的妇女 2 临床表现 红 肿 痛 热 3 治疗 消除感染 排空乳汁 早期抗生素 脓肿需切开排脓 4 乳腺癌的病理分型 临床表现 分期 诊断和治疗 1 病理分型 非浸润性癌 早期浸润性癌 浸润性特殊癌 浸润性非特殊癌 2 转移 肺 骨 肝 局部扩展 淋巴转移 血运转移 3 临床表现 乳房无痛 单发的肿块 常用局部隆起或凹陷 外上象限居多 侵及 Cooper 韧带 乳房皮肤凹陷 酒窝征 乳头肿块侵入乳管 乳头凹陷 癌细胞堵塞皮下淋巴管 橘皮样改变 炎性乳癌 红肿 刺痒 增厚 粗 糙 4 治疗 手术治疗 化疗 内分泌治疗 放疗和生物治疗 第三十三章 胸部损伤和胸壁胸膜疾病 1 胸部急救处理原则 1 判断伤情 稳定 完成体检和辅助检查 不稳定 低血压和呼吸窘迫 2 低血压 CVP 对扩容反应不佳 进行性血胸 胸腔引流 300ml h 开胸手术 CVP 颈静脉怒张 心音遥远 心脏压塞 心包穿刺探查 开胸手术 3 低血压和呼吸窘迫 气管移位 颈静脉怒张 张力性气胸 穿刺减压 胸腔引流 4 呼吸窘迫 胸壁反常运动 低氧血症 严重连枷胸 多处多根肋骨骨折 气管插管 颈部创伤 喘鸣 吸气困难 急性气道梗阻 环甲膜切开 胸部吸吮伤 开放性气胸 封闭伤口 闭式胸腔引流 2 急症开胸探查的指征 1 胸膜腔进行性出血 2 心脏大血管损伤 3 肺裂伤或气管 支气管损伤 4 食管破裂 5 胸腹联合伤 6 胸壁大块缺损 7 胸内存留较大的异物 3 肋骨骨折的治疗原则 止痛 止咳 制动和固定 防治并发症和感染 4 气胸 闭合性 胸内压10cm 3 按组织学类型 肝细胞型 胆管细胞型和胆管细胞混合型 2 原发性肝癌的病因 肝硬化 病毒性肝炎 黄曲霉素等致癌物质等 3 原发性肝癌的转移和扩散 1 易侵犯门静脉分支 经门静脉形成肝内播撒 2 血行转移 肺 骨 脑 3 向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移 4 淋巴转移至肝门淋巴 结 4 原发性肝癌的临床表现 1 肝区疼痛 持续性隐痛 胀痛或刺痛 肝癌结节破裂引起腹膜刺激征 2 消化道症状 食欲减退 腹胀 恶心 呕吐 腹泻等 3 全身症状 消瘦 发热 黄疸 腹水 4 癌旁表现 低血糖 红细胞增多症 高钙 高胆固醇血症 女性化等 5 体征 肝大 黄疸 腹水 肝掌 蜘蛛痣 脾大 6 并发症 肝昏迷 消化道出血 肝癌破裂 继发感染 5 原发性肝癌定性与定位诊断主要方法 1 定性检查 甲胎蛋白 血液酶学及其他肿瘤标记物检查 2 定位检测 CT 检查 超声检查 MRI 选择性腹腔动脉或肝动脉造影 放 射性核素扫描等 6 原发性肝癌的诊断 1 血清 AFP 400 g L 排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎源性肿瘤和转 移性肝癌 影像学检查提示肝癌特征性占位性病变 2 血清 AFP 400 g L 但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变 或其 它酶学或肝癌标志物 如异常凝血酶原 谷氨酰转肽酶 II AFP 异质体 岩藻糖苷酶等两种以上高于正常 影像学检查有肝实特征性占位病变者 3 AFP 阴性 约 30 的原发性肝癌其 AFP 阴性 可检测 AFP 异质体 6 原发性肝癌的手术治疗 早期诊断 早期手术 根据不同病情综合治疗 1 适应症 病人一般情况较好 病变局限 未超过半肝 未侵犯肝门 2 禁忌症 黄疸 腹水 严重肝功能受损 远处转移 重要脏器严重受损 门脉高压症 1 门脉高压症 门静脉的血流受阻 血液淤滞引起门静脉系统压力的增高 临 床上表现为脾肿大 脾功能亢进 食管胃底静脉曲张及可能的破裂出血 腹水 等 1 门静脉正常压力 13 24cmH 2O 门静脉高压时 30 50cmH 2O 2 门静脉由肠系膜上 下静脉和脾静脉汇合而成 门静脉系统血管无瓣膜 2 门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支 1 胃底和食管下段交通支 最先侵犯 2 直肠下端 肛管交通支 3 前腹壁交通支 4 腹腔后交通支 3 门脉高压症的分类 肝前 肝内 窦前 血吸虫性肝纤维化 窦型和窦后 肝炎后肝硬化 肝后 4 门静脉高压引起的病理变化 1 脾肿大 脾功能亢进 2 交通支扩张 食管胃底静脉丛曲张 继发性痔 腹壁静脉曲 3 腹水 毛细血管床滤过压升高 低蛋白血症 淋巴液生成增加 醛固酮升高 钠 水潴留 4 门脉高压性胃病 在门脉高压时 胃壁淤血 水肿 粘膜下层动 静脉交 通支广泛开放 粘膜微循环发生障碍 导致胃粘膜防御屏障的破坏 5 门脉性脑病 肝性脑病 肝昏迷 5 门静脉高压的临床表现 脾肿大 脾功亢进 呕血和 或 黑便 腹水 其它 疲乏 嗜睡 厌食 肝掌 蜘蛛痣 男性乳房发育 睾丸萎缩 6 Child Pugh 肝功能分级 A 级 5 6 B 级 7 9 C 级 10 15 临床与检测项目 肝功能评分 1 2 3 脑病 分级 无 1 或 2 3 或 4 腹水 无 轻度 中度 胆红素 mg dl 1 2 2 1 3 3 1 白蛋白 g dl 3 5 2 8 3 4 2 7 凝血酶原时间延长 s 1 4 4 1 6 6 1 7 肝硬化门静脉高压症的诊断 1 有脾大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水等表现者 结合肝病病史可诊断 2 辅助诊断 血液学检测 白细胞 血小板 HBV HCV 食管 X 线吞钡检 查 胃镜 B 超 CT MRI 门静脉造影 8 门静脉高压的治疗 预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血 9 食管胃底曲张静脉破裂出血 1 有黄疸 大量腹水 肝功能严重受损的病人 Child Pugh C 级 发生大 出血 尽量采用非手术治疗 防治休克 注意避免过量扩容 防止门脉压反跳性增加引起再出血 止血药 首选血管收缩药或与血管扩张药效酸酯类合用 内镜治疗 曲张静脉硬化 EVS 食管曲张静脉套扎术 EVL 三腔二囊管压迫止血 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 2 没有黄疸 没有明显腹水的病人 Child Pugh A B 级 发生大出血 应 争取即时或经短时间准备后即行手术 门体分流术 断流手术 胆道疾病 1 肝外胆管 肝外左 右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管 2 胆囊三角 Calot 角 胆囊管 肝总管 肝下缘构成的三角区域 常有胆 囊动脉 肝右动脉 副右肝管穿过 是胆囊切除术极易发生误伤的危险区域 3 胆总管 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 4 胆囊结石的临床表现 1 胆绞痛 呈持续性右上腹痛阵发加剧 向右肩背放散 伴恶心 呕吐 2 消化不良等胃肠道症状 3 胆囊积液 积液呈透明无色 4 Mirizzi 综合征 是特殊类型的胆囊结石 指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌 顿和 或 其它良性病变压迫肝总管 引起梗阻性黄疸 胆绞痛 胆管炎的临 床症候群 临床特点为反复发作胆囊炎及胆管炎 明显的梗阻性黄疸 5 其他 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 胆石性肠梗阻 胆囊癌变 6 超声检查 胆囊内有强回声光团 随体位改变而移动 其后有声影 5 肝内胆管结石的治疗原则 尽可能取净结石 解除胆道狭窄及梗阻 去除结 石部位和感染病灶 恢复和建立通畅的胆汁引流 防止结石的复发 胆管切开取石 肝肠吻合术 肝切除术 胆道感染 1 急性胆囊炎的病因 1 急性非结石性胆囊炎 老年重病者 胆囊胆汁瘀滞和缺血 2 急性结石性胆囊炎 胆囊结石最常见的并发症 胆囊管梗阻 胆汁排出受 阻 致病菌入侵 革兰阴性杆菌 厌氧菌 2 急性胆囊炎的诊断 1 临 床 表 现 右 上 腹 的 剧 烈 绞 痛 或 胀 痛 Murphy 征 阳 性 1 白 细 胞 总 数 10 109 L 核 左 移 2 腹 部 X 线 摄 片 胆 囊 区 可 见 阳 性 结 石 3 B 超 检 查 示 胆 囊 增 大 壁 厚 3 5mm 内 有 强 光 团 伴 声 影 4 静 脉 胆 道 造 影 胆 囊 不 显 影 5 CT 或 MR 显 示 胆 囊 结 石 3 急性胆囊炎的治疗 1 一般治疗 禁食 解痉 输液 抗生素等治疗 2 手术治疗 胆囊切除术 胆囊造口术 4 慢性胆囊炎 B 超检查 口服胆囊造影 5 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 是因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所 致 是胆道感染疾病中的严重类型 亦称急性重症胆管炎 ACST 6 AOSC 的病因 肝内胆管结石 胆道蛔虫 胆管狭窄和恶性肿瘤等 7 AOSC 的病理 梗阻使胆管内高压 肠源性多菌种联合感染而产生大量细菌毒素 是引起本病 严重感染症状 休克 多器官衰竭的重要原因 AOSC 的临床表现 8 AOSC 的临床表现 1 肝胆管炎 高热 寒战 肝大 2 肝外胆管梗阻合并感染 Charcot 三联症 腹痛 寒战高热 黄疸 Reynolds 五联症 Charcot 三联症 低血压 神志改变 9 AOSC 的诊断 1 Reynolds 五联症 2 超声 肝内 外胆管不同程度扩张 胆总管或肝内胆管结石 胆囊增大 10 AOSC 的治疗原则 1 边抗休克边手术 补液 抗生素 2 紧急手术 切开胆总管减压 取出结石解除梗阻 通畅引流胆道 11 胆道疾病常见并发症 1 胆囊或胆管穿孔 以胆囊底部常见 2 胆道出血 胆道感染为最常见原因 具有周期性发作的特点 三联征 胃肠道出血 呕血或便血 胆绞痛 黄疸 3 胆源性细菌性肝脓肿 4 胆管炎性狭窄 胆道肿瘤 1 胆囊息肉样病变 胆囊胆固醇息肉 胆囊腺肌增生症 胆囊腺瘤 2 胆囊癌的临床表现和诊断 1 右上腹痛 消瘦 黄疸 腹部包块 2 超声 CT MRC 肝动脉造影 内镜超声 3 影像特点 胆囊内突出肿块 息肉样或菜花样肿物 胆囊壁不规则的增厚 3 胆囊癌治疗原则 早期发现 早期诊断 及时行根治切除 1 单纯胆囊切除术 2 胆囊癌根治切除术 3 姑息性手术 4 术后放疗 4 胆管癌 肝外胆管 包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤 5 胆管癌的诊断 1 临床表现 进行性无痛性黄疸 深色尿 巩膜黄染 皮肤黄染 大便灰白 厌食 恶心等症状 2 超声和 CT 肿瘤上方胆管扩张 6 胆管癌的治疗 手术切除肿瘤 第五十章 胰腺疾病 1 急性胰腺炎的病因 1 早期的始动病因 胆汁和十二指肠液反流 酒精 高脂血症 饮食等 2 后期病情加重因素 血液循环 白细胞过度激活 感染 2 急性胰腺炎的病理 1 急性水肿性胰腺炎 胰腺水肿 肿胀 占 80 左右 预后良好 2 急性坏死性胰腺炎 胰腺增大 肥厚 呈暗紫色 大片出血 坏死 3 急性胰腺炎的临床表现 1 急性腹痛 主要症状 腹痛剧烈 多位于左上腹 向左肩及左腰背部放射 2 腹胀 肠麻痹和胸腔积液 3 恶心 呕吐 呕吐后腹痛不缓解 4 腹膜炎体征 5 发热 合并胆管感染常伴寒战 高热 6 黄疸 胆源性胰腺炎 7 休克和脏器功能障碍 8 体征 GreyTurner 征 在腰部 季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫瘀斑 Cullen 征 脐周皮肤呈灰紫色 4 急性胰腺炎的实验室检查 1 血清淀粉酶 发病数小时升高 24 小时达高峰 4 5 天后逐渐降至正常 2 尿淀粉酶 24 小时后升高 48 小时到高峰 1 2 周后恢复正常 3 血尿淀粉酶升高 3 倍有诊断意义 测定值愈高 诊断的准确率愈高 4 升高的幅度和病变严重程度不成正比 5 急性胰腺炎的局部并发症 1 胰腺及胰周组织坏死 2 胰腺及胰周脓肿 3 急性胰腺假性囊肿 4 胃肠道瘘 5 出血 6 急性胰腺炎的手术适应证 1 不能排除其他急腹症 2 胰腺和胰周坏死组织继发感染 3 经非手术治疗 病情继续恶化 4 伴胆总管下端梗阻或胆道感染者 5 合并肠穿孔 大出血或胰腺假性囊肿 6 暴发性胰腺炎经过短期 24h 非手术治疗器官功能障碍仍不能得到纠正 7 急性胰腺炎的治疗 1 非手术治疗 禁食 胃肠减压 抑制胰液分泌 镇痛和解痉 支持治疗 2 手术治疗 手术引流和灌洗 8 慢性胰腺炎的四联症 腹痛 体重下降 糖尿病和脂肪泻 胰腺癌 1 胰腺癌 包括胰头癌 胰体尾部癌 最常见的为胰头癌 90 的胰腺癌为导管 细胞腺癌 胰头癌常见淋巴转移和癌浸润 2 胰腺癌的临床表现 最常见的临床表现为腹痛 黄疸和消瘦 1 上腹痛和上腹饱胀不适 是常见的首发症状 2 黄疸 是胰头癌的最主要的临床表现 呈进行性加重 3 消瘦和乏力 4 腹部肿块 5 消化道症状 食欲减退 消化不良 腹 泻 3 胰腺癌的诊断 1 临床表现 出现不明原因的上腹饱胀不适 隐痛或有消化道症状 2 实验室检查 血清生化检查 CA19 9 免疫学检查 基因检测 3 影像学检查 B 超 CT ERCP 经内镜逆行胰胆管造影 PET 等 4 细胞学检查 5 胰管镜检查 4 胰腺癌的治疗 手术切除肿瘤 胰头十二指肠切除术 Whipple 手术 切除范围 切除远端胃 胆囊 胆总管 十二指肠 胰头 上段空肠 5 壶腹周围癌 包括壶腹癌 十二指肠癌和胆总管下端癌三种 1 壶腹周围癌主要是腺癌 淋巴结转移比胰头癌出现晚 远处转移多至肝 2 壶腹癌 黄疸出现早 可呈波动性 与肿瘤坏死脱落有关 6 胰岛素瘤的诊断 1 Whipple 三联征 空腹时低血糖发作 空腹或发作时血糖0 3 3 诊断的金标准 严密监护下的 72h 饥饿试验 90 病人在 48h 内产生相应 症状 100 病人在 72h 内产生症状 4 排除多发性内分泌肿瘤 型 MEN 1 合并胰岛素瘤的情况 第五十一章 外科黄疸的诊断与处理原则 1 引起胆道梗阻的常见疾病 1 胆管结石和寄生虫 2 胰腺和胆道的恶性肿瘤 3 胆道良性病变 4 肝脏恶性肿瘤 5 慢性胰腺炎 2 诊断外科黄疸的方法和程序 1 判断有无黄疸 体检 血清胆红素测定 2 判断有无梗阻性黄疸 肝功能 超声 直接胆道造影 3 判断梗阻部位 胆囊大小 影像学检查 4 判断梗阻性黄疸的原因 结合临床表现 影响学检查等诊断 第五十三章 急腹症 1 急腹症的病因和分类 1 炎症性疾病 急性胆囊炎 胰腺炎 梗阻性化脓性胆管炎 阑尾炎 2 消化道穿孔性疾病 胃十二直肠穿孔 胃癌穿孔 急性肠穿孔 3 梗阻性或绞窄性疾病 胆道系统结石 急性肠梗阻 腹腔脏器急性扭转 4 腹腔脏器破裂出血性疾病 肝 脾 异位妊娠等 5 腹腔血管性疾病 系膜动脉栓塞 血栓 2 急腹症的诊断 1 病史收集 性别和年龄 发病诱因和既往史 腹痛部位和性质 伴随症状 2 体格检查 一般检查 腹部视触叩听 直肠指诊 3 辅助检查 血液学 尿液 粪便 诊断性腹腔穿刺 X 线 B 超 CT 血 管造影 内镜检查 腹腔镜检查 3 急腹症剖腹探查的指征 一般严密观察 24 48 小时 1 疑有腹腔内活动性 进行性出血 2 疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹膜炎者 3 经非手术治疗病情无明显好转反而加重者 第五十四章 腹部肿块 1 腹部肿块的诊断 1 真性或假性肿块 粪块 尿潴留 肥胖妇女的脂肪 2 肿块位于腹腔内还是腹腔外 腹腔内 腹壁肿块 腹膜后肿块 3 肿块的内脏来源 肝 胆道 胃 胰腺 网膜和淋巴结 肾 肠等 4 肿块的性质 囊性还是实性 第五十五章 上消化道大出血的诊断和外科处理原则 1 上消化道大出血手术治疗适应证 1 难以控制的急性大出血 2 持续出血或出血停止后再出血 3 出血同时伴有腹膜炎 怀疑有某种脏器穿孔存在 4 引起出血的病变需要及时外科治疗 5 内镜检查发现有粘膜血管裸露而有可能再出血 或发现较大动脉性出血 第五十六章 小儿腹部外科疾病 1 先天性肥厚性幽门狭窄 是由于幽门肌肥厚和水肿引起的输出道梗阻 本病 多见于婴儿出生后头 6 个月内 见到胃蠕动波 扪及幽门肿块和喷射性呕吐等 2 先天性巨结肠 是小儿外科最常见的消化道畸形之一 典型的临床表现为间 断或进行性腹胀 排便困难 严重时出现不全肠梗阻表现 长时间不能正常进 食又导致水电解质失衡 合并肠炎后会发生局部及全身感染中毒性症状等 第五十七章 血管外科 1 急性动脉栓塞 指来自于心脏 近端动脉壁或者其他来源的栓子 随动脉血 流冲入并栓塞远端动脉 引起受累供血脏器或肢体的急性缺血 2 急性动脉栓塞的临床表现 5P 1 疼痛 2 动脉搏动减弱或消失 3 苍白 厥冷 4 感觉异常和运动障 碍 3 血栓闭塞性脉管炎 TAO 是一种主要累及四肢远端中动脉 小动脉 静脉 的慢性 阶段性 周期性发作的血管炎性病变 又称 Buerger 病 简称脉管炎 4 血栓闭塞性脉管炎的诊断 1 40 岁以下吸烟男性 肢体远端缺血皮色苍白 皮温下降 感觉异常 乏 力 营养障碍 间歇性跛行 静息痛 远端搏动减弱甚至溃疡或坏疽 2 多普勒超声检查 CT 血管成像 CTA MRA DSA 显示远端动脉节段性受 累 5 血栓闭塞性脉管炎的治疗 1 一般治疗 戒烟 患肢注意保暖 步行锻炼 2 药物治疗 血管扩张药 改善血液循环和抗血小板药物 3 手术治疗 腰交感神经节切除术 大隐静脉或人工血管旁路术 截肢术 6 动脉硬化性闭塞症 为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病 主要侵犯腹主动脉下端 髂动脉 股动脉等大 中型动脉 1 由于动脉粥样硬化性斑块 动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔 闭塞 使下肢发生缺血 2 主要临床表现为患肢发冷 麻木 疼痛 间歇性跛行 动脉搏动消失 肢 体组织营养障碍 趾或足发生溃疡或坏疽 7 脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别 动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于 45 岁 青壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压 冠心病 高脂血症 糖尿病 常见 常见 受累血管 大 中动脉 中 小静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄和节段性闭塞 硬化动脉扩张 扭曲 节段性闭塞 病变近 远 侧 血管壁光滑 8 动脉硬化性闭塞症的治疗 1 非手术治疗 降低血脂和血压 控制糖尿病 改善血液高凝状态 促进侧 支循环 戒烟 步行锻炼 2 手术治疗 经皮腔内血管成形术 动脉旁路手术 血栓内膜切除术 静脉 动脉化 截肢术 9 下肢深静脉血栓形成 DVT 最常见于下肢 典型的下肢深静脉血栓形成的 急性期临床表现是突发性单侧肢体肿胀 以左下肢最多见 1 临床表现 患肢肿胀 疼痛 压痛和发热 小腿腓肠肌压痛 Homans 征 阳性 浅静脉曲张 股青肿 取栓术最常用于下肢深静脉血栓形成 尤其是髂 股静脉血栓形成的早期病例 2 治疗 一般治疗 卧床休息 抬高患肢 药物治疗 抗凝 溶栓和去聚 手术治疗 导管取栓术 手术取栓 10 下肢静脉曲张 指下肢浅静脉瓣膜关闭不全 使静脉内血液倒流 远端静脉 淤滞 继而病变静脉壁扩张 变性 出现不规则膨出和扭曲 1 原因 静脉壁软弱 静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高 2 临床表现 下肢浅静脉扩张 迂曲 下肢沉重 乏力感 出现髁部轻度肿 胀和足靴区皮肤营养变化 皮肤色素沉着 皮炎 湿疹 皮下脂质硬化和溃疡 下 3 肢静脉曲张的诊断 浅静脉瓣膜功能试验 Trendelenburg 试验 深 静脉通常试验 Perthes 试验 穿通静脉瓣膜功能试验 Pratt 试验 4 治疗 最佳方法是大隐静脉或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术 第五十八章 泌尿外科疾病的诊断方法 主要症状 1 疼痛 1 肾脏疼痛 钝痛 肾的感染 积水或巨大囊肿等 绞痛 肾结石 2 输尿管疼痛 钝痛 慢性尿路梗阻 绞痛 输尿管结石 3 膀胱痛 常伴尿频 尿急或排尿困难 膀胱炎症 结石 尿潴留 肿瘤等 4 前列腺疼痛 位于会阴或耻骨上区 多见于前列腺炎 5 阴囊区疼痛 原位痛 附睾睾丸炎 外伤 牵涉痛 其他部位放射而 致 6 阴茎疼痛 松弛时疼痛 尿道 膀胱 前列腺的炎症和结石 勃起时 痛 2 排尿异常 1 尿频 尿急 尿痛 膀胱刺激症状 泌尿系统感染 2 排尿困难 良性前列腺增生症 尿道狭窄 女性膀胱颈硬化症或心理因素 3 尿潴留 尿道狭窄 BPH 渐进性机械性梗阻 神经源性膀胱 4 尿失禁 真性尿失禁 尿道外括约肌损伤 充盈性尿失禁 BPH 神经源性膀胱 NGB 泌尿结核等 压力性尿失禁 多见经产妇 咳嗽 大笑 举重物 急迫性尿失禁 因强烈尿意而致的尿失禁 3 尿液异常 1 血尿 肉眼血尿和镜下血尿 大致判断血尿的来源 内科血尿有管型 而外科血尿无管型 根据排尿过程中血尿出现的时间和血块的形态对病变进行初步定位 初始血尿 尿道或膀胱颈出血 终末血尿 膀胱三角区 后尿道 全程血尿 膀胱或其以上的尿路 根据血尿的伴随症状 肾绞痛 上腹肿块 膀胱刺激症状 无痛性血尿等 2 脓尿 尿路感染 3 乳糜尿 淋巴回流受阻 4 尿量异常 无尿 100ml 24h 少尿 400ml 24h 多尿 6 周 6 附睾炎 是常见的男性生殖系统疾病之一 多由邻近器官感染蔓延所致 表 现为阴囊部位突然性疼痛 附睾肿胀 触痛明显 可伴有发热 附睾硬结等 第六十二章 泌尿生殖系统结核 1 病理性肾结核与临床性肾结核 病理型肾结核 临床型肾结核 有临床表现 多数为双侧感染 多为单侧病变 病变主要在肾皮质 病变主要在肾髓质 不引起临床症状 引起临床症状 可自行愈合 不能自行愈合 可在尿中查出结核杆菌 能在尿中查出结核杆菌 2 泌尿系统结核的基本病理改变 结核结节 干酪样坏死 空洞 结核性纤维化 钙化 3 肾自截 肾结核导致输尿管结核病变 致使输尿管结核性溃疡 纤维化 瘢 痕挛缩 输尿管完全阻塞 含有结核菌的尿液不能流入膀胱 膀胱继发结核逐 渐好转和治愈 临床上膀胱刺激症状缓解或消失 尿液检查趋于正常 4 泌尿系统结核的临床表现 肾结核常发生于 2 40 岁的青壮年 男性较女性多 见 约 90 为单侧性 肾结核临床症状取决于肾病变范围 输尿管 膀胱继发结核 病变的严重程度 1 尿频 尿急 尿痛 肾结核典型症状 2 血尿 多为终末血尿 3 脓尿 肾结核常见症状 4 腰痛和包块 5 男性生殖系统结核 50 70 合并有生殖系统结核 附睾结核 6 全身症状 发热 盗汗 消瘦 虚弱等 少尿 无尿等慢性肾功能衰竭表现 5 泌尿系统结核的诊断 1 无明显原因的慢性膀胱炎 症状持续存在并逐渐加重 伴有终末血尿 2 青壮年男性有慢性膀胱炎症状 尿培养无菌生长 抗炎治疗无效 3 泌尿系统平片 KUB 静脉尿路造影 IVU 逆行尿路造影 膀胱镜检查 6 泌尿系统结核的手术治疗 凡药物治疗 6 9 个月无效 肾结核破坏严重者 应 在药物治疗的配合下行手术治疗 1 肾切除术 肾结核破坏严重 而对侧肾正常 应切除患肾 双侧肾结核一侧广泛破坏呈 无功能 状态 另一侧病变较轻 在抗结核药物 治疗一段时间后 择期切除严重的一侧患肾 肾结核对侧肾积水 如果积水肾功能代偿不良 应先引流肾积水 保护肾功能 待肾功能好转后再切除无功能的患肾 2 保留肾单位的肾结核手术 肾部分切除 适于病灶局限于肾的一极 结核病灶清除术 局限于肾实质表面闭合性的结合性脓肿 与肾集合系统不相 通 3 解除输尿管狭窄的手术 4 膀胱挛缩的手术 7 附睾结核 可触及不规则硬块 8 输精管结核 变粗变硬 有 串珠样 改变 第六十三章 泌尿系统梗阻 1 上尿路梗阻导致肾积水 B 超为首选的检查方法 长时间尿路梗阻不解除 尿液继续分泌 由于尿液分泌与回流的不平衡 肾盂内 压力持续增高 压迫肾小管 肾小球及附近血管 造成肾组织缺血缺氧 肾单位 破坏 肾实质逐渐萎缩变薄 肾容积增大肾积水 1 肾积水 尿液排出受阻 肾盂压力增高 肾盂 肾盏扩张 肾实质萎缩 2 巨大肾积水 肾积水容量超过 1000ml 或小儿超过 24 小时尿液总量 2 良性前列腺增生症 BPH 简称前列腺增生 1 病理学表现为细胞的增生 是引起男性老男人排尿障碍原因中最为常见的 一种良性疾病 2 老龄和有功能睾丸的存在是 BPH 的两个重要因素 3 前列腺增生症的临床表现 多在 50 岁以后出现症状 临床症状与前列腺体积 大小不成比例 而取决于引起梗阻的程度 病变发展速度以及是否合并感染 1 尿频 是前列腺增生病人最常见的早期症状 夜间更明显 2 排尿困难 是前列腺增生最重要临床症状 病情发展缓慢 典型表现是排 尿迟缓 断续 尿流细而无力 射程短 终末滴沥 排尿时间延长 3 尿潴留 失代偿期 慢性尿潴留 膀胱逼尿肌失代偿 4 前列腺增生症的治疗 1 常用的药物 受体阻滞剂 5a 还原酶抑制剂和植物类药 2 手术适应症 尿频 排尿困难症状严重 膀胱残余尿液超过 50ml 既往有过急性尿潴留 药物治疗效果不佳 全身状态能够耐受手术 3 手术 经尿道前列腺电切术 TURP 第六十四章 尿石病 1 输尿管的三个生理狭窄 1 肾盂输尿管连接处 2 输尿管跨过髂血管处 3 输尿管膀胱壁段 2 尿石病得治疗原则和顺序 1 一侧输尿管结石 对侧肾结石 首先处理输尿管结石 其对肾功能影响较大 2 双侧输尿管结石 先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧 3 双侧输尿管结石 总肾功能较差 先治疗肾功能较好的一侧 4 双侧输尿管结石 总肾功能较好 先治疗肾功能较差的一侧 5 结石继发尿路畸形 有整理指征 同时处理结石和畸形 6 膀胱结石 取结石 解除梗阻 控制感染 纠正代谢异常 7 原发性甲状腺功能亢进 含钙肾结石 有肾结石症状和尿路梗阻但无高血 钙危象者 首先治疗肾结石 3 上尿路结石的诊断 肾结石和输尿管结石 1 临床表现 疼痛 肾结石引起肾区疼痛伴肋脊角扣击痛 输尿管结石引起肾绞痛 典型的 表现为疼痛剧烈难忍 阵发性发作位于腰部或上腹部 并沿输尿管行径 放射至 同侧腹股沟 还可累及同侧睾丸或阴唇 血尿 肾结石为镜下血尿 输尿管结石为腹部绞痛伴血尿 恶心 呕吐 见于输尿管结石引起尿路完全性梗阻 膀胱刺激征 结石伴感染或输尿管膀胱段结石时 有尿频 尿急 尿痛 2 X 线检查 泌尿系平片 KUB 尿酸结石具有 X 线透光性 不能显示 排泄性尿路造影 IVU 尿酸结石在 IVU 造影剂的衬托下呈现 负 性充盈 缺损的影像 阴性 结石 逆行肾盂造影 平扫 CT 4 上尿路结石的治疗 1 目的 清除结石 保护肾功能 去除病因 防止结石复发 2 体外冲击波碎石 ESWL 3 经皮肾镜取石或碎石术 PCNL 4 输尿管镜取石或碎石术 URL 5 腹腔镜输尿管取石 LUL 5 膀胱结石典型症状 1 排尿突然中断 疼痛放射至尿道及阴茎头部 伴排尿困难和膀胱刺激症状 2 常有终末血尿 3 并发感染时 膀胱刺激症状加重 并有脓尿 6 尿道结石典型症状 排尿困难 点滴壮排尿 伴尿痛 重者可发生急性尿潴留 及会阴部剧痛 第六十五章 泌尿 男性生殖系统肿瘤 肾肿瘤 1 肾癌 又称肾细胞癌 透明细胞癌 来源于肾小管上皮细胞 是最常见的肾 实质恶性肿瘤 1 转移 经血液和淋巴转移至肺 脑 骨 肝等 淋巴转移先到肾蒂淋巴结 2 肾癌的临床表现 肾癌高发年龄 50 70 岁 男 女为 2 1 1 典型 三联征 血尿 疼痛和肿块 间歇无痛肉眼血尿为常见症状 表明肿瘤已侵入肾盏 肾盂 常为腰部钝痛或隐痛 多为肿瘤生长牵张肾被膜或侵犯腰肌 邻近器官所致 肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及 2 肾外表现 发热 多为低热 持续或间歇性出现 贫血 红细胞增多症 促红细胞生成素的分泌增加 易发生血栓性静脉炎 高血压 肾素分泌过多 血沉增快 高血钙 肝功能异常 精索静脉曲张 3 肾癌的诊断 1 根据患者的临床症状和肾外表现 2 B 超 简便而无创伤的检查方法 发现肾癌的敏感性高 3 CT 对肾癌的确诊率高 能显示肿瘤大小 部位 邻近器官有无受累 是 目前诊断肾癌最可靠的影像学方法 4 肾癌的治疗 1 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法 切除的范围 患肾 肾周脂肪 及肾周筋膜 区域肿大的淋巴结 2 肿瘤位于肾上极或侵犯肾上腺 需切除同侧肾上腺 3 对位于肾上 下极直径 3cm 的肾癌 可考虑作保留肾组织的肾部分切除术 4 对放射治疗及化学治疗不敏感 尿路上皮性肿瘤 1 肾盂肿瘤 90 以上为移行上皮肿瘤 多数为移性上皮乳头状肿瘤 中等分化 的乳头状细胞癌最常见 常有早期淋巴转移 2 肾盂肿瘤的临床表现 发病年龄多数为 40 70 岁 男 女为 2 1 1 早期可出现间歇无痛性肉眼血尿 2 腰部钝痛 肾绞痛 3 晚期出现消瘦 贫血 体重下降 下肢水肿 腹部肿物及骨痛等转移症状 3 肾盂肿瘤的治疗 肾切除及全长输尿管 包括输尿管开口部位的膀胱壁切除 4 膀胱肿瘤 是泌尿系统中最常见的肿瘤 90 以上为移行上皮肿瘤 吸烟是最 常见的致癌因素 5 膀胱肿瘤 TNM 分期 Tis Ta 和 T1 为表浅膀胱肿瘤 1 Tis 原位癌 2 Ta 无浸润的乳头状癌 3 T1 浸润粘膜固有层 4 T2 浸润肌层 T2a 浅肌层 T2b 深肌层 5 T3 浸润膀胱周围脂肪组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 6 T4 浸润前列腺 子宫 阴道及盆壁等邻近器官 6 膀胱肿瘤的诊断 1 成年人 40 岁以上 出现无痛性血尿 2 尿常规和尿脱落细胞学检查 3 B 超 X 线检查 CT MRI 膀胱镜检查 7 膀胱肿瘤的治疗 1 原则上 Ta T 1及局限的分化较好的 T2 期肿瘤 可采用保留膀胱的手术 2 较大 多发 反复发作及分化不良的 T2期和 T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺 癌 应行膀胱全切除术 8 前列腺癌 是男性老年人常见疾病 在欧美发病极高 前列腺癌 98 为腺癌 1 癌最常发生的部位 前列腺的外周带 2 经血行 淋巴扩散或直接侵及邻近器官 以血行转移至脊柱 骨盆最常见 3 临床诊断前列腺癌的基本方法 直肠指诊 经直肠 B 超检查和血清前列腺 特异性抗原 PSA 测定 4 前列腺癌的确诊 经直肠 B 超引导下前列腺系统性穿刺活检 第六十九章 运动系统理学检查法 1 运动系统理学检查的基本内容 1 视诊 观察步态有无异常 患部皮肤有无创面 窦道 疤痕 静脉曲张和 色泽异常 脊柱有无侧弯 前后凸 肢体有无畸形 软组织有无肿胀和肿物 与健侧相应部位是否相称 2 触诊 检查病变的部位 范围 肿物大小 硬度 活动度 压痛 皮肤感 觉和温度等 3 叩诊 为明确骨折 脊柱病变或做反射检查时常用叩诊 如四肢骨折时常 有纵轴叩痛 脊柱病变常有棘突叩痛 4 动诊 检查关节的活动范围和肌肉的收缩力 5 量诊 测量肢体长度 周径 关节的活动范围 肌力和感觉障碍的范围 6 神经系统检查 肌张力检查 肌力检查 感觉异常区检查 反射检查 自 主神经检查 2 各部位特殊检查法 1 肩部检查 杜 加 征 Dugas sign 搭 肩 试 验 患 者 坐 位 或 站 立 位 肘 关 节 取 屈 曲 位 将 手 搭 于 对 侧 肩 部 且 肘 部 能 贴 近 胸 壁 为 正 常 如 果 能 搭 于 对 侧 肩 部 但 肘 部 不 能 贴 近 胸 壁 或 肘 部 能 贴 近 胸 壁 但 手 不 能 搭 于 对 侧 肩 部 均 为 阳 性 提 示 可 能 有 肩 关 节 脱 位 痛弧 冈上肌肌腱有病损时 患肩外展至 60 120 度范围时 疼痛较重 当 上举超过 120 度时 疼痛又减轻 且可自动继续上举 疼痛弧试验阳性 2 肘部检查 米尔征 Mill sign 病人肘部伸直 腕部屈曲 将前臂旋前时 肱骨外上 髁处疼痛为阳性 常见于肱骨外上髁炎 或称网球肘 3 腕部检查 握拳尺偏试验 病人拇指握于掌心 使腕关节被动尺偏 出现桡骨茎突部位 疼痛为阳性 为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的典型体征 腕关节尺侧挤压试验 腕关节中立位 使之被动向尺侧偏并挤压 下尺桡关 节疼痛为阳性 多见于腕三角软骨损伤或尺骨茎突骨折 4 手部检查 5 脊柱检查 上臂牵拉试验 Eaton sign 病人坐位 检查者一手将病人头部推向健侧 另一只手握住病人腕部向外下牵拉 如出现患肢疼痛 麻木感为阳性 颈椎病 椎间孔挤压试验 Spurling sign 病人端坐 头后仰并偏向患侧 术者用 手掌在其头顶加压 出现颈痛并向患手放射为阳性 见于颈椎病 幼儿脊柱活动检查法 患儿仰卧 检查者双手抓住患儿双踝上提 如有椎旁 肌痉挛 则脊柱生理前凸消失 呈板样强直为阳性 常见于脊柱结核患儿 抬物试验 在地上放一物品 嘱患儿去拾 如骶棘肌有痉挛 患儿拾物时只 能屈曲两侧膝关节和髋 但不能弯腰 多见于下胸椎和腰椎病变 髋关节过伸试验 Yeoman sign 病人仰卧 检查者一手压在病人骶部 一 手将患侧膝关节屈至 90 度 握住踝部 向上提起 使髋过伸 此时必扭动骶髋 关节 如有疼痛为阳性 同时检查髋关节和骶髂关节的病变 骶髂关节扭转试验 Gaenslen sign 病人仰卧 屈健侧髋 膝 让病人抱 住 病侧大腿垂于床缘外 检查者一手按健侧膝 一手压病侧膝 出现骶髂关 节痛为阳性 见于腰骶关节有病变 腰骶关节过伸试验 Nanholos sign 病人仰卧 检查者的前臂插在病人两 大腿的前侧 另一手压住腰部 将病人大腿向上抬 若骶髂关节有病 即有疼 痛 骶髂关节斜板试验 直腿抬高试验 6 骨盆和髋部检查 滚动试验 4 字试验 托马斯征 Thomas sign 骨盆挤压分离试 验 单足独立试验 艾利斯征 Allis sign 推拉试验 7 膝部检查 侧方应力试验 抽屉试验 麦氏征 浮髌试验 8 踝和足部检查 9 上肢神经检查 桡神经 正中神经 尺神经 腋神经 腱反射 10 下肢神经检查 坐骨神经 胫神经 腓总神经 腱反射 11 脊髓损伤检查 颈髓损伤 胸髓损伤 腰髓 脊髓圆锥损伤 马尾综合征 第七十章 骨折概论 骨折的定义 成因 分类和骨折段的移位 1 骨折 骨的完整性破坏和连续性中断 2 骨折的成因 骨折可由创伤和骨骼疾病所致 1 直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生骨折 2 间接暴力 暴力通过传导 杠杆 旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折 3 积累性劳损 长期 反复 轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部 位骨折 称为疲劳性骨折 4 病理性骨折 骨骼疾病 骨髓炎 骨肿瘤所致骨质破坏 受轻微外力即 发生的骨折 3 骨折的分类 1 根据骨折处皮肤 粘膜的完整性分类 闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整 骨折端不与外界相通 开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂 骨折处与外界相通 2 根据骨折的程度和形态分类 不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断 裂纹骨折 骨质发生裂隙 无移位 多见于颅骨 肩胛骨 青枝骨折 多见于儿童 骨质和骨膜部分断裂 可有成角畸形 完全骨折 骨的完整性或连续性全部中断 横形骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 骨骺 分离 凹陷性骨折 3 根据骨折端稳定程度分类 稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者 如裂缝骨折 青枝 骨折 横形骨折 压缩性骨折 嵌插骨折等 不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者 如斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折等 4 骨折段移位 成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位 1 骨折段移位的影响因素 外界暴力的性质 大小和作用方向 肉的牵拉 不同骨折部位 由于肌肉起止点不同 肌肉牵拉造成不同方向移位 骨折远端肢体重量的牵拉 可致骨折分离移位 不恰当的搬运或治疗 骨折的临床表现和影像学检查 1 骨折的临床表现 1 全身表现 休克 大量出血 特别是骨盆骨折 股骨骨折和多发性骨折 发热 创伤吸收热38 考虑感染 2 局部表现 具有以下三个骨折特有体征之一者 即可诊断为骨 骨折的一般表现 疼痛和压痛 局部肿胀和瘀斑 功能障碍 骨折的特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感 2 骨折的影像学检查 1 X 线检查 发现损伤 确定骨折的类型和移位 2 CT 和 MRI 检查 检查在复杂骨折或深在部位的损伤 MRI 适用于了解软组 织的病理变化 骨折愈合过程和愈合的临床标准 1 骨折愈合过程 1 血肿炎症机化期 2 骨痂形成期 3 骨痂塑形期 2 骨折临床愈合标准 1 局部标准 局部无压痛及纵向叩击痛 局部无异常活动 2 影像学标准 X 线片显示骨折处有连续性骨痂 骨折线模糊 3 功能标准 拆除外固定后 上肢能向前平举 1kg 重物持续达 1 分钟 下肢 不扶拐能在平地连续步行 3 分钟 不少于 30 步 连续观察 2 周骨折处不变形 3 影响骨折的愈合因素 1 全身因素 年龄 健康状况 2 局部因素 骨折的类型和数量 骨折部位的血液供应 软组织损伤程度和感 染 3 治疗方法的影响 反复多次的手法复位 过早和不恰当的功能锻炼 开放性骨折清创不当 持续牵引力过大造成断段分离 骨折固定不牢固 切开复位时 软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血 供 骨折的急救处理和治疗标准 1 骨折急救的内容 抢救休克 包扎伤口 妥善固定 迅速转运 2 骨折治疗三大原则 复位 固定和功能锻炼 3 骨折的复位的标准 1 解剖复位 骨折段通过复位 恢复了正常的解剖关系 对位 两骨折端的 接触面 和对线 两骨折段在纵轴上的关系 完全良好时 称解剖复位 2 功能复位 经复位后 两骨折端未达到解剖复位 但骨折愈合后对肢体功 能无明显影响 4 功能复位的标准 旋转移位 分离移位 必须完全矫正 缩短移位 在成人下肢骨折 1cm 儿童若无骨骺损伤 下肢缩短在 2cm 以 内 在生长发育过程中可自行矫正 成角移位 下肢骨折轻微的向前或向后成角 与关节活动方向一致 日后可在 骨痂改造期内自行矫正 向侧方成角移位 与关节活动方向垂直 日后不能矫正 必须完全复位 侧方移位 长骨干横形骨折 骨折端对位至少达 1 3 左右 干能骺端骨折至少 应对位 3 4 左右 5 复位的方法 1 闭合复位 通过非手术方法 达到骨折端复位 包括牵拉和牵引复位 2 切开复位 通过手术直视下将骨折复位 6 切开复位的指征 1 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入 手法复位失败者 2 关节内骨折 手法复位后对位不良 将影响关节功能者 3 手法复位未能达到功能复位的标准 将严重影响患肢功能者 4 骨折并发主要血管 神经损伤 修复血管 神经的同时 宜行骨折切开复 位 5 多处骨折 为便于护理和治疗 防止并发症 可选择适当的部位行切开复 位 开放性骨折的处理 1 开放性骨折的分度 1 皮肤被自内向外的骨折端刺破 软组织损伤轻 2 皮肤被割裂或挫灭 皮下组织与肌肉有中等度损伤 3 广泛的皮肤 皮下组织和肌肉严重损伤 常合并血管神经伤 2 开放性骨折的处理原则 及时正确地处理创口 尽可能地防止感染 力争将开 放性骨折转化为闭合性骨折 骨折的并发症 1 骨折的并发症 1 早期并发症 休克 严重的创伤 骨折引起的大出血或重要脏器损伤 感染 开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能 重要内脏脏器损伤 肝 脾破裂 肺损伤 膀胱和尿道损伤 直肠损伤 重要血管损伤 肱动脉 腘动脉 胫前后动脉 神经损伤 脊髓 周围神经损伤 脂肪栓塞综合征 骨折后 血液中出现大量非脂化脂肪栓子 引起栓塞 骨筋膜室综合征 由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神 经因急性缺血而产生的一系列早期征候群 2 晚期并发症 坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成 骨盆骨折或下肢骨折 创伤性关节炎 损伤性骨化 特别多见于肘关节 关节僵硬 骨折和关节损伤最为常见的并发症 急性骨萎缩 好发于手 足骨折后 典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱 缺血性骨坏死 腕舟状骨骨折后近侧骨折段 股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死 缺血性肌挛缩 骨折严重的并发症之一 骨筋膜室综合症处理不当的严重后果 骨发育障碍 2 骨筋膜室综合征 由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神 经因急性缺血而产生的一系列早期征候群 最多见于前臂掌侧和小腿 常由创伤 骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧 局部压迫使骨筋 膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致 1 临床症状 5P 疼痛到无痛 无脉 苍白 肌瘫痪 感觉异常 2 治疗 早期进行筋膜切开减压 第七十一章 骨科的基本操作 1 石膏绷带固定 石膏托 石膏夹板 石膏管型 躯干石膏 2 石膏绷带固定的适应症 1 小夹板难于固定的某些部位的骨折 如脊柱骨折 2 开放性骨折清创缝合后 创口尚未愈合 软组织不宜受压 3 病理性骨折 4 某些骨关节术后须长时间固定于特定位置者 5 为了维持畸形矫正术后的位置 6 化脓性骨髓炎 关节炎 用以固定患肢 减轻疼痛 控制炎症 7 某些软组织损伤 需要在松弛部位固定者 3 皮牵引 用帖敷于患肢皮肤上的胶布或牵引带包捆于患肢皮肤上 进行牵引 4 皮牵引的适应症 1 小儿股骨骨折 2 年老体弱者的股骨骨折 3 手术前的辅助治疗 4 手术后的辅助治疗 5 骨牵引 股骨髁上骨牵引 胫骨结节骨牵引 跟骨 尺骨鹰嘴 颅骨牵引 6 骨牵引的适应症 1 成人长骨不稳定性骨折 斜形 螺旋形 粉碎性骨折 2 肌肉强大或容易移位的骨折 股骨 胫骨 骨盆 颈椎 3 骨折部的皮肤损伤或部分软组织缺损 4 开放性骨折感染或战伤骨折 5 有严重复合损伤 需密切观察而肢体不宜做其他固定者 7 关节穿刺 当四肢关节腔内积液 需行穿刺抽液 引流 注射药物治疗 行关 节造影术时 可实行关节穿刺术 第七十二章 上肢骨折 1 锁骨骨折 好发于青少年 多为间接暴力引起 骨折多发生在锁骨中段 1 儿童锁骨骨折多为青枝骨折 2 成人多为斜形 粉碎形骨折 3 治疗 儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗 三角巾悬吊患肢 3 6 周 移位的中段骨折 采用手法复位 8 字绷带固定 切开复位内固定 2 肱骨近端骨折 肱骨解剖颈骨折 肱骨外科颈骨折 解剖颈下 2 3cm 1 无移位骨折 三角巾悬吊患肢 3 4 周 2 外展型骨折 手法复位 外固定方法治疗 3 内收型骨折 手法复位 外固定 切开复位 4 粉碎性骨折 根据病人情况选择治疗方式 3 肱骨干骨折 肱骨外科颈下 1 2cm 至肱骨髁上 2cm 段内的骨折 1 骨折易发生桡神经损伤 合并桡神经损伤出现垂腕 各手指掌指关节不能 背伸 拇指不能伸 前臂旋后障碍 手背桡侧皮肤感觉减退或消失 2 治疗 手法复位外固定 切开复位内固定 康复治疗 4 肱骨髁上骨折 多发生于 10 岁以下儿童 1 伸直型肱骨髁上骨 多为间接暴力引起 儿童有手着地受伤史 肘部出现 疼痛 肿胀 皮下瘀斑 肘部向后突出并处于半屈位 局部明显压痛 骨擦音 反常活动 前方扪及骨折端 后方肘三角关系仍正常 伸直型骨折的典型移位 伸直型骨折的尺侧移位 伸直型骨折的桡侧移位 2 屈曲型肱骨髁上骨折 多为间接暴力引起 肘关节屈曲 40 位固定 3 并发症 神经 尺神经 正中神经 损伤 血管 肱动脉 损伤 骨筋膜 室