职业病危害项目申报表(2016版)

职业病危害项目申报表 单位 盖章 主要负责人 签字 日期 申报类别 初次申报 变更申报 变更原因 单位注册地址 工作场所地址 行业分类 企业规模 大 中 小 微 注册类型 法定代表人 联系电话 专职职业卫生管理机 构 有 无 职业卫生管理 人员数 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 粉尘类 有 无 接触人数 化学物质类 有 无 接触人数 物理因素类 有 无 接触人数 放射性物质类 有 无 接触人数 职 业 病 危 害 因 素 种 类 其他 有 无 接触人数 接触职业 病危害总 人数 作业场所 名称 职业病危害因素名称 接触人数 可重复 接触人数 不重复 作业场 所 1 作业场 所 2 职业 病危 害因 素分 布情 况 合计 填报人 联系电话 填表说明 1 申报类别 是指第一次申报还是变更申报 如是变更申报 需要填 写 变更原因 2 变更原因 按 职业病危害项目申报办法 第八条的内容简要填写 3 单位注册地址 指单位工商注册的地址 4 工作场所地址 指用人单位从事职业活动的地点 5 法定代表人 指用人单位的法定代表人 不具备法人资格的企业 个体经济组织等用人单位 填写单位负责人 6 企业规模 按国家统计局 关于印发统计上大中小微型企业划分办 法的通知 国统 2011 75 号 的要求 填写大 中 小 微 7 行业分类 按 国民经济行业分类和代码 GB T4754 2002 填 报 8 注册类型 按工商局注册的类型 填写国有企业 集体企业 股份 合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 港澳 台商投资企业 外商投资企业 其他企业 9 劳动者总人数 职业病累计数 等需要填写数字的栏目 数据统 计范围为截至目前 10 职业病危害因素种类 接触人数按粉尘类 化学物质类 物理因 素类 放射性物质类 其他五类分别填写 此栏目由计算机自动生成 网上申报可以不填 如仅纸质申报 应分类填写 11 接触职业病危害总人数 指目前接触各种职业危害的人数 由计 算机自动生成 网上申报不填 如仅纸质申报 应填写 12 职业病危害因素分布情况 按作业场所分别填报 危害因素 依 据 职业病危害因素分类目录 规定填写 接触人数 可重复 指实 际接触该职业病危害因素的人数 13 接触职业病危害人数 不重复 指该作业场所实际接触所有职业 病危害因素的人数 由于一个人可能接触多种职业病危害因素 不能按 职业病危害因素简单相加 为方便起见 可采用工作场所内在岗职工人 数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报