2017年成人高考医学综合考点三.docx

2017年成人高考医学综合考点三一、心悸的概念心悸是指自觉心跳或心慌，可伴心前区不适感。体格检查时发现心率加快，减慢或心律失常，亦可正常。二、心悸病因与发生机制心悸的病因可分以下几种。(一)心脏搏动增强 1生理性见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后、饮酒及服用麻黄素、咖啡因和肾上腺素等药物也可使心搏增强而感心悸。2病理性见于心室肥大(如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病等)、贫血高热、甲状腺机能亢进等引起心输出量增加的疾病均可引起心悸。(二)心律失常如心动过速或心动过缓(如高度房室传导阻滞等)及心律不规则(如早搏、心房纤颤等)均可使病人感到心悸。(三)心神经官能症是由于植物神经功能失调，致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征、患者除感觉心悸外尚有左胸部刺痛或隐痛、呼吸不畅，且常伴有其他神经官能的症状。三、心悸的伴随症状(一)心悸伴心前区疼痛见于冠心病、心包炎、心肌炎、心脏神经官能症、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚梗阻型心肌病等。(二)心悸伴发热见于风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎及其他发热性疾病。 (三)心悸伴晕厥抽搐见于高度、完全性房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合症、心室颤动等引起的心源性脑缺血综合症(AdamsStokes综合症)。(四)心悸伴食欲亢进、消瘦、出汗 见于甲状腺功能亢进症。一、恶心与呕吐的概念恶心与呕吐是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食物逆流出口腔。它是由一系列复杂而连续的反射动作所组成。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用。便持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。二、恶心与呕吐的病因、发生机制与临床表现 (一)恶心与呕吐的病因1胃、肠源性呕吐见于胃、十二指肠疾病，肠道疾病。2反射性呕吐 咽部受到刺激、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、其他疾病如肾输尿管结石等。3中枢性呕吐颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫、药物、其他如尿毒症、肝昏迷等。(二)机制呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一个是神经反射中枢呕吐中枢，它接受来自消化管、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作；另一个是化学感受器触发带，它不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根素等)与内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐反射中枢再引起呕吐。(三)临床表现1呕吐的时间 晨起呕吐可见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。2呕吐与进食的关系餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为神经性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久呕吐或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。3呕吐的特点神经性或颅内高压性呕吐，恶心很快或缺如。喷射状呕吐为颅内高压性呕吐的特点。4呕吐物的性质带发酵、腐败气味或称宿食味，提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻，呕吐物不含胆汁说明梗阻平面在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。三、恶心、呕吐的伴随症状1伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。 2伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。3伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压或青光眼。4伴晕眩、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。 5应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。 6已婚育龄妇女，且呕吐在早晨者应注意早孕。一、呕血(一)呕血的概念呕血为临床常见的消化道症状，是由上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。若由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当加以区别(呕血与咯血的鉴别见咯血节)。(二)呕血的原因1消化道疾病食管疾病，炎症、外伤、肿瘤、异物及粘膜糜烂等。胃、十二指肠疾病，胃炎、溃疡病、肿瘤、胃粘膜脱垂、急性胃粘膜病变。肝脏疾病，重症肝炎、肝硬化和门脉高压症。胆、胰疾病，胆道炎症、结石、寄生虫、肿瘤、胰腺癌及总胆管壶腺癌等。2血液病血小板减少性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病。3药物肾上腺皮质激素、水杨酸制剂、磺胺类药物、挤凝剂等可分为溃疡出血的诱发因素，或引起胃粘膜损害导致出血。4其他流行性出血热、钩端螺旋体病、尿毒症等。(三)呕血的临床表现 1呕血与黑便患者多先恶心，继之呕血。呕血必有黑便，而黑便不一定有呕血。一般而言，幽门以上出血常兼有呕血与黑便，而幽门以下出血则多仪有黑便而无呕血。但如幽门以下出血量多，血液反流入胃，也可引起呕血。呕出血液的颜色取决于出血量及其在胃内停留的时间，如出血最大在胃内停留时问较短呕出的血呈鲜红色或暗红色。如出血量较少，而在胃内停留时问较长，由于血红蛋白受胃酸的作用，转化为酸化正铁血红蛋自，呕出之血液呈咖啡色。2失血性休克上消化道出血可致失血性休克，其程度的轻重与出血量的多少、出血速度等有关。常表现为烦躁、头昏、头晕、面色苍白、口渴、心悸、皮肤湿冷、尿量减少、脉搏快弱。严重时出现血压下降。3.发热大出血后，多数患者在24小时内常出现低热，一般体温不超过385，可持续35天。可能与血容量减少、贫血、休克、血红蛋自分解的吸收等因素导致体温调节中枢的功。能障碍有关。4.血象急性出血早期(10小时以内)血象无改变，以后组织液渗出，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白减少。因此，大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及轻重程度。 5.氮质血症上消化道出血后，血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，同时因出血导致周围循环衰竭而使肾血流量与肾小球滤过率下降，影响肾排泄功能，故在出血数小时后血中尿素氮开始上升，2448小时可达高峰。如无继续出血，12灭内即可降至正常。(四)呕血伴随症状1呕血伴上腹痛呕血伴慢性反复发作的上腹痛，并呈周期性、节律性，多为消化性溃疡；中老年人呕血伴有慢性上腹痛，无明显规律性并厌食及消瘦者，应警惕胃癌。2.呕血伴肝、脾肿大、呕血伴肝明娃肿大、质硬，表面凹凸不平或有结节，多为肝癌；大量呕血伴脾肿大，有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或腹水，提示肝硬化门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血。3呕血伴黄疸见于蘑症肝炎、肝硬化、乏特壶腹部癌。4呕血伴皮肤黏膜出血 见于血液病、败血病以及凝血功能障碍的疾病。5.呕血出现在休克 大面积烧伤，脑血管意外等重症病变后。大多数为应激性溃疡。二、便血(一)便血的概念消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色(柏油便)，少量出血不造成粪便颜色改变。须经隐血试验才能确定者，称为隐咀便。(二)使血的病因 1上消化道疾病见“呕血”部分。2.小肠疾病肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病小肠肿瘤、小肠mL管畸形、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。3.结直肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠息肉及息肉病、结肠癌、缺血性结肠炎、抗菌药物相关性肠炎、憩室炎、放射性肠炎、白塞病、直肠孤立性溃疡、直肠肛门损伤、痔、肛裂、肛瘘等。4.感染出血 肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等。5.全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生索C及K缺乏症、肝脏疾病等。(三)便斑的临床表现血便的颜色可望鲜红色、暗红色或黑色(柏油样)。颜色的差异主要与下列因素有关： 1出血的部位；2出血的量；3血液在肠腔内停留时间长短。出血部位愈低，出血最愈大排出愈快，血便的颜色愈鲜红。上消道出血多为柏油样，但出量大肠蠕动快，亦可排出较鲜红便；下消化道出血往往排出较鲜红色便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。粪便可呈全血或血与粪便混合；若血液在粪便表面或排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血。阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血硬；急性细菌痢疾多为黏液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。(四)便血的伴随症状 上消化管出血时出现的便血，其伴随症状与呕血相同，这里重点讲下消化管出血时的伴随症状1便血伴腹痛 多见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。2便血伴里急后重感见于痢疾、直肠炎、直肠癌等。3便血伴全身出血倾向 可见于急性传染性疾病及血液疾病。4.便血伴发热 见于急性传染病、急性出血性坏死性肠炎、局限性肠炎、肠癌等。 5.便血伴腹部肿块 可见于小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。