工程质量监督申请书(A3).doc

工程质量监督申请书 公路工程质量监督站： 沥青路面微表处处理 工程项目即将申请开工报告，按照建设工程质量管理条例和公路工程质量监督规定，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。 附件：1项目基本情况一览表（表一）、项目业主组织机构情况表（表二）、监理机构人员情况表（表三）、施工单位主要人员情况表（表四）2初步设计批复、施工图设计等工程项目审批文件 3设计、施工、监理等合同文件4从业单位的资质证明材料5其他要求提供的材料（建设单位名称） （盖章） 2010 年 6 月 21 日表一：公路工程基本情况一览表项目名称沥青路面微表处处理工程建设单位黑龙江省哈伊高速公路管理处负责人刘尊勇电 话13936111533办公室电话0451-55228496邮编及地址150526工程简况要求简况中必须写明以下内容1工程总投资：4，808，100.00元2工程起止地点、里程：K243+400-K232+4003工程设计标准4工程开工时间、计划完工时间：2010-6-52010-7-25标段施工单位名称起止桩号中标价项目经理电话A3甘肃路桥集团K243+400-K232+4004808100元朱平13919806141监理单位起止桩号总监办主任（或驻地高监）电话备注设计单位负责人备注注：根据实际情况，可增加附表。填报： 填表日期： 年 月 日表二项目业主组织机构情况表第 页 共 页项目名称：沥青路面微表处处理工程建设单位：黑龙江省哈伊高速公路管理处姓名担任职务办公室电话手机备注（业务分工）项目负责人刘尊勇13936111533副指挥孙剑波13304812100工程部部长赵焕军13796687698安全生产部部长吕 鹏13304513345协调部部长张宝亮13903658680材供部部长韩建阁13633667300办公室主任刘长鑫13796651110监理部部长王 晶13199448765监理部主任办公室主任材供部部长协调部部长安全生产部部长工程部部长副指挥项目负责人组织机构框图填报： 孙剑波 填表日期： 2010年 6 月 21 日 哈伊 公路工程监理机构人员情况表(第 监理合同段) 第 页 共 页建设单位：黑龙江省哈伊高速公路管理处填表时间： 2010 年 6 月 21日监理单位：黑龙江省公路工程监理咨询公司监理标段：起止桩号：K230+000-K318+182驻地高监：电话：办公室电话：邮编及地址：投标承诺合同谈判序号本段投标拟任职务姓名性别年龄职称监理资格证编号（培训证）是否进行执业登记序号合同谈判任职姓名性别年龄职称监理资格证编号（培训证）是否进行执业登记1监理办主任张远航男33中级JGZ09362711监理办主任张远航男33中级JGZ09362712试验室主任张洪涛男40中级黑（公路）检员0712039G2试验室主任张洪涛男40中级黑（公路）检员0712039G3监理员高 鹏男33初级黑交监员证002942号3监理员高 鹏男33初级黑交监员证002942号4监理员张福祥男44中级培训证07542号4监理员张福祥男44中级培训证07542号人员未进行变更填报： 复核： 驻地高监： 总监：表四第 合同段施工单位主要人员情况表第 页 共 页项目名称：施工单位：甘肃路桥集团有很公司主要人员到位情况：人员已经全部到位投标承诺合同谈判担任职务姓名性别年龄职称聘任资格证书编号是否外聘担任职务姓名性别年龄职称聘任资格证书编号是否外聘项目经理朱平男38高级6226450否项目经理副经理副经理总工张訸男40高级62312467否总工试验室工程师曹晖男42高级6211126否试验工程师结构工程师结构工程师质检工程师武志奎男42高级6215062否质检工程师测量工程师测量工程师安全生产负责人安全生产负责人合同中人员变动情况说明质量自检管理体系组织框图填报：复核： 项目经理： 工程部部长：填表日期：2010年 6月 21日