公路养护工程施工从业单位资质申请表.doc

公路养护工程施工从业单位资质申请表申请类别: 类 级申请单位： 填报日期： 登记编号：云 南 省 交 通 厅 制填 表 说 明 1、凡申请公路养护工程从业资质公路养护工程从业资质、复审的从业单位必须填报本表。 2、本表用钢笔、毛笔填写，或采用计算机打印，字迹必须工整，不得涂改，不得更改表格格式。 3、从业单位必须如实逐项填报本表，不得弄虚作假。 4、本表填列数据均采用阿拉伯数字。除万元保留一位小数外，其余均为整数。 5、同系列人员职称或级别的填写顺序从高到低填写。 6、对本表所填内容页面不足时，可另附页。 7、本表所列栏目按云南省交通厅关于下发云南省公路养护工程市场准入暂行规定实施细则（试行）的通知（云交基建2005361号）需附证明材料的，必须随表附上。8、封面处的登记编号由省养护资质评审办公室填写。9、本表填报一式二份。 10、省外公路养护工程从业单位，到云南省行政区域从事养护工程施工可参照本表内容填写向省养护资质评审办公室申请确认。一、从业单位基本情况 表一名 称联系电话主管部门成立时间登记注册号经济性质开户银行及帐号注册资本（开办资金）详细 地址云南 省 市 区号 邮政编码法定代表人职务职称学历电话职工 人数在册职工 人管理人员 人有技术职称人员 人技术工人 人主要 技术人员情况公路工程、桥隧技术人员财会人员经济、统计人员技术工人总数高工工程师助工技术员总数高会会计师助理会计师会计员总数高级职称中级职称助理级职称员级职称技师高级工中级工初级工公路工程项目经理总数一级二级三级四级从业单位基本情况 表一拥有设备情况机械设备总数机械设备原值动力装备率机械设备总功率机械设备净值技术装备率从事公路养护工程施工时间9 年近五年独立承担中修和大修工程数量特大桥座高速公路（公里）一级公路（公里）二级公路（公里）三级公路（公里）四级公路（公里）大桥座路基路基路基路基路基特长隧道座路面路面路面路面路面长隧道座绿化绿化绿化绿化绿化质量或安全事故情况发生重大质量事故 起经济损失万元发生重大安全事故 起死亡 人重伤 人二、从业单位简况表二三、从业单位承担过的主要公路养护业绩表三类 别公路养护工程项目名称养护工程规模及技术标准合同价（万元）结算价（万元）开、竣工日期质量评定备注桥梁隧道公路小修保养注：按市场准入暂行规定的申报类别分类填写。四、从业单位代表性养护工程项目评价表表四项目养护工程项目名称及所在地区工程规模及技术标准合同价（万元）结算价（万元）开、竣工日 期质量评价工期评价履约评价总体评价注：1、申报资质时，填近5年内完成的代表从业单位业绩和信誉的项目，质量、工程、履约评价由建设单位按好、中、差分档填写。复审填写近三年内容。2、总体评价用文字描述。3、如代表性养护工程项目符合公路养护工程市场准入暂行规定中规定的养护资质类别，可在“养护项目名称及所在地区”一栏中注明。4、申请一、二类资质的从业单位其开、竣工日期可只填写年份。5、每页只填写一个项目。 五、从业单位公路养护专用机械设备统计表 表五序号设备名称规格型号数量（台）功率（千瓦）购置时间生产年份备 注注：1.只填公路专业设备及土石方、路面工程、桥梁、隧道、小修保养专用设备。2.分类别按大型到一般型号顺序填写。六、从业单位公路养护专用试验设备及仪器统计表 表六序号试验设备名称规格型号数 量（台）功 率（千瓦）购置时间产地备注备注：1、只填公路专业测量、检测、试验仪器设备。 2、分类别按大型到一般型号填写。七、从业单位主要负责人简历表表七-1姓 名年龄专 业贴照片职 务职称工作年限毕业院校学历身份证号码经 历起讫年限从事何种工作及主要成果担任何职务备注：经历从参加工作时计。七、从业单位主要技术负责人简历表表七-2姓 名 年龄 专 业贴照片职 务职称高级工程师工作年限毕业院校学历大学本科身份证号码经 历起讫年限从事何种工作及主要成果担任何职务备注：经历从参加工作时计。八、工程专业技术人员名单表八序号姓 名性别学历专 业职 称身份证号码何时毕业于何校九、经济专业技术人员名单表九序号姓 名性别学历专 业职 称身份证号码何时毕业于何校备注：职称顺序从高到低填写。十、会计专业技术人员名单表十序号姓 名性别学历专 业职 称身份证号码何时毕业于何校备注：职称顺序从高到低填写。十一、统计专业技术人员名单表十一序号姓 名性别学历专 业职 称身份证号码何时毕业于何校备注：职称顺序从高到低填写。十二、从业单位有资质的项目经理名单表十二序号姓 名性别学历专业职 称身份证号码项目经理证书号码级别备注备注：级别顺序从高到低填写。十三、公路养护技术工人名单表十三序号姓 名性别学历专 业技术等级身份证号码何时毕业于何校十四、资质审批意见表十四从业单位申请意见单位负责人： （章）年 月 日州、市交通主管部门（或总段）意见单位负责人： （章）年 月 日省公路养护资质评审办公室初审意见单位负责人： （章）年 月 日省公路养护资质评审委员会评审意见单位负责人： （章）年 月 日