慢性肾炎非单纯肾虚论.doc

慢性肾炎非单纯肾虚论一、肾虚与肾炎的证治有异 中医的肾虚，包括肾阴、肾阳、肾精、脑、髓、骨等之不足，故表现为腰酸腿软，阳痿早泄，遗精脱肛等。从诊断上看，是沉弱、沉迟、虚软，舌淡体胖，苔白滑润，质淡有齿印，盗汗畏冷，大便稀溏，喜温喜暖，总之，全是一派虚损之象。目前现代医学对肾炎的认识，主要认为是双侧肾小球发生炎症性改变，本质上是免疫性疾病。从诊断上来看，尿中有蛋白、管型、红细胞、上皮细胞，或血肌酐、尿素氮升高。那么肾炎的临床表现如何辨证呢?这是决定肾炎疗效的关键。赵氏在临床中体会，慢性肾炎甚则发展到尿毒症阶段，临床上大都表现脉弦、细、滑、数，沉取尤甚，舌质红绛且干，心烦急躁，大便干结，伴有神疲乏力，或舌淡滑润，时有下肢浮肿，纳谷不香等。如果圄于成见，不能详审细参，单纯注意舌淡滑润，下肢浮肿，纳谷不香等症状，加上一般认为肾炎病是肾虚，就可能轻易辨为脾肾阳虚而投以八味丸之属。这就等于抱薪救火，病无愈期。脉沉主里病，沉脉又是气脉，也是水邪蕴蓄之脉，沉濡或沉软，濡软主湿浊痰饮。若肾炎病人诊为沉濡之脉，反映痰饮湿滞蓄积中焦，或湿滞下焦，按之弦细滑数，弦主肝郁，滑数主痰火郁热，细主阴伤。重按仍有弦细滑数之感，实质上反映肝郁痰火内蕴不解，结合舌绛干红起刺，心烦梦多，大便干结，可以诊断为内有郁热。湿郁气机，周身气血流行不畅，经脉失和，而见神疲腰痛，湿郁于内，气机受阻，肠腑传导失常，故大便稀溏，此便溏绝非脾虚、肾虚，不可以按虚论治，此乃湿郁之象。因此，不能将湿郁和肾虚混为一谈。总之，辨证着眼于热郁于内，湿阻不化，这种湿热混合，何为主何为次，是错综复杂而非单纯的。热郁者清透，湿阻者芳化，投以八昧、六味，用填补之法，南辕北辙，与病无益。笔者曾在文魁脉学中谈及：“治疗慢性肾炎，不知从何时开始，专一补肾，用药不外六味、八味、左归、右归思想中就是补下元、温命门，究竟这种方法能否解决肾脏的炎症?一般认为久病数年，阳气必虚，又有浮肿不退，故用益气补中、填补下元，故用参、芪、桂、附，再则二仙汤等。赵氏每诊此证，脉多细小弦数，或细数有力，舌瘦唇红，苔干质绛，口干心烦，急躁夜寐不安，大便干结。”又“沉兼迟，沉迟而按之略有急意者，脉象貌似里寒而实属实象，此乃热郁不解，或痰浊互阻气机，治之当开郁化痰。”明明热郁阴分，何以舍脉而补下元，温命门?临床凡遇此等脉证者，每用甘寒育阴，少佐活血通络等法，收效甚捷。久病虽有阳虚一面，在临床用药时必须从脉、舌、色、症这些客观实质检查为依据，切不可凭想象从事。二、慢性肾炎的治疗由于慢性肾炎最显著的症状就是水肿，治疗方法，内经用“平治于权衡，去菀陈莝开鬼门，洁净府”等原则。金匮要略明确指出：“治水肿者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”后来又有八味、六味温补命门等，概言之不外发汗、利小便、滋阴、温补诸法。赵氏也曾用补土以制水、温肾、祛湿、发汗、利小便之法，药如八昧、六味丸、参苓白术散、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、真武汤，结果病者病情每况愈下。由此可知，我们大都没有跳出肾炎水肿就是肾虚的思想圈子，没有在辨证上下功夫，反而在药味上穷追不舍，企望专方专药包治肾炎，故尔治之不验。 从70年代起，我抛弃旧说，总结出一整套辨证方法，疗效显著。在辨证上强调脉、舌、色、症相结合。脉濡软，腰酸周身疲乏，舌苔白腻，此为湿郁气机不畅；心烦梦多，小便短赤，此系热郁于内；舌绛且干，尖部起刺，此为热郁营分而阴分又伤；舌胖质淡而尖部红绛，此为热郁湿阻等。如此复杂多端，绝非单纯肾虚一途，必须强调辨证。在治疗上，一定强调热郁者清透；湿郁者芳化；热郁阴伤者，一方面宣透，另一方面注意甘寒养阴；湿郁内蕴下焦，日久波及血分，注意清化湿热，凉血化瘀。滥用温补，无疑是有害无益。三、肾炎治疗中几个难点探讨在肾炎的治疗过程中，肾炎的饮食、尿毒症的治疗等问题颇为棘手，现谈谈笔者对这些问题的认识，供同道们参考。（一） 肾炎的饮食调养问题由于肾炎表现为尿蛋白的丢失，因此，现代医学强调补充蛋白质。然而赵氏在多年的临床中体会到，中医治疗慢性肾炎过程中，如果采用补充蛋白质的观点，反而疗效不显，而应该禁食一切辛辣香燥和富含脂肪、蛋白质之品，同时强调控制饮食量，以减轻肾脏负担，一般每日不超过250g主食，辅以新鲜蔬菜。此乃甘甜肥厚有助于增湿生痰，辛辣香燥每多化火伤阴，加重郁热生成，阻碍气机通畅。从现代医学讲，蛋白质是含氮化合物，这些物质排泄大多要从肾小球滤过排出，食用多了，氮及废物产生增加，就要加重已病肾脏的负担，机体不仅得不到应有营养的补充，反不利于病情恢复。另外加强锻炼，每日散步2小时，有利于肾脏排氮功能的恢复。事实证明，饮食禁忌和功能锻炼，在辅助药物治疗中起着重要作用。（二） 尿毒症的治疗 现代医学对尿毒症的病因尚未阐明，但认为与某些细菌或病毒感染致免疫力低下有关。中医认为尿毒症乃热邪蕴郁，深入血分，而致脉络瘀滞。尿毒症的病理变化主要表现为部分肾小球发生变性，进而纤维化，或与之相接的肾小管发生营养不良性改变或萎缩，这些病理变化可能是中医称之为“瘀”的实质，再根据患者个体差异，或兼痰饮、湿浊、湿热、积滞等阻滞气机，导致三焦不畅，邪气不能外达，故用凉血化瘀，透达瘀滞为法，常用桃仁、红花、赤芍、甘草、生地榆凉血化瘀，体壮者可加大黄35g以通达郁滞、清化湿毒，往往取得较好疗效。（三）尿毒症呕吐的治疗尿毒症中最早和最突出的症状，常为恶心呕吐，是潴留体内的毒性物质刺激胃肠黏膜所致，中医属“关格”范围。清阳不升，浊阴不降为主因，症见神倦嗜睡，泛恶，甚则口中有尿味。治之当以旋覆花、代赭石、半夏、大黄，酌加藿香、佩兰之属芳香止呕，清降为本。（四）尿毒症并发高热治疗尿毒症病人由于免疫功能低下，容易外感新凉而发热，此时发热非一般外感可比，单纯外感发热，辨清卫、气、营、血。在卫辛凉轻疏，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血，用药层次井然，而尿毒症发热具有复杂性，内有湿滞郁热阻于下焦，外有热邪犯于肺卫，上下皆为邪郁，用药颇难。若急则治标，用苦寒泻热，但凉遏太过，冰伏湿邪，热郁湿阻更趋严重。因此，用药上既要兼顾热郁肺卫一面，又要考虑尿毒症热郁湿滞阻于下焦一面，热郁肺卫者用辛凉轻宣之品，如淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶等；湿郁下焦当以苏叶、藿香开其湿郁，茜草、丹皮、赤芍、大黄清降瘀毒。