喹诺酮类抗菌药在泌尿生殖系感染中的应用.doc

喹诺酮类抗菌药在泌尿生殖系感染中的应用陈楠1， 谌贻璞2关键词：喹诺酮类；泌尿生殖系感染药敏试验；经验用药中图分类号：R978；R453 文献标志码：C 文章编号：10097708(2009)02-009502Rational use of quinolones in urogenital infectionsCHEN Nan， CHEN Yipu中国感染与化厅杂志2009年3月20日第9卷第2期Chin J Infect Chemother，Mar2009，V019，No，2喹诺酮类(qunolones)抗菌药是指人工合成的含有4一喹酮母核的一类抗菌药物，因其抗菌谱广、抗菌作用强、生物利用度高、与其他类抗生素无交叉耐药性而广泛应用于临床。自1962年美国SterlingWinthrop研究所Lesher等发现第1个喹诺酮类抗菌药萘啶酸以来，许多学者致力于研究开发这类药物。于1973年合成了第二代喹诺酮类抗菌药吡哌酸等，1978年合成了第三代喹诺酮类抗菌药。第三代喹诺酮类抗菌药的共同特点是在化学结构萘啶环的7位上连有哌嗪环、6位处又引入了氟原子，故又称氟喹诺酮类(fluoroquinolones)。此结构提高了抗菌活性、增宽了抗菌谱，同时成本低廉、不良反应小。第四代喹诺酮类抗菌药主要是近年来上市的莫西沙星和加替沙星等，是环丙沙星的8甲氧基衍生物。喹诺酮类抗菌药主要通过抑制细菌的DNA螺旋酶(该酶是细菌的型拓扑异构酶，它能以其独特的超螺旋和舒张活性控制细菌DNA的形状和功能)，影响DNA的正常形态与功能，从而阻断DNA复制，产生杀菌作用。一、泌尿生殖系感染中喹诺酮类抗菌药的应用现状及不合理应用的情况 泌尿系、生殖系感染是常见病和多发病。泌尿系感染指急、慢性肾盂肾炎，膀胱炎和尿道炎；生殖系感染中女性以宫颈炎、阴道炎和附件炎多见，男性以急、慢性前列腺炎多见。女性尿道和阴道解剖位置相近，男性尿道既是排尿通道也是排精管道，两个系统的感染易互相蔓延。喹诺酮类抗菌药与其他抗生素相比，治疗泌尿生殖系感染具有较好疗效，可能与其在尿液或泌尿生殖系统组织中的浓度较高、有效浓度持续时间较长有关。临床经验证明喹诺酮类抗菌药单剂短疗程，就可以治疗急性膀胱炎和单纯性尿路感染。前列腺的包膜屏障影响药物的渗入，能够在前列腺中达到治疗浓度的杀菌药物有限，而氟喹诺酮类抗菌药对前列腺组织渗透性良好，是在前列腺中浓度较高的药物。喹诺酮类抗菌药已是临床治疗泌尿系、生殖系感染适宜选用药物之一。由于喹诺酮类抗菌药的上述特点，临床上不合理使用或滥用的情况较为常见。例如不依据细菌培养和药敏结果凭经验用药，过多地预防性用药，用药剂量过大、时间过长，多用新药贵药，不根据肝、肾功能情况调整药物剂量和间隔时间，不正确的联合用药(如与尿碱化剂合用可减低喹诺酮类抗菌药在尿中的溶解度导致结晶尿和梗阻性肾病)等。二、泌尿生殖系感染中喹诺酮类抗菌药的合理应用(一)泌尿生殖系感染中常见病原菌对喹诺酮类抗菌药的敏感性及耐药性 泌尿生殖系感染常见病原菌为大肠埃希菌、肠球菌属、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和奇异变形杆菌等，近年来支原体、衣原体和淋病奈瑟菌等病原体感染也逐渐增多。喹诺酮类抗菌药对上述大多数病原均具有良好的抗菌作用及抗微生物作用。但随着喹诺酮类抗菌药的广泛应用，细菌对这类药物的耐药性也迅速产生与播散。我国许多细菌耐药监测资料显示大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药耐药率在5060或更高。2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测网对84所医院监测结果显示，大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率达到713，对左氧氟沙星的耐药率为672。我国临床分离大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药的耐药率处于全球前列。而且细菌对喹诺酮类抗菌药的耐药性呈扩大趋势。尤其耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、产超广谱内酰胺酶(ESBIs)革兰阴性杆菌、对氨基糖苷类抗生素高水平耐药(HLGR)肠球菌属等，常呈现多重耐药性。(二)泌尿生殖系感染中喹诺酮类抗菌药的适应证、选用品种及给药方案 合理用药是避免细菌耐药性迅速发展的主要措施，临床用喹诺酮类抗菌药应严格掌握适应证，不应盲目用于轻微感染者和预期此药不能获得疗效的感染患者。抗菌药物临床应用指导原则明确指出本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌性和衣原体、支原体尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染。鉴于大肠埃希菌是尿路感染和生殖系感染的主要病原菌，该菌对喹诺酮类抗菌药耐药率高达50以上，因此应按照细菌药敏结果选用此类药物。少数初发患者，以往无喹诺酮类抗菌药使用史者，也可先用喹诺酮类抗菌药作为经验治疗，但在用药前应留取清洁中段尿做培养，并根据治疗反应和药敏结果调整用药。此外，应尽可能避免将本类药物作为泌尿生殖系手术前预防用药或局部外用药，以防止诱发耐药性。据国外文献报道，所有氟喹诺酮类抗菌药用药710d对单纯性泌尿道感染的治愈率达90100，对复杂性尿路感染必须连续用1014 d，疗效较复方磺胺甲噁唑、内酰胺类或其他抗菌药(包括注射给药者)为好，对由铜绿假单胞菌或其他耐药菌株引起者也有效。用氟喹诺酮类抗菌药药治疗慢性细菌性前列腺炎46周能获得6590的治愈率，氟喹诺酮类抗菌药在前列腺中浓度高，用于复方磺胺甲噁唑无效的前列腺炎亦可有效；早年任何一种氟喹诺酮类抗菌药用单剂即能十分有效地治疗单纯性淋病奈瑟菌尿道炎和宫颈炎。但目前淋病奈瑟菌对该类药物耐药者已达80以上，故不宜推荐用于该类感染。喹诺酮类抗菌药属于浓度依赖性抗菌药，一般认为血药峰浓度与最小抑菌浓度之比CmaxMIC)大于8时，杀菌作用最强，耐药菌株亦不易出现；或氟喹诺酮类抗菌药治疗革兰阴性菌严重感染时24h药时曲线下面积与最小抑菌浓度之比(AUC0-24MIC)大于100125时，可获满意临床和微生物学疗效。因此。使用喹诺酮类抗菌药应减少每天给药次数、增加每次给药剂量的方法，以获得最大的杀菌效果并减少耐药菌的产生。喹诺酮类抗菌药使用时注意事项：不宜用于18岁以下未成年人。因喹诺酮类抗菌药对未成年儿童骨骼发育可能有潜在危害。禁止用于孕妇、哺乳期妇女患者，因动物实验中该类药物对幼年动物的软骨有损害作用。不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者。不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非甾体类抗炎药合用。因为抗酸剂可影响口服喹诺酮类抗菌药的吸收，而非甾体类抗炎药可增加喹诺酮类抗菌药对中枢神经系统的兴奋作用，甚至引起惊厥。主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类抗菌药如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等应根据肾功能减退情况减少给药剂量；可由肝、肾两种途径排泄的药物如环丙沙星，在肾功能明显受损，或肝、肾功能同时受损时也应减少剂量。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。综上所述，喹诺酮类抗菌药作为广谱、高效、安全的抗菌药，使用方便，可按其临床适应证用于治疗由敏感菌所致的泌尿系、生殖系感染。喹诺酮类抗菌药是当代抗感染治疗中最具活力的药物之一，临床上应正确使用该类药物，减少不良反应及耐药菌株的产生。参考文献：1Anderson VR，Perry CMLevofloxacin：a review of its use as a high-dose，short-course treatment for bacterial infection EJ3Drugs。2008。68(4)：5355652Wagenlehner FM。Naber KGCurrent challenges in the treatment of complicated urinary tract infections and prostatitisI-J1Clin Mierobiol Infect200612 Suppl 3：6780收稿日期：20081218