肾病综合症教学查房.doc

毕业实习教学查房记录（书写格式） 承担科室（病区）： 时间： 地点： 教学对象： 授课学时： 记录人： 教学查房题目： 病例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断） 主持教师：职称：（主要为 副高 以上） 参加人：（教师及学生姓名） 学生汇报病例情况记录：（病史、重要的辅助检查结果等）： 学生体格检查情况记录： 分析讨论：（涉及病史特点、重要辅助检查的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式） 教师总结：（对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题，不足进行讲评） 承担科室（病区）：内一科 时间：2011-10-10 地点：内一科 教学对象：轮科医生、实习生 记录人： 教学查房题目：肾病综合症病因，病理，临床表现，实验室检查，诊断及鉴别 诊断与治疗。 病例情况：豆伟来 15床 38810 肾病综合症 主持教师：徐显林主任医师 参加人： 病例情况记录：患者因“双下肢水肿4天”入院，患者缘于4天前无明显诱因 出现双下肢水肿，以双膝关节以下明显，伴有双下肢酸软、乏力，无发热、无关节疼痛，无麻木，无全身皮肤皮疹，无胸闷、心悸、气促，无头晕，无头痛、呕吐，无尿频，尿急，尿痛等不适。当时未予重视为予治疗。此后患者感双下肢较前逐渐加重，遂来我院门诊就诊，为求进一步治疗，门诊以“肾病综合症”收住院。自起病以来，精神，食欲及睡眠尚可。既往体健，无特殊病史。尿常规示：尿蛋白（+），潜血(+)，肝功能示：ALB 22.77g/L。血脂：TC 10.66mmol/L。 体格检查情况记录：T 36.7 P80次/分 R20次/分 BP121/96mmHg发育正常，营养良好，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜无苍白，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力初试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。双肺叩诊清音，呼吸规整，肺部：双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，剑突下轻压痛，无反跳痛。腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢凹陷性浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。 分析讨论：患者，男性，28岁，因“双下肢水肿4天”入院，起病前无明显诱 因，既往体健。查体见双下肢凹陷性浮肿。辅助检查尿常规示：尿蛋白（+），潜血(+)，肝功能示：ALB 22.77g/L。血脂：TC 10.66m mol/L。根据肾病综合症诊断标准1、尿蛋白3.5g/d；2、血浆白蛋白低于30g/L。 3、水肿4、血脂升高。诊断明确。需以心源性、肝病性引起水肿相鉴别及继发性肾病综合症相鉴别，心源性水肿一般有心脏病史，可有腹胀，食欲不振，恶心，呕吐等消化道症状，并且有劳力性呼吸困难。查体可见颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性。肝病性水肿一般有慢性肝病史，有乏力，食欲不振，查体可见肝病面容，黄疸，腹壁静脉曲张。肝功能异常。以上不支持本病，可排除。继发性肾病综合症病因分为1、过敏性紫癜性肾炎2、系统性红斑狼疮肾炎3、乙型肝炎病毒相关性肾炎4、糖尿病肾病。过敏性紫癜性肾炎好发青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，出皮疹后才见血尿及蛋白尿。系统性红斑狼疮肾炎好发中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。乙型肝炎病毒相关性肾炎多见儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。诊断依据： 1）、血清HBV抗原阳性 2）、患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎 3）、肾活检切片找到HBV抗原。糖尿病肾病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。治疗:1,一般治疗：卧床休息，低盐、优质蛋白饮食。2、对症治疗：利尿，氢氯噻嗪25mg,口服，Tid,安体舒通 20mg ,口服 ,Tid。减少尿蛋白：卡托普利片 12.5mg,口服 Bid。3主要治疗 ：强的松片 60mg/天，晨间顿服。4.抗凝 ：双嘧达莫 100mg口服 ,Tid 5、促进白蛋白合成：黄氏注射液。 总结：肾病综合症病因可分为原发性及继发性两大类，原发性有微小病变肾型，系膜 增生性肾小球肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球硬化，继发性有过敏性紫癜肾炎，系统性红斑狼疮肾炎，乙型肝炎病毒相关性肾炎，糖尿病肾病。主要 病理生 理改变是大量蛋白尿，血浆蛋白降低，水肿，高脂血症。原发性NS的病理类型及其临床特征各有不同。除上述治疗外，应注意并发症的预防。主要并发症有（一）感染，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。（二）血栓、栓塞并发症：由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加。（三）急性肾衰竭：患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染。