青海省农村新型医保制度建设现状及问题的研究.doc

社会实践调查报告农村社会保障制度建设现状及问题的研究学院：土木工程学院专业：交通土建（2）姓名：王印浩学号：1100504069农村社会保障制度建设现状及问题的研究调查人：王印浩地点：青海省互助县一、调查情况简介：中国有13亿人口，其中多数生活在农村，农民的医疗卫生问题一直受到政府的关注。20世纪五、六十年代，中国政府曾经在全国推行农民与乡村集体共同出资、农民之间互助共济的合作医疗制度，较好地解决了农民的基本医疗卫生问题，受到世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。20世纪80年代以后，随着经济体制改革的推进，合作医疗赖以生存的集体经济逐渐解体，加上制度本身固有的缺陷，传统合作医疗开始出现大面积滑坡，大部分农民成为自费医疗群体，疾病经济负担日益沉重，“因病致贫、因病返贫”问题十分突出。 为了减轻农民的疾病经济负担，缓解农民“因病致贫、因病返贫”的问题，2002年10月，中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），到2010年，这一制度要基本覆盖农村居民。新农合制度是中国政府为提高农民的健康和医疗保障水平而进行的积极探索，是建设社会主义新农村和构建社会主义和谐社会的重要内容，并作为国家“十一五”发展规划的约束性指标，受到了各级党委和政府的高度重视。二、调查内容一、2012年，我省新农合筹资标准及筹资渠道 2012年新农合年人均筹资标准为400元，其中，中央财政年人均由124元提高到156元，地方各级财政年人均补助由136元提高到204元。地方财政补助中，省级财政补助由年人均120元提高到174.4元，州（地、市）、县（区、市）财政年人均补助由各8元提高到各14.8元;农牧民个人缴费40元不变。农村五保户、农村最低生活保障对象、重度残疾人、重点优抚对象、六十年代精简退职人员个人缴费全部由医疗救助基金资助。独生子女、双女户家庭子女个人缴费全部由县级财政资助。 二、外出务工农牧民参合及费用的报销规定 外出务工农牧民采取委托代缴、提前收缴、邮寄等多种方式缴纳参合金。参合金缴纳时间可延长至当年1月底。外出务工期间住院医药费用按本地同级医疗机构标准报销。 三、新农合住院费用最高支付额规定 全省农牧民患者住院费用每人每年最高支付限额为10万元，比2011年的5.5万元提高了4.5万元；21类重特大疾病最高支付限额为20万元。 四、新农合门诊医药费用的报销标准 新农合门诊基金人均65元，其中家庭账户基金人均40元不变，门诊统筹基金人均25元。家庭账户基金归全体家庭成员共用，主要用于一般门诊医药费用的报销。门诊统筹基金为全县（市、区）或全州（地、市）参合农牧民共用，由州（地、市）或县新农合经办机构管理，主要用于22种特殊病、慢性病门诊医药费用的报销和一般诊疗费的支付。 五、22种特殊病、慢性病名称 慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析。 六、22种特殊病、慢性病报销办法 特殊病、慢性病门诊医药费用先从家庭账户基金余额中报销，剩余费用从门诊统筹基金中报销。特殊病、慢性病门诊医药费用实行分段按比例累加报销，不设起付线，年终一次性结算，报销办法为：1000元以内部分报销60%，1001元以上部分报销50%。每人每年最高支付限额2000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额10000元。 七、22种特殊病、慢性病报销流程 由本人提出申请(附以往县或县以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明)，报乡镇经办机构初审，符合特殊病、慢性病诊断标准的，提交县级经办机构，经县级经办机构审核符合诊断标准的发放相应证件，纳入特定特殊病、慢性病对象范围。申请书和证件格式及相应程序由统筹地区经办机构制定。 八、政策范围内住院医药费用和自费医药费用规定 政策范围内医药费用是指患者住院医药费用中，符合新农合药品目录和诊疗项目目录的药品和检查项目所发生的费用，不包括在药品目录和诊疗项目目录的费用为自费费用。 九、新农合政策范围内住院费用报销 参合农牧民在省、州（县）、乡定点医院住院政策范围内医药费用分别按照70%、80%、90%报销。省、州级医院政策范围内报销比例比2011年提高了10个百分点，县、乡级医院报销比例同2011年一样。 十、住院报销费用计算 住院病人医药总费用中首先剔除自费药品和自费诊疗项目费用，再减去起付费用为报销基数，报销基数再乘以相应定点医疗机构补偿比例，即为新农合报销额。属于民政救助对象，经新农合报销后的剩余医药费用后，还可以按民政医疗救助进行救助。 十一、住院医药费用起付线标准 在定点医疗机构住院的，每次医药费用补偿起付线标准省级为500元，州（地、市）级350元，县（市、区）级100元，乡镇级（社区卫生服务中心）50元。产妇住院分娩不设起付线。 十二、到医院看病住院时需要携带的材料 需要携带合作医疗证、身份证或户口本，属于民政救助对象的，还需带低保证、残疾证等证件。 十三、21类重特大疾病保障水平政策 以州（地、市）为统筹单位，按人均30元的标准设立新农合重特大疾病医疗保障基金，在统筹地区全面推行儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、中晚期肝硬化、慢性粒细胞白血病、终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、妇女乳腺癌、宫颈癌。将住院费用实际报销比例提高到70%。 十四、21类重特大疾病就医定点医院 （1）儿童先心病。青海省心脑血管病专科医院、青海大学附属医院。 （2）儿童白血病。青海省妇女儿童医院、青海省人民医院、青海大学附属医院、青海红十字医院。 （3）重性精神疾病。青海省第三人民医院(青海省精神卫生防治院)。 （4）耐多药肺结核。青海省第四人民医院(青海省传染病医院)和州(地、市)级人民医院。 （5）除上述4类疾病外，其余17类疾病可由患者自主选择新农合县级以上定点医疗机构就医。 十五、新农合21类重特大疾病住院费用报销政策 按三步方式报销： 第一步，按新农合住院统筹基金政策范围内报销比例进行常规报销，即省级和三级医院70%，州县级和二级医院80%。 第二步，按常规报销后，剩余费用（含起付线和自费费用）再在重特大疾病医疗保障基金中按单病种费用限额、定额标准进行二次补助。 第三步，通过以上两个渠道报销后，属民政救助对象的，按医疗救助政策给予救助报销，力争使救助对象个人自付比例降到10%以下；属于非救助对象、个人负担仍然过重的，按民政医疗救助有关政策给予救助。 十六、21类重特大疾病住院费用结算 21类重特大疾病住院费用实行住院费用即时结报制度，患者出院当日由就诊医院即时结算住院费用，患者只缴纳按规定自付部分，其余由救治医院与新农合经办机构和民政救助机构按期直接结算。 十七、不属于新农合补偿范围的医疗费用 （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生服务项目负担的； （四）境外就医的； （五）到非定点医疗机构就医的； （六）未办理转诊手续在省外就医的。 备注：由于第三方造成意外或事故，发生的医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。 十八、外伤住院费用报销 如交通事故、外伤等意外伤害的外伤患者暂无责任方或在定点医疗机构住院就治的，在医疗机构不报销，患者出院后持出院证、费用清单和发票，身份证、合作医疗证复印件等相关资料，交参合地乡镇经办机构，经乡镇经办机构初审，提交县级经办机构，经调查核实后报销。 十九、参保产妇住院分娩费用规定 所有产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助500元。正常产住院分娩实行单病种限额付费，在乡级定点医疗机构住院分娩限额500元，由重大公共卫生服务专项资金补助500元，产妇不承担任何费用；在县级定点医疗机构住院分娩限额1000元，首先由重大公共卫生服务专项资金补助500元，剩余部分由产妇个人承担，新农合基金不报销；超过县、乡限额标准的医药费用由相应医疗机构承担。 高危孕产妇在中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩，首先由重大公共卫生服务专项资金补助500元，剩余部分再按照普通疾病住院医药费用的报销规定执行。 二十、参合农牧民住院医药费用报销结算 参合农牧民在省内各级定点医疗机构就医，医药费用实行垫付即时结报，实行“先住院，后结算”制度。参合农牧民经批准在省外医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票、身份证、合作医疗证等相关资料，到参合地的乡镇经办机构申请报销住院医药费用，费用报销按照省级医疗机构补偿标准执行。 二十一、新农合对救助对象医药费用报销方式规定 救助对象医药费用的新农合补偿和医疗救助补偿实行一站式服务，各级定点医疗机构按照规定垫付新农合补偿费用和医疗救助费用，并与新农合经办机构定期结算。民政部门与新农合经办机构签订协议，预付部分资金，定期结算救助补偿费用。 二十二、新农合对参合农牧民就医的医疗机构规定 参合农牧民应到定点医疗机构就医。门诊就医，一般限定在乡、村两级定点医疗机构。住院就医，在统筹地区内的定点医疗机构中自主选择。到统筹地区以外的定点医疗机构住院就治，必须凭县或州级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。需到省外住院就治，必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。急诊患者可先入院就治，并在出院前向统筹地区经办机构说明情况，并凭就治医院的急诊证明补办转院手续。