暨南大学医学院内科学II段复习总结(首版).doc

标题: 暨南大学医学院内科学II段复习总结(首版) 作者:吴 侃 修改日期: 2008年9月8日 231、消化性溃疡用质子泵抑制剂治疗，其作用在壁细胞哪一环节DA组胺H2受体B胃泌素受体C腺苷环化酶D泌酸终末步骤关键酶H+，K+ATP酶E胆碱能受体2、消化性溃疡的形成过程中，下列哪项最重要DA食物的化学性因素B食物的机械性因素C药物的不良作用D胃酸E胃蛋白酶3、胃溃疡GU的好发部位是胃窦部小弯(胃角)DA胃窦大弯侧B幽门管C胃体小弯D胃窦部小弯(胃角)E胃底部4、类风湿因子（RF）是变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体。RF阳性可见于哪些情况AA类风湿关节炎B SLEC自身免疫性贫血D恶性肿瘤E以上均是5、肝硬化患者出现蜘蛛痔，肝掌，男性乳房发育体征是由于CA门脉性高压B低蛋白血症C肝功能不全D垂体性腺功能紊乱E肾上腺皮质功能减退6、失代偿期伴有腹水的肝硬化患者，合并腹膜炎时腹水性质为BA漏出液B介于漏出液与渗出液之间C乳糜腹水D渗出液E有大量蛋白而血球数低于300/mm37、肝硬化患者出现全血细胞减少，最主要的原因是BA营养吸收障碍B脾功能亢进C肝肾综合征D上消化道出血E血容量增加8、男性，50岁，半天来呕血4次，量约1200ml，黑便2次，量约600g，伴头晕、心悸、入院时查体：血压80/60mmHg，心率118次/分，神志淡漠，巩膜轻度黄染，腹部膨隆，软，肝未触及，脾肋下3.0cm,质中等，移动性浊音（+），此时病人初步诊断是DA急性糜烂出血性胃炎B十二指肠溃疡C胃溃疡D食道静脉曲张破裂E胃癌9、男性，32岁，饮酒饱餐后，上腹剧痛，呕吐，吐后腹痛发而剧烈，服解痉药疼痛不止，检查：脉搏120次/分，血压80/60 mmHg，全腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音消失，化验：白细胞2.04109/L，中性89%，淋巴11%，血清淀粉酶350u/L（正常值20115u/L），血钙1.63mmol/L（正常值2.25-2.58mmol/L）应考虑为DA溃疡病急性穿孔B轻症急性胰腺炎C绞窄性肠梗阻D重症急性胰腺炎E急性胆囊炎10、对溃疡性结肠炎，最有价值的诊断方法是DA依靠临床表现B大便常规、培养、孵化培养C X线钡餐灌肠D纤维结肠镜检查E血清免疫球蛋白检查11、下述哪种治疗在内分泌疾病功能减退中首选CA病因治疗B对症治疗C替代治疗D支持治疗E放疗及化疗12、甲亢病人服硫脲类药物后，症状减轻，而甲状腺肿大加重，机理为AA T3、T4回馈抑制减弱B对硫脲类耐药C出现甲状腺减退D合并甲状腺炎E血中甲状腺刺激物增多13、有关突眼与甲亢的关系，哪项正确DA甲亢越严重，突眼越明显B有甲亢一定有浸润突眼C有浸润突眼一定同时有甲亢D突眼的程度与甲亢轻重无平行关系E突眼度常16 mm14、垂体性甲亢与甲状腺甲亢鉴别，前者DA T3明显B T4明显C基础代谢率D TSHE甲状腺吸131率15、甲状腺机能亢进症危象的最主要临床表现是AA心率160次/分、体温39、腹泻B心率加快、血压高、头晕、头痛C心悸、气促、呕吐、腹泻D发绀、鼻翼扇动、心悸、出汗E面色苍白、四肢厥冷、呼吸困难16、甲亢最具有诊断意义的体征是AA弥漫性甲状腺肿大伴有血管杂音B心率增快，第一心音亢进C浸润性突眼D脉压增大，周围血管征阳性E双手震颤（+）17、诊断IGT，最适当的检查选择是CA尿糖B空腹血糖C葡萄糖耐量试验D皮质醇葡萄糖耐量试验E空腹胰岛素测定18、患者男性，60岁。因严重腹泻、脱水而出现意识障碍，查血糖33.3 mmol/L，尿酮体（），诊断应考虑为CA脑血栓形成B低血糖昏迷C非酮症高渗性昏迷D乳酸性酸中毒昏迷E糖尿病酮症酸中毒昏迷19、糖尿病酮症酸中毒昏迷，Ph7.2，主要的治疗措施是CA纠正酸中毒，补充液体和电解质B纠正酸中毒，给予胰岛素C大量补液，小剂量胰岛素，纠正电解质紊乱D中枢兴奋剂，胰岛素E中枢兴奋剂，纠正酸中毒20、怀疑皮质醇增多症时，最好的激素测定是CA血糖测定B尿17-羟，17-酮类固醇测定C 24小时尿游离皮质醇测定D血ACTH测定E肾上腺CT扫描21、柯兴病是BA肾上腺皮质腺瘤产生大量糖皮质激素B垂体瘤分泌大量的ACTH，引起肾上腺皮质增生C长期服用大量的糖皮质激素，引起向心性肥胖D异位ACTH所致肾上腺增生E不依赖ACTH的肾上腺瘤结节增生22、女性，20岁。肥胖4年，头晕半年，多血质面容，多毛，皮肤紫纹，血压160/100 mmHg，需鉴别是皮质醇增多症或单纯性肥胖，最重要的试验是CA血ACTH测定B血皮质醇测定C 24小时尿游离皮质醇测定D小剂量地塞米松抑制试验E大剂量地塞米松抑制试验23、诊断自身免疫性溶血性贫血最有意义的是DA激素治疗有效B确定为血管内溶血C确定为血管外溶血D Coombs试验（+）E合并血小板减少伴出血24、淋巴瘤临床上最典型的特点为AA无痛性淋巴结肿大B肝脾肿大C恶病质D发热E贫血25、恶性淋巴瘤的特异性诊断依据为EA X线片B尿凝溶蛋白测定C免疫球蛋白测定D血碱性磷酸酶及红细胞沉降率测定E淋巴结病理学检查26、内源性凝血系统的始动因子是AA组织凝血活酶B Ca2+C VII因子D XII因子E X因子27、男，26岁，3年前内镜诊断为十二指肠溃疡，近1个月上腹痛失去节律性，较剧烈并持续不缓解，且放射至背部，服抗酸药物无效。最可能的诊断是：DA复合性溃疡B促胃液素瘤C溃疡癌变D穿透性溃疡E胃黏膜脱垂28、下列哪项符合特发性血小板减少性紫癜（ITP）诊断？AA骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍B脾脏肿大C淋巴结肿大D皮肤红斑E肝脏肿大29、垂体瘤最常见的种类是CA ACTH瘤B TSH瘤C PRL瘤D GH瘤E FSH/LH瘤30、糖尿病肾病病变的发生发展常分为五期，其分期的主要指标是EA肾脏体积B糖尿病病史的长短C糖尿病的临床表现D视网膜改变是渗出性，或结节性，或弥漫性改变E尿白蛋白排泄与肾功能31、以下何者是正确的DA糖化血红蛋白由于在血中水平稳定，波动性少，故可作为糖尿病的诊断依据B餐后血糖进食影响波动性大，不宜作为血糖控制监测指标C空腹血糖不受进食影响，波动性不大，故是诊断糖尿病的唯一指标D糖化血红蛋白A1C测定可反映取血前812周血糖总的水平E口服葡萄糖耐量试验是鉴别1，2型糖尿病的最好方法32、糖尿病酮症酸中毒治疗中，补碱的正确原则是DA由于本症是代谢性酸中毒，故应尽快积极补碱B只要发现病人有Kussmaul 氏大呼吸，呼吸有酮味即可补碱C只要血气分析提示是失代偿性酸中毒就应开始补碱D仅当血PH7.1，或血HC035mmol/L时，才开始补碱33、男，48岁，因心悸、多食、消瘦二月入院，心率128次/分，心律绝对不整心电图示快速房颤，些例诊断的最大可能性是：DA肺源性心脏病B冠状动脉粥样硬化性心脏病C高血压性心脏病D甲亢性心脏病E心肌病34、反映骨髓红系造血功能的最佳指针为：EA红细胞计数B血红蛋白测定C红细胞压积测定D红细胞形态学观察E网织红细胞计数 35、机体缺铁时首先表现为EA血红蛋白降低B红细胞计数减少C红细胞形态学改变D骨髓铁粒幼红细胞减少E骨髓幼红细胞外铁消失36、缺铁性贫血时，细胞形态学分类是属于：EA小细胞正常色素性贫血B细胞性贫血C细胞低色素性贫血D常细胞正常色素性贫血E小细胞低色素性贫血37、胰岛素治疗过程中最常见最严重的副作用是：AA低血糖反应B局部脂肪萎缩C局部脂肪增生D视力改变E轻度水肿38、鉴别急性白血病与再生障碍性贫血的主要检查是：DA外周血中全血细胞减少B外周血中找原粒细胞C外周血中找有核红细胞D骨髓象和骨髓活检 E染色体检查39、再障的血象特点为AA全血细胞减少B淋巴细胞比例减少C网织红细胞1.5%D嗜多色性红细胞比例增多E形态学上属于大细胞性贫血40、Auer小体主要见于CA慢性粒细胞性白血病B急性淋巴细胞性白血病C急性非淋巴细胞性白血病D恶性组织细胞病E类白血病反应41、溃疡性结肠炎活动期的重要典型表现是AA粘液脓血便B腹痛C腹部包块D瘘管形成E结肠梗阻42、患者，男，28岁。反复中上腹痛5年，疼痛多发生于饥饿及夜间，进食可缓解，常反酸、嗳气。近2天大便呈柏油样，觉头昏、乏力。上腹部轻压痛，肠鸣音活跃，最可能是哪一种诊断BA胃溃疡并发出血B十二指肠溃疡并发出血C食道静脉曲张破裂出血D急性糜烂出血性胃炎E胃癌并发出血43、双胍类降糖药主要作用机制为AA抑制葡萄糖异生B加速糖的无氧酵解，促进外周组织摄取葡萄糖C刺激胰岛素分泌D抑制胰高血糖素分泌E抑制生长激素分泌44、风湿性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、痛风治疗总原则是早期诊断，早期治疗。治疗措施是EA教育B物理治疗、矫形、锻炼C药物D手术E以上都是45、晨僵可以见于下列哪一种疾病DA系统性红斑狼疮B风湿性多肌痛C骨性关节炎D类风湿性关节炎E以上疾病均可出现B型题（最佳选择题否定型）46、十二肠溃疡一般不会发生下列哪种并发症DA大量出血B急性穿孔C幽门梗阻D癌变 E穿透性溃疡形成瘘管47、关于溃疡病的临床症状，不正确的是CA胃溃疡多为餐后痛B十二指肠溃疡多为空腹和夜间痛C消化性溃疡病人均有上腹痛D十二指肠溃疡易发展为穿透性溃疡E球后溃疡易发生大出血48、下列各项中，哪一项不是肝硬化患者并肝肾综合征病人的特征性改变EA少尿或无尿B尿钠低C自发性氮质血症D稀释性低钠血症E肾小管缺血性坏死49、急性胰腺炎的血清淀粉酶测定，下列哪项不正确DA于起病后8小时开始上升B持续约35天C超过正常值3倍可确诊D淀粉酶的高低反映病情的轻重E其它急腹症也可使其轻度增高50、肝性脑病昏迷期哪项临床表现不相符CA昏迷B可有抽搐C扑翼样震颤阳性D脑电图异常E反射可异常51、治疗肝昏迷的措施中，用肥皂水灌肠是错误的，因为EA促进肠蠕动B促进NH3NH4C加重肝功能损害D使门脉压力增高E促进NH4NH352、下列哪一项不是糖尿病微血管病变所致EA肾小球硬化症B糖尿病性视网膜病变C糖尿病神经病变D心肌损害E干性坏疽53、哪种激素不是拮抗胰岛素作用的激素CA糖皮质激素B肾上腺素C甲状旁腺素D生长激素E胰高血糖素54、关于上消化道出血哪项不正确A急性大出血时血象检查为早期诊断和病情观察的依据EB上消化道大量出血后多数可出现低热C胃内积血250300mL可引起呕血D每日出血50100mL可出现黑粪E周围血可见晚幼红细胞与嗜多彩红细胞 55、关于功能性消化不良的病因和发病机制哪项不正确EA胃肠动力障碍为主要病理生理基础B常有胃电异常C胃感觉异常D与精神和应激因素有关E主要与幽门螺杆菌感染有关56、关于淡漠性甲状腺功能亢进，下列哪项是错误的BA多见于老年B可不伴有T3、T4的增高C可以厌食为主D眼征与高代谢症群可不明显E易误诊为恶性肿瘤，或心血管疾病57、肝硬化患者出现内分泌紊乱，下列哪项不正确CA雌激素增多B男性乳房发育C肾上腺糖皮质激素增多D醛固酮增多E抗利尿激素增多58、2型糖尿病，下列何者是错误的CA起病缓慢B大多肥胖C对胰岛素敏感D单独用饮食治疗或口服降糖药多可获得良好的控制E老年人易发生糖尿病非酮症高渗性昏迷C型题（最佳配伍题，先给出A，B，C，D，E五个备选答案，然后提出23个问题，共享五个备选答案，答题时，要为每个题选择一个最合适的作为正确答案）【5960】A早幼粒细胞性白血病B急性粒细胞性白血病C急性单核细胞性白血病D急性淋巴细胞性白血病E慢性粒细胞性白血病59、易侵犯中枢神经系统.B60、易发生弥漫性血管内凝血.A1、最易发生幽门梗阻症状的溃疡是DA胃角溃疡B胃窦溃疡C球后溃疡D幽门管溃疡E胃多发性溃疡2、慢性胃炎病人中下列哪一种病理变化属于胃癌的癌前期病变CA不完全型小肠化生B不完全型大肠化生C异型增生D胃固有腺体萎缩E完全型大肠化生3、哪种方法对慢性萎缩性胃炎分型意义不大AA、X线胃肠钡餐检查B、纤维胃镜检查及胃粘膜活检C、血清胃泌素测定D、胃酸分泌功能检查（胃液分析）E、血清壁细胞抗体检查4、与胃及十二指肠溃疡发病均有关的因素是EA、胃粘膜屏障的损害B、十二指肠液返流C、慢性胃炎D、迷走神经功能亢进E、胃酸及胃蛋白酶对粘膜的消化作用5、上消化道出血后不可能出现的是AA、蜘蛛痣消失B、脾缩小C、腹水减少D、肝昏迷E、肾功衰6、肝硬化上消化道大出血后诱发肝昏迷，其主要抢救措施是A、加强护肝B、复方AA静滴C、抗感染D、解除惊厥E、及时输血、纠正水电解质失衡2007-6-31国际学院1. The action of proton pump inhibitors in treating peptic ulcer involved DA. H2 receptorB. gastrin receptorC. adenylate cyclaseD. shut down the acid “pumps” within acid-secreting stomach cellsE. cholinergic receptor2. Which of the following managements is recommended first when the causes of upper gastrointestinal bleeding remained unknown? CA. Operation as quickly as possibleB. X-rayC. Urgent gastroscopyD. UltrosonographyE. CT scan3. Which of the following statements regarding IBS is FALSE? EA. The typical location of abdominal pain is the lower abdomen.B. Defecation frequently relieves the pain.C. There is often a perception of incomplete emptying of the rectumD. Bowel action is often irregular.E. Very severe abdominal tenderness is a hallmark of the disease.4. A 33-year-old womans blood picture is as follows: Hb 9g/dL reticulocyte count 5 %. The following can explain this blood picture, EXCEPT EA. polycythemiaB. hemorrhage C. hemolysisD. treatment with ironE. megaloblastic anemia#胃食管反流病：指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。#消化性溃疡：主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。MC胃粘膜屏障的概念主要是指防止H+回渗入胃粘膜。#消化性溃疡形成的病因主要是H.pylori和NSAID。MC胃酸在溃疡形成过程中起决定性作用。MC十二指肠溃疡与O型血有关。MC胃溃疡多在胃角和胃窦小弯。#典型消化性溃疡临床特点：1、慢性过程，病程可达数年至数十年；2、周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦可长短不一，短者数周、长者数年；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发；3、发作时上腹痛呈节律性，腹痛多可为进食或服用抗酸药所缓解。MC十二指肠溃疡表现为饥饿空腹夜间痛，进食后缓解；胃溃疡表现为餐后痛。MC部分消化性溃疡患者可无典型表现的疼痛，但均可伴有反酸、嗳气等症状。MC胃镜检查及胃粘膜活组织检查是确诊消化性溃疡的首选检查方法。恶性溃疡的内镜特点为：1、溃疡形状不规则，一般较大；2、底凹凸不平、苔污秽；3、边缘呈结节状隆起；4、周围皱襞中断；5、胃壁僵硬、蠕动减弱。（最主要区别为溃疡凸向胃腔轮廓之内）。#消化性溃疡的并发症1、出血：溃疡侵蚀周围血管可引起出血。MC出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。2、穿孔：溃疡病灶向深部发展穿透浆膜则并发穿孔。急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁，发生穿孔后胃肠的内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔，又称为穿透性溃疡。MC穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续（抗酸药无效），疼痛常放射至背部。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔，症状较急性穿孔轻而体征较局限；MC3、幽门梗阻：主要由DU或MC幽门管溃疡引起。幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。如果清晨空腹时检查胃内有震水声，插胃管抽液量200ml，则应考虑本症之存在，应进一步作（胃肠减压后）胃镜或X线检查；4、癌变：少数GU可发生癌变，DU则否。消化性溃疡的治疗目的是：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。MCH2受体拮抗剂可抑制胃酸分泌。MC质子泵抑制剂（PPI）作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+ATP酶。MC根除幽门螺杆菌的三联疗法：PPI或胶体次枸橼酸铋+克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑三者之二。MC经正规内科治疗无效的顽固溃疡为外科手术指征。#结核性腹膜炎：是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。#溃疡性结肠炎：是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。MC溃疡性结肠炎病变多数在直肠乙状结肠。粘液脓血便是该病活动期的重要表现。结肠镜检查是该病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。MC胃肠道动力障碍是FD的主要病理生理学基础，常与胃电活动异常并存，患者存在胃感觉过敏，精神和应激因素与FD的发病有密切关系，至今未发现幽门螺杆菌感染与FD症状有明确的相关性。#功能性消化不良的诊断程序FD为一排除性诊断，在临床实际工作中既要求不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能试验、胃镜、腹部B超，或先予经验性治疗24周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。#IBS：是一种以慢性或反复发作性的腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的综合征，无器质性疾病基础，常伴有失眠、焦虑、抑郁等功能症状和精神因素背景。MC IBS患者存在胃肠动力学异常，腹痛以下腹多见，多于排便后缓解，可有排便不净感，无明显腹部压痛。#肝硬化的病因MC在我国肝硬化的病因以病毒性肝炎所致为主1、病毒性肝炎；2、酒精中毒；3、胆汁淤积；4、循环障碍；5、工业毒物或药物；6、代谢障碍；7、营养障碍；8、免疫紊乱；9、血吸虫病；10、原因不明。#肝硬化的临床表现一、代偿期：以乏力和食欲减退出现较早，伴肝脾轻度肿大二、失代偿期：（一）肝功能减退的临床表现1、全身症状：乏力；2、消化道症状：食欲减退，胃肠积气，与胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关；3、出血倾向和贫血：可有鼻出血，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关；4、内分泌紊乱：MC因肝功能减退而致雌激素增多，乳房发育，继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，糖皮质激素减少。#（二）门静脉高压症的临床表现：1、脾大：脾因长期淤血而大，多为轻中度大，部分可达脐下。MC上消化道大出血时脾可暂时缩小。MC晚期脾大常伴WBC、PLT和RBC计数减少称为脾功能亢进；2、侧支循环的建立和开放：MC对门静脉高压症的诊断有特症性意义。门脉压力增高超过200mmHg时，正常消化器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门体侧支循环。临床上有三支重要的侧支开放：1）食管和胃底静脉曲张；2）腹壁静脉曲张；3）痔静脉曲张。MC食管和胃底静脉曲张是最有诊断价值的临床表现；3、腹水：MC是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水形成机制1）门脉压力增高；2）低白蛋白血症；3）淋巴液生成过多；4）继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；5）ADH分泌增多致使水的重吸收增加；6）有效循环血容量不足。#肝硬化的并发症：1、上消化道出血；2、肝性脑病；3、感染；4、#肝肾综合征：失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变。MC无肾小管缺血性坏死。5、#肝肺综合征：是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。肝硬化时由于血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气/血流比例失调。临床上表现为呼吸困难及低氧血症，特殊检查显示肺血管扩张。6、原发性肝癌；7、电解质和酸碱平衡紊乱。MC肝穿刺活检若见有假小叶形成可确诊为肝硬化。#肝硬化的诊断依据1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；2、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；3、肝质地坚硬有结节感；4、肝功能试验常有阳性发现；5、肝活检见假小叶形成。#肝性脑病：过去称肝性昏迷，是由#严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是#意识障碍、行为失常和昏迷。MC扑翼样震颤是肝性脑病最具特征性的体征。MC肝性脑病第四期患者陷入昏迷，神经反射可异常，扑翼样震颤无法引出，可出现阵发性惊厥，EEG明显异常。MC血氨正常不可以排除肝性脑病。MC肝昏迷时慎用镇静药如苯二氮卓类，可试用扑尔敏等抗组胺药，禁用肥皂水灌肠，因可促NH4+转化为NH3。#急性胰腺炎：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起#胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。#急性胰腺炎的病因1、胆石症与胆道疾病；2、大量饮酒和暴饮暴食；3、胰管阻塞；4、手术与创伤；5、内分泌与代谢障碍；6、感染；7、药物；8、其它。#急性胰腺炎的病例分析（诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则）#急性胰腺炎的临床表现症状：1、腹痛：多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射；2、恶心、呕吐、腹胀：呕吐后腹痛不减轻；3、发热；4、低血压或休克：重症胰腺炎常发生，MC主要原因为有效血容量不足；5、水电酸碱平衡及代谢紊乱：重症者可有代酸、低钙血症、血糖增高。体征：1、腹膜刺激征：上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张、反跳痛。2、移动性浊音阳性。3、腹块。4、麻痹性肠梗阻表现：腹胀、肠鸣音减弱或消失。5、Grey Turner征、Cullen征6、可出现黄疸和手足搐搦#什么征象提示重症胰腺炎1、症状：休克症状如烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状；2、体征：腹膜刺激征、Grey Turner征、Cullen征；3、实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降；4、腹腔诊穿有高淀粉酶活性的腹水。#急性胰腺炎的鉴别诊断1、消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别；2、胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于RUQ，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。3、急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。4、心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。ECG显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血尿淀粉酶正常。#急性胰腺炎的治疗一、内科治疗1、监护；2、禁食、制酸、胃肠减压；3、保持血容量，维持水电酸碱平衡；4、早期肠外营养支持，尽早过渡到肠内营养；5、止痛：哌替啶，不宜用吗啡；6、抗生素；7、减少胰液分泌：生长抑素、octreotide；8、抑制胰酶活性：抑肽酶、FU、gabexate。二、内镜下Oddi括约肌切开术三、中医中药：芒硝500g腹部外敷，大黄汤灌胃等。四、外科治疗：腹腔灌洗、手术等。#上消化道出血：消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称之，可由上消化道疾病及全身性疾病引起，临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。#上消化道出血的病因一、上消化道疾病1、食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤。2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡，胃泌素瘤，急性糜烂出血性胃炎，胃癌。胃血管异常，其他肿瘤，胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术后病变，其他病变。二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血；2、胰腺疾病累及十二指肠3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管四、全身疾病1、血管性疾病2、血液病3、尿毒症4、结缔组织病5、急性感染6、应激相关胃粘膜损伤#上消化道出血的临床表现：MC主要取决于出血量及出血速度。1、呕血和黑粪；2、失血性周围循环衰竭；3、贫血和血象变化：MC急性大出血时血象检查不能作为早期阶段和病情观察的依据，MC外周血可见晚幼红和嗜多彩红细胞。4、发热：上消化道大量出血后，多数患者出现低热；5、氮质血症。#上消化道出血严重程度的估计据研究，成人每日消化道出血510ml时FOBT出现阳性，MC每日出血量50100ml可出现黑粪。MC胃内储积血量在250300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400500ml可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。#上消化道出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：1、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；3、Hb浓度、RBC计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；4、补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高。MC胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。#上消化道出血的治疗一、一般急救措施：禁食、休息、保持气道通畅、监护。二、开放静脉通道，查血配血，积极补充血容量，抗休克。三、食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：1、血管加压素+硝酸甘油、生长抑素、octreotide；2、三腔二囊管压迫3、内镜套扎、注射治疗4、TIPS四、其它病因所致上消化道大量出血的止血措施：1、制酸2、内镜电灼、套扎、注射治疗3、手术4、介入栓塞#贫血：指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb120g/L，成年女性（非妊娠）Hb110g/L，孕妇Hb10032-35正常细胞性贫血80-10032-35小细胞低色素性贫血8032贫血的严重度划分标准血红蛋白浓度90g/L贫血严重程度极重度重度中度轻度贫血的骨髓增生程度分类骨髓增生分类相关疾病增生不良性贫血再生障碍性贫血增生性贫血除再生障碍性贫血以外的贫血但下列依据发病机制或和病因的分类更能够反映贫血的病理本质。一、红细胞生成减少性贫血1、造血干组细胞异常所致贫血2、造血调节异常所致贫血3、造血原料不足或利用障碍所致贫血二、红细胞破坏过多性贫血三、失血性贫血#贫血的诊断思路1、病史：应详细询问现病史和既往史、家族史、营养史、月经婚育史及危险因素暴露史等。从现病史了解贫血发生的时间、速度、程度、并发症、可能诱因、干预治疗的反应等。既往史可提供贫血的原发病线索。家族史提供发生贫血的遗传背景。营养史和月经婚育史对缺铁、缺叶酸或维生素B12等造血原料所致的贫血、失血性贫血有辅助诊断价值。危险因素暴露史对造血组织受损和感染相关性贫血的诊断至关重要。2、体检：全面体检有助于了解：1）贫血对各系统的影响：皮肤粘膜苍白程度，心率或心律改变，呼吸姿势或频度异常等；2）贫血的伴随表现：溶血、出血、浸润、感染、营养不良、自身免疫等。3、实验室检查：贫血的实验室检查分为血常规、骨髓和贫血发病机制的检查。MC：网织红细胞增高性贫血可能是溶贫。#缺铁性贫血的病因1、铁摄入不足；2、供不应求；3、吸收不良；4、转运障碍；5、丢失过多；6、利用障碍。MC铁吸收部位主要在十二指肠及空肠上段。MC IDA为小细胞低色素性贫血MC IDA首先表现为骨髓幼红细胞外铁消失。MC巨幼贫网织红细胞计数可不增高。MC干细胞具有高度自我复制能力#再障的临床表现（即三系造血减少的表现，联想三系各自功能即很易铭记。临床上再障分为急性和慢性，分别又称为重型和轻型）一、重型再生障碍性贫血：起病急，进展快，病情重；少数可由非重型进展而来。1、贫血：多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状明显。2、感染：多数患者有发热，体温在39以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、粘膜感染等。感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。3、出血：具有不同程度的皮肤粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及患者的生命。二、非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。1、贫血：慢性过程，常见苍白、乏力、头昏、心悸、活动后气短等。输血后症状改善，但不持久。2、感染：高热比重型少见，感染相对易控制，很少持续1周以上。上呼吸道感染常见，其次为牙龈炎、支气管炎、扁桃腺炎，而肺炎、败血症等重症感染少见。常见感染菌种为革兰阴性杆菌和各类球菌。3、出血：出血倾向较轻，以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见。多表现为皮肤出血点、牙龈出血，女性患者有阴道出血。出血较易控制。久治无效者可发生颅内出血。MC观察成熟RBC形态对遗传性球形细胞增多症有诊断意义。MC Coombs test为诊断AIHA的重要指标。#白血病：是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其它器官和组织，而正常造血受抑制。#白血病的病因：病毒、电离辐射、化学因素、遗传因素、其他血液病。#急性白血病的FAB分类AML共分8型：M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型M2：急性粒细胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒细胞白血病M4：急性粒-单核细胞白血病M4Eo：AML with eosinophiliaM5：急性单核细胞白血病M6：红白血病M7：急性巨核细胞白血病ALL共分3型：L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主L3：Burkitt型#急性白血病的临床表现起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血。缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。一、正常骨髓造血功能受抑制表现1、贫血：部分患者因病程短，可无贫血。半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者。2、发热：半数患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39-40以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，以口腔炎、牙龈炎、咽岬炎最常见，严重时可致败血症，最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、产气杆菌等；革兰阳性球菌的发病率有所上升，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌等。长期应用抗生素者可出现真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可发生病毒感染，如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒感染等。偶见卡氏肺孢子虫病。3、出血：以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。APL易并发凝血异常MC而出现全身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表明AL死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少和凝血异常以及感染是出血的主要原因。#二、白血病细胞增殖浸润的表现1、淋巴结和肝、脾肿大：淋巴结肿大以ALL较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL。白血病患者可有轻至中度肝、脾肿大，除CML急性变外，巨脾罕见。2、骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时可引起骨骼剧痛。3、眼部：MC粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部为最常见，可引起眼球突出、复视或失明。4、口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。5、中枢神经系统白血病（CNSL）：CNSL可发生在疾病的各个时期，但发生在治疗后缓解期，这是由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNSL。MC以ALL最常见，儿童尤甚，其次为M4、M5和M2。临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。6、睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。此外，白血病可浸润其他组织器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。MC Auer小体（即诊断学时学过的棒状小体）仅见于ANLL。MC急性早幼粒细胞白血病常用全反式维甲酸诱导缓解治疗。#淋巴瘤：是免疫系统的恶性肿瘤，起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，MC无痛性进行性淋巴结肿大和局部感染是其特征性临表，并常有发热、消瘦、盗汗等全身症状。国内霍奇金淋巴瘤以混合细胞型为最常见，结节硬化型次之。MC病理学检查为恶性淋巴瘤的特别性诊断依据。#霍奇金淋巴瘤的临床分期I期：病变仅限于1个淋巴结区或单个结外器官局部受累。II期：病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区。III期：横膈上下均有淋巴结病变。可伴脾累及、结外器官局限受累，或脾与局限性结外器官受累。IV期：1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属IV期。每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括三个方面：1、发热38以上，连续3天以上，且无感染原因；2、6个月体重减轻10%以上；3、盗汗：即入睡后出汗。现代医学更加强调外源性凝血途径在病理生理过程中的作用和地位，外源性凝血途径可能是凝血的重要始动机制。MC FXII为内源途径的始动因子。在Ca2+存在的条件下，FXa、FV与PF3形成复合物，此即凝血活酶。MC血小板无力症为血小板聚集功能减低。特发性血小板减少性紫癜：是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、MC骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。MC有一题描述患者的临床表现类似血友病，问哪种诊疗方法禁行，答案是骨穿。内分泌疾病诊断原则：完整的内分泌疾病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断三个方面。MC功能减退类内分泌疾病主要采用有关缺乏激素的替代治疗。功能减退类内分泌疾病替代治疗的原则是：缺什么补什么，缺多少补多少，不能多不能少，一直补到老。（据说暨大内分泌专业研究生复试有考过此题，冯烈老师查房时也会问实习生此问题，但我们考试会问这种问题吗？还是个问题）MC垂体瘤最常见的为PRL瘤。#TRAb：即TSH受体抗体，也称TSH结合抑制性免疫球蛋白，分为TSH受体刺激性抗体TSAb、TSH刺激阻断性抗体TSBAb和甲状腺生长免疫球蛋白TGI三种类型，它们与TSH受体结合的具体部位可能不同，其中TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应，是GD的直接致病原因。MC甲状腺毒症的表现包括：伸舌震颤、心悸气短、稀便、白细胞总数减低、女性月经减少或闭经。MC甲状腺肿为弥漫性为GD有诊断意义体征。MC GD突眼程度和甲亢轻重无平行关系。#甲状腺危象的临床表现（以下5点是从书上那一段老太太裹脚布又长又臭式的描述里整理出来的，实际上就是甲状腺毒症急性加重的表现，如果大家记不住就把甲状腺毒症各系统表现加重一点来吹一遍，杨晶老师出题有时是偏点，但给分还是很松的。这里涉及到答题技巧的问题，就如甲状腺毒症，即组织暴露于过量甲状腺激素条件下，儿茶酚胺能亢进的表现，实际上患者全身各组织均受累及，真要让人按书上一点一点背很难记得全，再说凭什么就一定要按照你书上那样来答题。考试时如果有些题记得不清，那就按照问诊顺序来一个系统回顾，按照疾病的发病机制，分析病因作用于八大系统时分别可能产生那些表现，一点一点罗列开来，就不容易漏项。到了专业课阶段老师们都是临床医生，估计会比较喜欢这种符合临床工作习惯的答题方式，说不定还给高分点。我考试时也经常会碰到没背到的题目，但通过上述这种“系统性吹水答题法”最后的得分往往都能给我惊喜。）1、高热39以上，大汗淋漓、虚脱休克。2、精神神经系统：烦躁、谵妄、嗜睡甚至昏迷。3、心血管系统：心动过速140240bpm，房扑、房颤、气促。4、消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻，偶有黄疸。5、部分患者有心衰、肺水肿。#甲状腺功能亢进性心脏病：主要表现为心房颤动和心力衰竭，多发生在老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可以发生。在部分老年甲亢患者中，房颤可以作为本病的首发临床表现，而其它甲亢症状不典型，有心房颤动的老年甲亢患者易于发生心力衰竭。无潜在心脏病的年轻甲亢患者发生的心力衰竭被认为是“高排出量”型心力衰竭。目前尚无明确证据证实甲状腺毒症可导致心肌病变，心力衰竭的发生可能与慢性持续的心动过速损伤了左心室心肌细胞调节胞浆内钙含量的能力有关，称为心率相关性心力衰竭，所以甲亢性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。#淡漠型甲状腺功能亢进症：MC多见于老年患者。起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头昏、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动、震颤和疾病等体征，70%患者无甲状腺肿大。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。伴T3、T4增高。MC胫前粘液性水肿属甲亢的特殊表现。GD的实验室检查主要包括三大类：甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定、甲状腺的影像学检查。MC垂体性甲亢与甲状腺甲亢的区别是前者TSH增高。MC TSAb是诊断GD的重要指标之一。#甲亢的诊断标准一、甲状腺功能亢进症的诊断：1、高代谢症状和体征；2、甲状腺肿伴或不伴血管杂音；3、血清FT4增高、TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺体征；T3型甲亢仅有血清T3增高。二、GD的诊断：1、甲亢诊断成立；2、甲状腺肿大呈弥漫性；3、半浸润性突眼；4、TRAb和TSAb阳性；5、其它甲状腺自身抗体阳性；6、胫前粘液性水肿。具备1、2、项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断成立。MC ATD的适应证包括病情轻、中度患者，甲状腺轻、中度肿大。MC ATD用药后甲状腺反而增大应加用甲状腺素，机理为T3、T4回馈抑制减弱。MC ATD最常见的副作用是白细胞减少。MC RAI治疗适应证年龄应在25岁以上。MC 手术治疗适应证是1）中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；2）甲状腺肿大显著，有压迫症状；3）胸骨后甲状腺肿；4）结节性甲状腺肿伴甲亢。MC甲状腺危象的治疗首选PTU。#Cushing综合征：为各种病因造成肾上腺分泌MC过多糖皮质激素所致病症的总称，其中最多见者为MC垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为#Cushing病。MC Cushing综合征的临床表现包括向心性肥胖、满月面、多血质、高血压、痤疮、尿17-羟皮质类固醇增高。ACTH分泌节律哪项错误CA、受CRH调节B、受血皮质醇浓度的负反馈C、有早低晚高的昼夜节律D、分泌为节律性E、应激时分泌明显增加MC尿游离皮质醇为Cushing综合征最有诊断意义方法。MC单纯性肥胖和Cushing综合征鉴别点在于前者可被小剂量地塞米松抑制。#糖尿病的分型1、T1DMLADA：即成人隐匿自身免疫糖尿病，部分T1DM患者可保留一定的B细胞功能，病情进展相对慢，症状隐匿至成人期仍不发生DKA，易被误认为T2DM，患者在病程中胰岛功能逐渐减退，最终需应用INS治疗以控制代谢紊乱和维持生命。2、T2DM3、其他特殊类型的糖尿病1）B细胞功能遗传性缺陷MODY：即青年人中的成年发病型糖尿病，是一组高度异质性的单基因遗传病，其主要临床特征有：有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；发病年龄小于25岁；无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗。2）胰岛素作用遗传性缺陷3）胰腺外分泌疾病4）内分泌病5）药物或化学品所致糖尿病6）感染7）不常见的免疫介导糖尿病8）其他4、妊娠期糖尿病：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。#T1DM和T2DM的鉴别诊断T1DMT2DM起病年龄40岁，高峰6065岁起病方式急骤，可缓慢一般隐袭DM共显率90%，近100%ICA、IAA、GAD65等抗体阳性发病时6090%70%，为主要死因并发脑血管病较少较多#IGT和IFG：IGT（impaired glucose tolerance，糖耐量减低）是葡萄糖不耐受的一种类型，现普遍将其视为糖尿病前期。IFG（impaired fasting glycaemia，空腹血糖调节受损）指一类非糖尿病性空腹高血糖，其血糖浓度高于正