广元市医疗器械公司申请、换证、变更.doc

受理号：广元市医疗器械经营企业许可申请表申办企业名称：（盖章） 法定代表人（签字）： 注册地址： 通讯地址： 邮政编码：企业联系电话 企业联系传真： 填报人及联系电话： 填报日期： 年 月 日 填 报 说 明1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。3、申报资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门。企业基本情况企 业 名 称建立日期隶 属 单 位经 济 性 质全民 集体 股份 联营中外合资 中外合作 外商独资经营方式专营兼营企业固定资产流动资金企业法人代表职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限企业负责人职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限质量负责人职称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限有职称的专业技术人员高级中级初级总数职工人数质量管理人数技术人员数注册地址注册地址面积仓库地址仓库面积储存条件及设施设备质管机构名称质管机构面积管理及验收人员（含验收、养护、验配人员及体验专职指导技师）姓 名文化程度职 称培 训 持 证 情 况主要检测仪器设备：申请经营主要的产品管理类别类代号类代号名称产 品 名 称质量管理制度：所属经营单位情况名称地址经营方式经营范围销售额审批情况审批意见： （盖章） 年 月 日备注：受理号：广元市医疗器械经营企业许可变更申请表企业名称:四川省富胜医疗器械有限公司（盖章）注册地址： 广元市河西粮库储备库办公楼四楼 法定代表人：（签章） 企业联系电话： 0839-3355165 填报人： 孟苏 填报人联系电话：13518320082 填报日期： 年 月 日 广元市食品药品监督管理局 制填 报 说 明一、 请企业必须按照要求如实填表，并对所填内容的真实性负责。二、 经营企业申请更换法定代表人、企业负责人、质量负责人，变更企业名称，变更注册（经营）场地，变更仓库场地、面积，以及增加或更改产品范围的应提交下列A、B资料（各三份）：A、医疗器械经营企业变更申请表；B 、相关变更内容的证明材料；C 、医疗器械经营企业许可证正、副本或备案表原件。三、 法定代表人应亲笔签名。四、填表内容必须打印或正揩钢笔填写。许可证编号川070004发证日期2013年1月4日拟变更范围许可证核定的内容申请变更为企业名称四川省富胜医疗器械有限公司法定代表人李现江企业负责人李现江质量管理人宋晓萍注册地址及面积广元市河西粮库储备库办公楼四楼广元市利州区奔月路252好院内办公楼二楼仓库地址及面积广元市河西粮库储备库办公楼四楼广元市利州区奔月路252好院内仓库P6-3产品范围许可证核定的内容拟增加或减少的经营范围（包括管理类别、类代号和类代号名称）III类：注射穿刺类；医用超声仪器及有关设备；医用X射线设备；临床检验分析仪器；体外循环及血液处理设备；手术室急诊室治疗室设备及器具；医用卫生材料及敷料；医用缝合材料及粘合剂；医用高分子材料及制品；II类：基础外科手术器械；普通诊查器械；物理治疗及康复设备；中医器械；医用X射线附属设备及部件；医用化验和基础设备；口腔科设备及器具；消毒和灭菌设备及器具；医用缝合材料及粘合剂。简述变更原因：棚户区改造 法定代表人（签名）：日 期：提交相关证明文件： 1、储存条件说明2、申报资料的自我保证声明3、地理位置平面图4、土地使用权文件5、公司库房平面图6、公司办公区平面图7、房屋租赁合同8、公司证件复印件 审批意见： 年 月 日（盖章）医疗器械经营企业许可证（补证）申请表企业名称：注册地址：仓库地址：许可证编号：许可证有效期：法定代表人：联系电话：补证理由： 企业盖章： 年 月 日审核意见 年 月 日广元市食品药品监督管理审批意见 补发许可证号： 年 月 日备 注注：补发的医疗器械经营企业许可证应重新编号，并在编号后加“补”字。医疗器械经营企业许可证注销申请表企业名称注册地址经营地址仓库地址法定代表人电话企业负责人电话许可证号注销理由法人签名： 企业公章：年 月 日审核机关意见审核人签名：年 月 日注：申请表一式二份；申请报告、承担企业注销后责任的保证声明书各一份（均加盖公章）；医疗器械经营企业许可证正、副本原件及复印件。附件： 受理号：四川省医疗器械经营企业许可证换证申请表换证企业名称：（盖章） 法定代表人（签字）： 注册地址： 通讯地址： 邮政编码：企业联系电话 企业联系传真： 填报人及联系电话： 填报日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。3、申报资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门。企业基本情况企 业 名 称建立日期隶 属 单 位原许可证号经 济 性 质全民 集体 股份 联营 中外合资 中外合作 外商独资经营方式专营兼营企业固定资产流动资金上一年度销售额企业法人代表职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限企业负责人职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限质量负责人职称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限职称的专业技术人员高级中级初级总数职工人数质量管理人数技术人员数注册地址经营场地面积仓库地址仓库面积储存条件及设施设备质管机构名称质管机构面积管理及验收人员姓 名文化程度职 称培 训 持 证情 况经营范围及主要的产品管理类别类代号类代号名称产 品 名 称质量管理制度运行情况：产品监督抽查情况：法律法规执行情况（日常监督情况）： 年 月 日（公章）企业意见法定代表人签字： 年 月 日企业盖章： 年 月 日审核意见 签字： 年 月 日药品监督管理部门意见药品监督管理局盖章 年 月 日备 注注：本表一式二份，书写公正