腹腔镜下直肠癌切除术26例体会.doc

腹腔镜下直肠癌切除术26例体会 摘要目的 分析腹腔镜下行直肠癌切除术的适应性和安全性。方法 回顾分析26例腹腔镜下直肠癌切除术患者的疗效、手术方法以及回访调查愈后情况。结果 腹腔镜直肠癌切除术优于传统开腹手术的临床疗效和安全性，在未来外科微创发展方面值得进一步推广。 关键词直肠癌 腹腔镜 微创1990年Fowler 及Jacobs首次运用腹腔镜技术进行结肠切除术并获得圆满成功。该项技术已走过了二十余年的历程，早期对此新型手术存在担心和谨慎，如今随着腹腔镜技术的发展，该项技术已被越来越多的人所接受。随着腹腔镜技术的推广和发展，二十多年来腹腔镜在结直肠癌切除术中的临床应用已取得巨大突破，渐渐成为直肠肿瘤中最为成熟的手术方式之一。本文就2001/1-2013/8间在我院就诊的26例直肠癌病例为对象，进行评估腹腔镜下行直肠癌切除术的适应性和安全性，报导如下：临床资料与方法1 一般资料 选取2001/1-2013/8间在我院就诊的26例直肠癌病例为对象。这26例患者均病理确诊为直肠癌，然后再我院行腹腔镜下直肠癌切除术，其中男女比例为1.6:1，平均年龄65岁，大多患者还伴有并发症，其中包括高血压（12例）、糖尿病（8例）、冠心病（2例）；对病例进行TNM分期，其中期患者占61.5%，期患者占30.8%，期患者占7.7%；另外有三名患者具有腹部手术的病史。2手术方法 患者均采用全身麻醉，术前准备要充分，术前要将患者疾病的基本症状尽可能的消除，在患者二氧化碳气腹压力合适时进行手术，切断肠系膜下动脉前需要将腹主动脉夹闭，约在距腹主动脉1cm处。入路是沿肾前筋膜前方由直肠旁沟朝上分离至肠系膜下动脉的根部。将肠系膜静脉从根部分离开来，然后在距离胰腺下缘1cm处结扎并将其切断，沿着骶前间隙，从直肠骶骨筋膜到肛门将其剥离出来。之后自直肠前方的腹会阴筋膜，向下游离直肠、直肠系膜及周围脂肪组织。Dixon术：经肛门进行直肠乙状结肠吻合。切口为耻骨上横切口，于肿瘤近肛门侧约4cm处切断直肠，然后取出直肠肠段，近侧距肿瘤约一指处切断乙状结肠，然后将其近端放入吻合器抵达钉座，将肠管缝合后还纳腹腔；Hartmann术：在肿瘤肛门侧切断缝合后，切除肿瘤及近侧10cm的肠管，近侧行人工肛门术，由助手行扩肛后于齿状线下缘切开肛管黏膜至肛门内括约肌，从肛门切口取出标本，行结肠肛门吻合；Miles术：游离直肠至肛提肌后，距肿瘤上缘约10cm处近端切断乙状结肠，近侧行人工肛门术，会阴手术则同传统手术。结 果统计发现，除了2例采用中转开腹手术，其余患者的手术均在术者掌控下顺利完成，均到达预期的效果。采用中转开腹手术的2例患者分别为：1例为TNM期；1例为TNM期且伴有腹部手术史。总体上来讲，手术都很成功，没有死亡病例的发生。另外，与传统手术治疗比较发现，腹腔镜下直肠癌切除术手术耗时长，但是出血现象降低，术后生理机能恢复快，并发症较少，这样也大大地减轻了患者的痛苦。住院时间缩短，平均住院时间11天，较传统手术缩短3天，较少了患者的医疗成本。讨 论直肠癌传统开腹手术是一种常见而成熟的手术方式，而腹腔镜下直肠癌切除术是二十年来的一种先进方式。随时临床的不断应用，技术的不断成熟，腹腔镜下切除直肠癌已得到大家的认可，尤其是术后恢复快、手术伤害小及住院时间短等优势。腹腔镜直肠癌切除术的优势：术野被放大，局部变得更清晰，这有利于术者能更准备地选择入路和判断脏壁层之间的疏松结缔组织，可清除小骨盆内盲区，保证手术通路的顺畅。另一方面，可以较少手术过程中术者对肿瘤的挤压，从而有利于更全面，彻底地分离肿瘤，从而提高手术的成功率，保证手术的安全性。另外，腹腔镜手术对组织的损伤少，出血量小，减少了对胃肠的刺激，术后肠道恢复快，术后住院时间较短，而且腹腔镜手术切口小，损伤小，减轻了对患者的伤害。更重要的是，腹腔镜能对患者的组织器官进行识别，保护机体的结构如一些重要的神经组织。从人体的组织器官结构来看，由于患者骨盆小，手术视野相对较小，在对低位直肠癌患者采用常规手术治疗时，组织的分离较困难，往往会增加手术的难度，降低手术的成功率。因此，按传统手术治疗，往往会对患者进行永久性改道，破坏患者的正常生理结构，临床资料显示，此法预后不良，复发率较高，另外也会引起不同程度并发症，如生殖泌尿道功能障碍。然而对低位直肠癌患者采用腹腔镜手术，会出现截然不同的两种结果。运用腹腔镜手术，能够获得较为宽敞的术野，可以轻松准确地将视野里的组织分离，知道整个手术通路清晰为止，同事也大大降低了对机体的损伤，另外也没有必要采用肛门再造术，可以较少术后并发症的发生，也可以明显降低低位或超低位直肠癌的复发率。然而，临床资料显示腹腔镜直肠癌切除术并不是完美无瑕的。它的不足之处：手术时间普遍较长，原因之一是使用腹腔镜手术的临床经验还不够丰富，在腹腔镜的运用上消耗了时间，但随着腹腔镜技术的发展和临床经验的积累，腹腔镜手术的耗时会越来越短。另外，有腹部手术史的患者一般都有不同程度的腹腔粘连，在一定程度上阻扰了手术通路，妨碍腹腔镜的运用。最后，在选择病例方面尽量选择无腹部手术史的病例，以减少手术时间，尽量挑选TNM分期为期或期的患者。综上所述，为我院26例直肠癌手术的心得与体会。总之，在全面了解腹腔镜直肠癌切除术的基础上，结合现代化技术和丰富的临床手术经验，在腹腔镜下对直肠癌行直肠癌手术是值得临床进一步推广的。参 考 文 献1郑民华 我国腹腔镜胃肠肿瘤外科的发展方向，腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：13。2曾军、江艳、李谦等 直肠癌经腹腔镜辅助和传统开腹根治术短期疗效的比较，中国肿瘤外科杂志，2009，1（4）：202205。3李鹏胜，向国安，肖方联等 低位直肠癌腹腔镜辅助下经肛门拖出式吻合保肛术的临床研究，腹部外科，2008，21（1）：2425。