2017年成人高考医学综合考点一.docx

2017年成人高考医学综合考点一一、发热的概念当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。正常体温3637左右。生理变异正常体温在不同个体之间略有差异，且受机体内、外因素的影响稍有波动。但一般波动范围不超过1。在24小时内下午体温较早晨稍高；妇女在月经前及妊娠期、剧烈运动、劳动或就餐后体温也可略升高。老年人因代谢率稍低，体温相对低于青壮年。在高温环境下体温也可高于日常。二、发热的病因能引起发热的原因甚多，临床上大致可分为感染性与非感染性两大类，其中以前者较为多见。 (一)感染性发热是指各种病原体感染所致的发热。常见的病原体包括：病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫、朊毒体。(二)非感染性发热是指由各种非感染性疾病所致的发热。常见的有：血液病、内分泌疾病、肾脏疾病、风湿性疾病、变态反应性疾病、肿瘤、中毒、过敏反应、创伤、体温调节中枢功能失常和自主神经功能紊乱。三、发热的临床表现 (一)发热的分度 按发热的高低可分为：低热：373 0C38；中等度热；38139；高热：39141；超高热：41以上。(二)常见的热型及临床意义将不同时间测量的体温度值分别记录在体温单上，并将其连接成曲线即为体温曲线。发热病人的体温曲线可有一定的规律，称为热型，不同的病因所致的热型也不同。分析病人的热型特点有助于临床医生对疾病的诊断，临床上常见的热型如下：1稽留热体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。24h内体温波动范围不超过1。常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2弛张热又称败血症热型。体温常在39以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2，但都 在正常水平以上、常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。3间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4回归热是指高热持续数以后自行消退，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。5波状热是指体温逐渐上升，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布氏杆菌病、登革热等。6不规则热是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于流行性感冒、败血症、癌性发热等。一、疼痛的概念与类型(一)概念疼痛是临床最常见的症状之一，也是促使病人就医的主要原因之一，疼痛是各种损伤性刺激(包括化学的、机械的、温度的、生物的)，作甩于神经末梢的痛觉感受器，通过不同的神经纤维，经后根进入脊髓，再经脊髓丘脑束，传至丘脑及大脑皮质，产生的一种复杂的痛苦的感觉。不同的脏器对各种损伤刺激的敏感性不同，不同脏器受损时疼痛的性质也不相同，临床医生可根据病人疼痛的部位、性质和发作情况等对疾病作出判断。 (二)疼痛的类型按发生部位与传导途径不同分为下列几种类型的疼痛。1皮肤痛疼痛定位明确，其刺激可为机械的、化学的和温度的。 2内脏痛一般分两种类型：(1)类内脏痛：由体腔的壁层受刺激所引起的疼痛；(2)真性内脏痛：特点是痛觉位于深部，定位常不十分准确。内脏痛取决于刺激的性质朔脏器的状态。如空腔脏器的扩张、痉挛或强烈收缩，化学物质的刺激，脏器的牵拉，均可引起疼痛。3牵涉痛 是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。牵涉痛发生的机制尚未完全清楚，一般认为强烈而持久的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以至由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。如胆囊疾病的疼痛除右上腹痛外还呵出现右肩痛，心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可牵涉至左上肢内侧等。二、头痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。很多疾病都呵出现头痛症状，大部分无特殊意义，例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛。精神紧张、过度疲劳也可有头痛。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。 (一)头痛的常见病因 1颅内病变(颅脑病变) (1)感染如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。(2)血管病变 如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、血栓闭塞性脉管炎等。(3)占位性病变如脑肿瘤、颅内转移癌、颅内白血病浸润、颅内囊虫病或包虫病等。 (4)颅脑外伤如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。(5)其他如偏头痛、丛集性头痛(组织胺性头痛)、头痛型癫痫。 2颅外病变(1)颅骨骨折如颅底凹入症、颅骨肿瘤。 (2)颈椎病及其他颈部疾病。(3)神经痛 如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。 (4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。3全身性疾病 (1)感染(2)心血管疾病 (3)中毒(4)中暑(5)其他 4神经官能症神经衰弱及癔症性头痛。 (二)头痛的临床表现不同的病因引起的头痛，其临床表现不同 1头痛部位弄清头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼原性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻原性或牙原性也多为浅表性疼痛。2头痛发作的时问 某头痛发生于特定时间，如颅内占位性病变往往清晨痛加剧；鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午；女性偏头痛常与月经期有关；脑肿瘤的头痛多为持续性伴长短不等的缓解期。3影响头痛的因素头痛可因某些因索激发、加重或减轻。脑肿瘤、颅内高压性头痛常因转头，俯首、咳嗽而加剧；慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛，可因活动、按摩颈肌而逐渐缓解；血管性头痛可在应用麦角胺后获缓解。 (三)头痛的伴随症状1头痛伴发热者常见于全身性感染性疾病或颅内感染。 2慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。 3头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。 4头痛伴剧烈呕吐者提示为颅内雎增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。5慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤。6头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。 7头痛伴神经功能紊乱者可能足神经功能性头痛。8头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤。9头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。三、胸痛胸痛主要由胸部疾病引起，少数也可由其他部位的病变所致。由于痛阈的个体差异，胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致。(一)胸痛的病因引起胸痛的常见原因：1胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋问神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病对神经压迫或浸润等。其特点为疼痛部位固定，局部有压痛。2心脏与大血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣的病变、胸主动脉瘤、肺梗塞、心脏神经官能症等。3呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、肺癌等。 4纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿或肿瘤、食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。 5其他颈椎病(颈源性心绞痛)、膈下脓肿、肝癌、肝脓肿等。(二)胸痛的临床表现 1发病年龄青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。2胸痛部位包括疼痛部位及放射部位。胸壁、肋骨、肋间神经痛多限于局部，伴压痛；肺炎、自发性气胸、急性胸膜炎多为单侧性胸痛，呼吸、咳嗽时加剧；心绞痛、心肌梗死的胸痛位于胸骨后或心前区，可向左肩、左臂内侧放散；食管及纵隔病变胸痛也位于胸骨后，进食或吞咽时加重；胸壁皮肤炎症，局部可有红、肿、痛、热表现；非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨；呈局部隆起；带状疱疹呈群集性伴有红晕的水疱沿神经分布，常伴有疼痛。3胸痛性质带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛，则呈火灼样，夜问尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。4持续时间心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长丑不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性。5影响疼痛因素劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，可对心肌梗死疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧时加重服用抗酸剂和促胃动力药可减轻症状和消失。 (三)伴随症状1伴吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎；2伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；3伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。四、腹痛(一)病因腹痛病因复杂，根据其发病表现，分为急性腹痛及慢性腹痛。 1急性腹痛又称为急腹症，常见病因(1)腹腔 器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。(2)空脏 脏器阻塞或扩张如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂，异物妊娠破裂等。(4)腹腔炎症多由胃穿孔引起，少部分由自发性腹膜炎引起。(5)腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。 (6)腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹等。(7)胸腔疾病所致的腹壁牵涉性痛：如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。(8)全身性疾病所致的疼痛 如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等。 2慢性腹痛起病缓慢、病程长、疼痛多为间歇性，或为急性起病后腹痛迁延不愈。疼痛以钝痛居多，也可有烧灼痛或绞痛发作。(1)腹腔内脏器的慢性炎症：如返流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎等。 (2)胃、十二指肠溃疡。(3)腹腔内脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转、肠扭转等。(4)包膜张力增加 实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等常引起右右腹的持续性胀痛。(5)中毒与代谢障碍如铅中毒、尿毒症等。(6)肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断增大压迫与浸润感觉神经有关，一般以钝痛居多。(7)胃肠神经功能紊乱如胃神经官能症、肠易激综合症、胆道运动功能障碍等。 (二)临床表现1急性腹痛 起病急、病情重、变化快为主要临床特点。 (1)腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。(2)腹痛性质突然发生的中上腹部剧烈刀割样痛、烧灼痛，多为胃、十二指肠穿孔；持续中上腹部剧痛伴阵发性加剧，应考虑急性胰腺炎；阵发性绞痛常见于胆石症或泌尿系统结石；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张，提示急性弥漫性腹膜炎。(3)诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，而急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。2慢性腹痛慢性腹痛起病慢、病程长、或于急性起病后转变为迁延性(或间隙性)腹痛。(1)腹痛部位常提示病变所在。上腹部或剑突下的疼痛多为食管、胃、十二指肠、胆或胰腺疾病；右下腹部疼痛常为回官部病变，如慢性阑尾炎、克隆氏(Crohn)病；下腹部疼痛常由结肠病及盆腔疾病所致；广泛性腹痛可能为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移；不定位的腹部慢性疼痛，可见于血卟啉病、腹型癫痫、结缔组织病等。(2)腹痛性质 隐痛或钝痛提示内脏痛；绞痛提示肠痉挛。消化性溃疡的上腹疼痛，为刺痛或烧灼痛，合并幽门梗阻者则为胀痛，并在呕吐后缓解；慢性肝炎与充血性肝肿大多为胀痛；小肠及结肠病变，常为痉挛性、间隙性疼痛；结肠病变常在排便后减轻；直肠病变如直肠癌、细菌性痢疾等常伴里急后重感；血卟啉病发作时腹部剧烈绞痛的性质与体征不相称。(3)发病经过起病急骤或缓慢，有的可为急起发病，随后变为迁延不愈的慢性过程，如急性胃炎、胆道感染急性期后形成的慢性胃炎及慢性胆道炎症。消化性溃疡的病程绵长并有周期性胃痛发作。腹部手术后的腹膜粘连性疼痛亦为慢性过程。(4)腹痛与体位关系某些体位可使腹痛加剧，而改变体位可使疼痛减轻，从中获得诊断的线索。例如左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻。膝胸位或俯卧位可使十二指肠壅积症的腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位疼痛明显，而前倾位或俯卧位时疼痛减轻。反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显而直立时可减轻。3伴随症状腹痛伴发热、寒战者显示有炎症，可见于腹部脏器脓肿、结缔组织病等；腹痛伴黄疸者可能与胆囊疾病、胰腺疾病有关；腹痛伴休克或同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂，不伴有贫血者可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎、腹腔外疾病(心肌梗死、肺炎等)；腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病所致；腹痛伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病；腹痛伴腹泻提示为肠道慢性疾病等，伴消化道出血者，如为柏油样便或呕血见于上消化道出血；鲜血便提示下消化道出血；伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡病。一、水肿的概念人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，称为水肿。水肿可分全身性和局部性两类。二、水肿的发生机制维持毛细血管与组织间隙之间液体保持动态平衡的主要因素有： 1毛细血管内静水压；2阻浆胶体渗透压；3组织问隙机械压力(组织压)； 4组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织问隙的生成大予回吸收，则可产生水肿。产生水肿的主要因素为1钠与水的潴留；2毛细血管滤过压升高，如右心衰竭； 3毛细血管通透性增高，如急性肾炎等； 4血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少；5淋巴间流受阻，如丝虫病等。三、水肿的病因与分类水肿可分为全身性水肿与局部性水肿。 (一)全身性水肿1心源性水肿 主要是右心功能不全的表现。其发生机制主要与有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多，引起钠与水的潴留以及静脉压增高导致组织液回吸收减少有关。水肿的特点是首先出现于身体下垂部分，尚有颈静脉怒张肝肿大，静脉压升高，甚至出现胸、腹水等。2肾源性水肿可见于各型肾炎和肾病。大量蛋白尿所致的低蛋白血症和肾性钠水潴留是肾源性水肿的主要机制。水肿的特点是：疾病早期患者晨起时常有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身性水肿。肾病综合征的全身性水肿最明显，甚至出现胸、腹水。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。3肝源性水肿失代偿性肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。4营养不良性水肿由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋自丢失性胃肠病、蒙度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏，可产生水肿。其特点足水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。 5黏液性水肿甲状腺功能减退所致。6其他原因包括药物性水肿、特发性水肿、经前期水肿。 (二)局部水肿出于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如丝虫病、肢体静脉炎、静脉血栓形成等。四、水肿的临床表现依产生水肿的病因不同而表现各异。心源性水肿，首先出现身体下垂部分水肿，质地较坚实，移动性较小非卧床患者早期水肿以踝部明显，长期卧床不起的患者，水肿首先出现予腰骶部及外阴部，腐伴有右心衰竭的临床表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升岛菸至出现胸、腹水等。肾源性水肿，急性肾小球肾炎的患者早晨起床时常有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿；肾病综合征，全身性水肿明显，甚至出现胸腔积液和腹水，水肿性质软而移动度大，常有尿改变、肾功能损害、血压升高。肝源性水肿，特点是以腹水为主要表现，也可先发生于踝部，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿，同时伴有肝功能减退及门脉高压的临床表现。黏液性水肿，为非凹陷性水肿，颜面及下肢水肿较明显。经前期紧张综合征，特点努月经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿伴乳房及盆腔胀痛感，月经后水肿消退。药物性水肿，多为用药期间出现，可见于应用二氢吡啶如硝苯地平)类降压药、肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛索、萝荚木制剂及甘草制剂者。特发性水肿，几乎只发生于妇女，全身下垂部分明显，一般认为与内分泌功能失调与直立体位的反应异常有关。